王洪玲， 李 莉， 張春玲， 藺麗慧， 丁 靜， 李會(huì)丹， 魏道林， 白 萍

（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201600；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院血液科，上海 201600）

多發(fā)性骨髓瘤是克隆性增殖的漿細(xì)胞以骨髓為主要浸潤(rùn)灶，以血清單克隆免疫球蛋白升高、溶骨性骨質(zhì)破壞和貧血為主要特征的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。有約20%的多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓漿細(xì)胞只分泌游離的單克隆輕鏈（κ或λ），即本-周蛋白，也稱輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤。本研究回顧性分析了1例國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)的骨髓中異常漿細(xì)胞胞漿含有大小不等、較不規(guī)則的紫紅色顆粒的κ輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤病例，以期為異常漿細(xì)胞多發(fā)性骨髓瘤形態(tài)學(xué)的診斷提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院1例罕見(jiàn)細(xì)胞形態(tài)學(xué)κ輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤患者臨床資料，并查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)該病例進(jìn)行回顧性分析。患者，女，68歲，因無(wú)明顯誘因腰部疼痛1月余，后疼痛加重來(lái)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院就診。腰椎磁共振成像結(jié)果顯示腰椎多發(fā)椎體和棘突異常信號(hào)影，考慮骨髓瘤或轉(zhuǎn)移癌可能。擬“腰椎腫瘤”收入骨科。住院期間行胸椎穿刺，活檢組織病理檢查結(jié)果示：（胸椎病灶）卵圓形細(xì)胞彌散分布，核偏位，不除外淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果示：白細(xì)胞共同抗原（-），細(xì)胞角蛋白（-），波形蛋白（+），CD138（+），CD38（+），κ（-），λ（-），Ki67（30%+），提示漿細(xì)胞骨髓瘤。外院正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像結(jié)果示全身多發(fā)骨質(zhì)破壞并氟代脫氧葡萄糖代謝不同程度增高，提示骨髓瘤或惡性腫瘤可能。為進(jìn)一步治療，擬“多發(fā)性骨髓瘤”收入血液科。根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，參照第4版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]診斷為多發(fā)性骨髓瘤（κ輕鏈型）Ⅲ期A組。對(duì)患者行PCD方案（硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松）化療4個(gè)療程。1年后電話隨訪獲知預(yù)后良好。

1.2 方法

收集患者乙二胺四乙酸抗凝血樣本，采用Mindray6800流水線及其配套試劑（深圳邁瑞公司）進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)；收集患者枸緣酸鈉抗凝血樣本，離心后取上清，采用CS5100全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑（日本Sysmex公司）進(jìn)行凝血檢測(cè)；采用促凝管采集患者靜脈血，分離血清，采用SIEMENSADVIA 2400流水線及配套試劑（德國(guó)西門子公司）進(jìn)行血清生化項(xiàng)目檢測(cè)；采用V8 Nexus高速自動(dòng)毛細(xì)管電泳儀（英國(guó)Helena Biosciences Europe公司）進(jìn)行血清蛋白電泳；收集患者尿液，采用BNⅡ特定蛋白分析儀及配套試劑（德國(guó)西門子公司）進(jìn)行尿液輕鏈蛋白檢測(cè)。收集患者骨髓細(xì)胞，制片后采用Wright-Giemsa染液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）染片，采用CX33顯微鏡（日本OLYMPUS公司）閱片；收集患者骨髓細(xì)胞，采用Navios流式分析儀及配套試劑（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）進(jìn)行免疫表型分析；用MetasystemsFISH探針試劑盒（德國(guó)Metasystems公司）處理骨髓細(xì)胞，于Theormobrite S500-24原位雜交儀（美國(guó)雅培公司）下觀察結(jié)果；采用短期培養(yǎng)法對(duì)骨髓細(xì)胞進(jìn)行染色體分析。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)、生物化學(xué)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果

2.1.1 血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.80×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.52×1012/L，血紅蛋白116.20 g/L，血小板計(jì)數(shù)174×109/L。

2.1.2 凝血項(xiàng)目 血漿纖維蛋白原4.67 g/L，D-二聚體1.96 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物8.3 mg/L，其他指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。

2.1.3 血清生化項(xiàng)目 總蛋白56.16 g/L，白蛋白34.10 g/L，谷氨酸脫氫酶12.8 U/L，β2-微球蛋白4.10 mg/L，其他指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。

2.1.4 血清蛋白電泳 白蛋白59.59%，α1-球蛋白3.67%，α2球蛋白2.11%，β球蛋白16.68%，γ球蛋白7.95%，κ輕鏈1.76 g/L，λ輕鏈1.04 g/L，κ/λ比值1.69，IgM 0.36 g/L，IgG 6.25 g/L，IgA 2.43g/L，M蛋白未檢出。見(jiàn)圖1。

圖1 血清蛋白電泳結(jié)果

2.1.5 尿液檢測(cè)結(jié)果 24 h尿蛋白定量1.86 g/24 h。尿κ輕鏈869 mg/L，尿λ輕鏈6.65 mg/L，κ/λ比值130.6。

2.1.6 血清輕鏈檢測(cè) 血清游離輕鏈κ 3 969 mg/L，血清游離輕鏈λ 9.05 mg/L（上海長(zhǎng)征醫(yī)院檢測(cè)結(jié)果）。

2.2 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果顯示，涂片全片細(xì)胞增生活躍。（1）漿細(xì)胞系統(tǒng)異常增生，異常漿細(xì)胞約占14%。異常細(xì)胞胞體大小不一，胞核多偏位，核染色質(zhì)較粗糙，核仁隱顯不一，胞漿量較豐富，染深蘭色，呈泡沫狀；大部分漿細(xì)胞胞漿可見(jiàn)較多紫紅色包涵體樣顆粒，雙核、多核漿細(xì)胞易見(jiàn)（圖2）。（2）粒細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，各階段細(xì)胞均可見(jiàn)，所占比例尚屬正常范圍。（3）紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，以中、晚幼粒紅細(xì)胞為主。（4）巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生，血小板散在、小簇可見(jiàn)。（5）過(guò)氧化物酶染色陰性、糖原染色陰性（圖3）。患者第2次和第4次化療后的骨髓細(xì)胞涂片結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖2 骨髓細(xì)胞漿細(xì)胞系統(tǒng)形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果（×100）

圖3 骨髓細(xì)胞特殊化學(xué)染色結(jié)果（×100）

圖4 患者第2次和第4次化療后的骨髓細(xì)胞涂片（×100）

2.3 免疫分型結(jié)果

流式細(xì)胞免疫分型結(jié)果顯示，CD38側(cè)向散射光散點(diǎn)圖G區(qū)域CD38stCD138+細(xì)胞約占13.4%，疑為異常漿細(xì)胞；該群細(xì)胞主要表達(dá)CD38st、CD138+、CD56、胞漿κ輕鏈。見(jiàn)圖5。

圖5 流式細(xì)胞免疫分型結(jié)果

2.4 基因檢測(cè)結(jié)果

基因檢測(cè)結(jié)果顯示，免疫球蛋白重鏈基因重排（2Y）、D13S319（2R）、RB1（2R），提示13%的免疫球蛋白重鏈基因重排（14q32）基因缺失及7%的D13S319和RB1（13q14）基因缺失。

2.5 染色體分析結(jié)果

短期培養(yǎng)法骨髓核型分析結(jié)果為4 6，XY[20]。

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是常見(jiàn)血的液系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的17%[2]。多發(fā)性骨髓瘤是一種單克隆漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓的惡性漿細(xì)胞瘤。單克隆漿細(xì)胞可以分泌大量免疫球蛋白或其片段，通常為κ、λ輕鏈。這些成分分布在胞內(nèi)時(shí)，可以通過(guò)電子顯微鏡、細(xì)胞化學(xué)染色、免疫組織化學(xué)檢測(cè)等方法檢出，展現(xiàn)出漿細(xì)胞中包涵體的形態(tài)；被分泌至胞外后，大部分可以在血清或尿液中被檢測(cè)到。

骨髓中的異常漿細(xì)胞是診斷多發(fā)性骨髓瘤的重要依據(jù)。多發(fā)性骨髓瘤中漿細(xì)胞的形態(tài)千變?nèi)f化，胞漿中會(huì)出現(xiàn)Russell小體、Mott細(xì)胞、Dutcher小體、類Auer小體、嗜天青顆粒等各種包涵體。有學(xué)者認(rèn)為，包涵體主要來(lái)自免疫球蛋白、淀粉樣蛋白、溶酶體；最早被發(fā)現(xiàn)的包涵體是Russell小體，由粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)黏多糖和免疫球蛋白積聚所致[3-4]。Mott細(xì)胞也稱葡萄串狀細(xì)胞，是由多個(gè)Russell小體聚集在一起形成的[5]。Dutcher小體是首次在華氏巨球蛋白血癥患者中發(fā)現(xiàn)，最初被認(rèn)為來(lái)源于細(xì)胞核，但其來(lái)源于胞漿內(nèi)的球形免疫球蛋白，其內(nèi)陷入胞核中，且糖原染色陽(yáng)性[6-9]。Dutcher小體既可以出現(xiàn)在惡性漿細(xì)胞腫瘤的漿細(xì)胞中，也可以在B淋巴細(xì)胞惡性腫瘤和某些反應(yīng)性疾病中被發(fā)現(xiàn)[10-11]。JIANG等[6]發(fā)現(xiàn)，Dutcher小體與t（4；14）轉(zhuǎn)位及IgA密切相關(guān)。多數(shù)研究認(rèn)為，Russell小體、Dutcher小體和Mott細(xì)胞的本質(zhì)是相同的，即免疫球蛋白，只是在漿細(xì)胞中的形態(tài)不同而已[12-13]。但是，目前尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道Russell小體、Mott細(xì)胞和多發(fā)性骨髓瘤之間的確切關(guān)系，其也可出現(xiàn)于其他疾病中。通常所講的Auer小體常見(jiàn)于急性髓系白血病，是嗜天青顆粒在白血病細(xì)胞胞漿過(guò)度積聚形成的針樣小體，含過(guò)氧化物酶、溶酶體酶和結(jié)晶狀包涵體等，過(guò)氧化物酶染色呈陽(yáng)性，如果漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞中出現(xiàn)此類針樣小體，則稱為類Auer小體。類Auer小體由Steinmann于1940年在多發(fā)性骨髓瘤患者中首次發(fā)現(xiàn)，隨后國(guó)內(nèi)外均有較多的病例被發(fā)現(xiàn)[14]。但是關(guān)于類Auer小體的性質(zhì)一直有爭(zhēng)議。對(duì)于過(guò)氧化物酶染色陰性類Auer小體，有學(xué)者推測(cè)其來(lái)源于免疫球蛋白，有學(xué)者認(rèn)為其來(lái)源于淀粉酶。而METZGEROTH等[15]發(fā)現(xiàn)類Auer小體與免疫球蛋白、輕鏈蛋白及淀粉酶A抗體均無(wú)反應(yīng)，是一種具有α-N-酯酶活性的溶酶體來(lái)源的包涵體，多見(jiàn)于κ輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤，并且與成人腎性范可尼貧血綜合征有關(guān)。

嗜天青顆粒是指經(jīng)瑞氏染色后細(xì)胞內(nèi)所呈現(xiàn)的紫色或紫紅色的顆粒。瑞氏染料中含有美藍(lán)和伊紅2種染料，前者為堿性，后者為酸性，由于胞漿顆粒所含蛋白質(zhì)不同，與染料有不同的親和力，從而顯現(xiàn)出不同的色調(diào)。通常所講的嗜天青顆粒是早幼粒細(xì)胞中的嗜天青顆粒，又稱非特異性顆粒、初級(jí)顆粒，過(guò)氧化物酶染色呈陽(yáng)性。但是，國(guó)內(nèi)外少有文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)性骨髓瘤漿細(xì)胞胞漿出現(xiàn)嗜天青顆粒。有學(xué)者認(rèn)為，漿細(xì)胞中的嗜天青顆粒來(lái)源于溶酶體，酸性磷酸酶染色呈陽(yáng)性，且α-萘芬丁酸酯酶染色呈弱陽(yáng)性[16-17]。SHI等[18]通過(guò)免疫標(biāo)記發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞中的嗜天青顆粒可以與κ輕鏈反應(yīng)，且Grocott六胺銀染色和糖原染色呈陰性；有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其也可與λ輕鏈反應(yīng)，且表達(dá)CD20[19]。此外，SUZUKI等[20]還發(fā)現(xiàn)含顆粒的漿細(xì)胞高表達(dá)CD56、CD49e，但與患者生存狀況無(wú)明顯關(guān)系。漿細(xì)胞中的嗜天青顆粒多見(jiàn)于漿細(xì)胞骨髓瘤的惡性漿細(xì)胞中，少見(jiàn)于良性反應(yīng)性漿細(xì)胞相關(guān)疾病[21-22]。本研究分析了已報(bào)道的漿細(xì)胞胞漿含嗜天青顆粒的漿細(xì)胞骨髓瘤病例[16-18，23-24]（表1），推測(cè)其多出現(xiàn)于IgGκ輕鏈型漿細(xì)胞骨髓瘤。目前，學(xué)者們對(duì)于含顆粒的漿細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果還沒(méi)有達(dá)成一致。

表1 漿細(xì)胞胞漿含嗜天青顆粒漿細(xì)胞瘤病例報(bào)道

本例患者中發(fā)現(xiàn)的紫紅色、大小不等、較不規(guī)則的包涵體樣顆粒，首先在形態(tài)上與其他病例報(bào)道[16-18，23，25-26]中的嗜天青顆粒極為相似（圖6），且過(guò)氧化物酶染色陰性；其次，該患者被確診為κ輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤，尿液中含大量的κ輕鏈、血清中游離κ輕鏈明顯升高，流式細(xì)胞免疫分型也顯示κ輕鏈增多。因此，推測(cè)在本例患者中發(fā)現(xiàn)的紫紅色包涵體樣顆?？赡転槭忍烨囝w粒。本例患者初診時(shí)血清蛋白電泳多次檢測(cè)均未檢出M蛋白，只是尿液κ輕鏈增多，提示這種輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤極易漏診，對(duì)于此類病例，骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查，尤其是識(shí)別出這些形態(tài)異常的漿細(xì)胞是診斷的關(guān)鍵，要把握好這種多顆粒的異常漿細(xì)胞的形態(tài)，而不混淆于粒系各階段細(xì)胞。漿細(xì)胞胞漿含有顆粒樣包涵體的輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤在臨床上非常罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外目前對(duì)漿細(xì)胞胞漿中這種顆粒樣包涵體的名稱、性質(zhì)和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)還沒(méi)有一個(gè)十分一致的報(bào)道。希望本研究的結(jié)果以及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)能夠幫助形態(tài)學(xué)檢測(cè)工作者更好地把握異常漿細(xì)胞的形態(tài)，同時(shí)為漿細(xì)胞胞漿內(nèi)顆粒樣包涵體的來(lái)源、性質(zhì)和臨床關(guān)系的進(jìn)一步研究提供參考。

圖6 已報(bào)道的漿細(xì)胞胞漿含嗜天青顆粒的多發(fā)性骨髓瘤病例圖片總結(jié)