楊健健，馬小琴，郭 冉

浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053

肛腸手術(shù)由于部位的特殊性，受麻醉、手術(shù)、腹部疼痛、輸液過多、體位受限、精神緊張等因素的影響[1]，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率達52%[2]。術(shù)后留置導尿管是臨床上常用的預(yù)防尿潴留的手段，卻較易導致泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)生率達21.8%～31.7%[3]。艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)護理技術(shù)，在預(yù)防術(shù)后尿潴留方面具有不良反應(yīng)少、療效確切等特點，但艾灸方法在臨床應(yīng)用中存在較大差異[4]。數(shù)據(jù)挖掘(data mining)是指應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對存在噪聲和缺失的海量數(shù)據(jù)進行有效分析以獲得潛在有用信息的過程[5]。因此，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘的方法，分析艾灸應(yīng)用于肛腸術(shù)后尿潴留的臨床選穴規(guī)律，以期為規(guī)范臨床操作及科學研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

文獻納入標準：文獻類型為臨床研究、觀察性研究、個案報道等；患者診斷明確為肛腸術(shù)后尿潴留；單純艾灸或與其他方法聯(lián)用。文獻排除標準：重復報道的文獻；不能從原文中提取穴位信息的文獻；艾灸僅為輔助治療手段，無法驗證艾灸療效的文獻。

1.2 文獻檢索方法及策略

以“艾灸/隔物灸/隔姜灸/隔鹽灸/熱敏灸”“痔/肛周膿腫/肛瘺/肛裂/肛腸手術(shù)”“尿潴留/尿閉/癃閉”“護理”為檢索詞在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺中檢索有關(guān)艾灸應(yīng)用于肛腸術(shù)后尿潴留方面的文獻。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年5月，采取主題詞和自由詞檢索相結(jié)合的方式進行檢索。

1.3 文獻篩選

采用Endnote軟件將初檢文獻進行整理、歸納和去重后，由2名評價員對去重后的文獻根據(jù)納入和排除標準獨立地閱讀文獻的題目和摘要，排除明顯不符合的文獻，再對全文進行深入閱讀，再次根據(jù)納入、排除標準進行篩選。如有分歧，可通過討論協(xié)商解決或邀請第3名評價員做出決策。

1.4 文獻資料提取及數(shù)據(jù)預(yù)處理

采用自制文獻數(shù)據(jù)提取表提取文獻的基本信息，包括題名、第一作者、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、頻次、穴位。將結(jié)果錄入Excel 2013并建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進行預(yù)處理，包括剔除重復項、將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變成布爾數(shù)據(jù)、噪聲數(shù)據(jù)消除，參照國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)對腧穴名稱進行規(guī)范化處理，如將“丹田”規(guī)范為“關(guān)元”，“白環(huán)俞”規(guī)范為“腰俞”等。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行基本頻次統(tǒng)計，運用SPSS Modeler 18.2.1 進行數(shù)據(jù)挖掘，采用Apriori算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，主要分析對象為腧穴、艾灸方法以及腧穴-艾灸方法的對應(yīng)關(guān)系，選用樣本聚類對數(shù)據(jù)進行分層聚類分析，探索艾灸應(yīng)用于肛腸術(shù)后尿潴留的規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

共檢索出139篇文獻，剔除重復文獻后剩余89篇，經(jīng)過兩次篩選最終納入49篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 經(jīng)絡(luò)及腧穴選用情況

納入的49篇文獻中共使用腧穴16個，總腧穴使用頻次132次，使用頻次≥2次的腧穴見表1，肛腸術(shù)后尿潴留選取前3位腧穴為關(guān)元、氣海、中極，占總腧穴使用頻次的66.67%。其中，10篇文獻使用單穴艾灸，分別為神闕(5篇)、關(guān)元(3 篇)、中極(1 篇)、足三里(1篇)。文獻中所用腧穴共涉及5條經(jīng)脈，所屬經(jīng)脈按照使用頻次排序依次為任脈、足太陽膀胱經(jīng)、督脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，見表2。

表1 應(yīng)用頻次≥2次的腧穴(n=132)

表2 腧穴所屬經(jīng)脈統(tǒng)計表

2.3 腧穴所在部位分析

所選用的16個腧穴中，使用頻次≥2次的腧穴主要集中在腹部，其次為腰骶部，見表3。尿潴留的病位在膀胱，艾灸選穴主要集中在腹部及腰骶部，體現(xiàn)了局部選穴的原則。

表3 使用頻次≥2次的腧穴所在部位統(tǒng)計表

2.4 艾灸法使用及不同艾灸法取穴規(guī)律分析

對納入的49篇文獻中的艾灸法使用情況進行分析發(fā)現(xiàn)，懸起灸使用頻次最高(23篇)，其余艾灸法還包括熱敏灸、溫灸器灸、隔姜灸、隔姜隔鹽灸。取穴上不同灸法施用腧穴各有側(cè)重，見表4。

表4 不同艾灸法防護尿潴留的取穴規(guī)律(n=49)

2.5 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析

49篇文獻中艾灸防護尿潴留處方存在2個及2個以上腧穴之間的配伍關(guān)系。首先采用網(wǎng)狀圖探究腧穴間的相關(guān)性，連線越粗代表其相關(guān)性越高，關(guān)元-氣海-中極相關(guān)性最高，其次為關(guān)元-氣海-神闕，見圖2。運用SPSS Modeler 18.2.1數(shù)據(jù)分析軟件將穴位進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度為20%，置信度為80%,獲得穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計表，其中支持度是指該關(guān)聯(lián)在總體的占比情況，而置信度則指前項出現(xiàn)時后項出現(xiàn)的概率。如在所納入文獻的23.684% 中使用到了神闕-關(guān)元這一穴組，而選用了神闕的文獻中100% 也選用了關(guān)元。經(jīng)分析，最常兩穴配伍使用的穴對為關(guān)元-氣海、中極-氣海、中極-關(guān)元；經(jīng)常三穴配對使用的穴對為中極-氣海-關(guān)元、神闕-氣海-關(guān)元，因此，在艾灸治療時，關(guān)元、氣海、中極、神闕等腧穴通常兩穴配伍或三穴配伍使用，見表5。

表5 腧穴配伍的強關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

2.6 腧穴分層聚類分析

使用SPSS 25.0軟件對表1中使用頻次≥2次的腧穴進行分層聚類分析，將12個腧穴分為7大類，其中第一類為關(guān)元-氣海，第二類為中極，第三類為神闕，第四類為腰俞-長強，第五類為膀胱俞-八髎，第六類三陰交，第七類為陰陵泉-足三里-天樞，見圖3。

圖3 艾灸防護肛腸術(shù)后尿潴留的選穴聚類分析

3 討論

3.1 艾灸與肛腸術(shù)后尿潴留

中醫(yī)中并無“尿潴留”病名，而是根據(jù)小便不利、腹部脹滿等癥狀，將其歸屬為“癃閉”，是肛腸術(shù)后常見的并發(fā)癥[6]。中醫(yī)認為本病病位在膀胱，與肺、脾、腎、三焦關(guān)系密切，主要病機為膀胱氣化不利[7]。《素問·靈蘭秘典論》有記載，手術(shù)損傷氣血經(jīng)絡(luò)，傷及腎陽，以致下焦虛損，膀胱開闔失司[8]，明確指出了癃閉的主要病因在于外邪傷腎。故中醫(yī)治療尿潴留重在調(diào)理膀胱，使其開闔有度，則小便自利。艾灸療法能夠同時發(fā)揮經(jīng)絡(luò)腧穴治療效應(yīng)及其溫熱效應(yīng)，達到運行氣血、溫通經(jīng)絡(luò)、扶正袪邪等作用，有效預(yù)防疾病惡化并促使相應(yīng)神經(jīng)功能的恢復[9]。

3.2 艾灸防護肛腸術(shù)后尿潴留的選穴規(guī)律

本研究結(jié)果提示，艾灸防護肛腸術(shù)后尿潴留方法多樣，選穴遍布多條經(jīng)脈且具有規(guī)律性。

3.2.1灸法選擇規(guī)律

艾灸防護肛腸術(shù)后尿潴留多采用懸起灸(包括回旋灸、雀啄灸、溫和灸)，但不能從使用頻次的多少判斷哪種艾灸法防護效果更好。相關(guān)研究表明，不同的艾灸法有其獨特的操作原則及優(yōu)勢病種，如懸起灸、熱敏灸主要選用關(guān)元穴，隔物灸選擇神闕穴；艾條灸、艾炷灸和溫灸器灸操作簡便、安全有效，可廣泛用于臨床常見病癥的防護[10]。因此，用艾灸防護肛腸術(shù)后尿潴留應(yīng)綜合不同灸法的操作原則、優(yōu)勢病種等因素選擇最合適的艾灸方式。

3.2.2腧穴選取規(guī)律

腧穴以任脈腧穴(氣海、關(guān)元、中極)為主，灸熱刺激可滲透進入相關(guān)臟腑，起直接防護作用。尿潴留的病位在膀胱，其本經(jīng)為足太陽膀胱經(jīng)，但研究結(jié)果顯示運用頻次最高的經(jīng)脈是任脈。究其原因，一方面，任脈與腎經(jīng)相交會，膀胱與腎互為表里，且任脈行經(jīng)膀胱之上，反映了“經(jīng)脈所過，主治所及”的作用[11]；另一方面，膀胱俞、八髎等在足太陽膀胱經(jīng)上的腧穴位于腰骶部，受肛腸術(shù)后體位影響，限制了其在本病中的運用。從經(jīng)穴分布方面，選穴多用腹部的腧穴，尿潴留的病位為膀胱，充分體現(xiàn)了選穴重視經(jīng)穴臟腑的相關(guān)性，及“腧穴所在，主治所在”的近治規(guī)律，也與肛腸術(shù)后患者體位為仰臥位有關(guān)。

3.2.3腧穴配伍規(guī)律

腧穴配伍是艾灸防護體系中的重要組成部分，對臨床療效有著直接的影響[12]。面對繁雜錯綜的病癥，艾灸按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證的要求，以臟腑辨證為指導，針對病因、病機進行腧穴配伍，擬出符合病證的艾灸處方進行防護。經(jīng)過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析呈現(xiàn)出的腧穴組合中支持度最高的是關(guān)元-氣海、中極-氣海-關(guān)元兩個組合。關(guān)元為任脈與足三陰之會，可通調(diào)陰經(jīng)與任脈氣血[13]，溫補腎陽，助氣化；氣海為元氣之海，可祛瘀散結(jié)、疏利經(jīng)氣、通調(diào)膀胱；中極為足太陽膀胱經(jīng)的募穴，為防護癃閉之要穴[14]。再配合艾灸溫和補益之功，非常契合術(shù)后尿潴留“氣血升降失調(diào)”之病機，且其病位在膀胱，選穴上選用關(guān)元、氣海、中極可謂正中其本。本研究分層聚類結(jié)果顯示腧穴使用頻率最高的關(guān)元穴，與氣海穴、中極穴被聚為第一大類，與膀胱功能失調(diào)導致尿潴留發(fā)生的主要病機相契合[15]。