馬俊杰，王 碩，景雪冰

山東省淄博市中心醫(yī)院，山東淄博 255000

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)爆發(fā)后，全國各省、自治區(qū)、市啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)[1]，各大醫(yī)院先后制定并實(shí)施常態(tài)化防控及應(yīng)急管理策略，切實(shí)做好精準(zhǔn)防控、患者安全就診工作。疫情期間因群眾的心理及生活方式發(fā)生巨大變化，同時(shí)由于國家針對此次疫情采取的管控措施，急診搶救患者就診特點(diǎn)也發(fā)生了變化。但群體事件的發(fā)生多具備不可預(yù)知且緊急性，如何做到在診治群體中毒患者的同時(shí)又要兼顧疫情防控工作，成為了急診護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。亞硝酸鹽外觀為白色粉末或結(jié)晶，易誤作食鹽食用而引起以組織低氧為主要表現(xiàn)的急性中毒，癥狀較重，患者可表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮膚黏膜青紫等，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、呼吸衰竭甚至死亡[2]。2020年3月山東省淄博市中心醫(yī)院急診科收治24例急性亞硝酸鹽中毒患者，立即啟動(dòng)院內(nèi)醫(yī)護(hù)一體化突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治應(yīng)急預(yù)案，收到較好效果，24例患者均安全離院，現(xiàn)將護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 背景資料

該院為三級甲等綜合性醫(yī)院，同時(shí)為新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院。急診科配有診治群體中毒、公共突發(fā)衛(wèi)生事件的獨(dú)立區(qū)域。2020年3月23日21:00醫(yī)院接到市“120”指揮中心指令，有亞硝酸鹽中毒患者24人正分批由救護(hù)車轉(zhuǎn)至該院急診科，經(jīng)初步了解，為一建筑工地食堂集中進(jìn)食后發(fā)生。24例患者均來自外市同一村的務(wù)工者，其中男21例、女3例；年齡(45.42±5.39)歲；集體晚餐后0.5～1.5 h發(fā)病；均表現(xiàn)為全身發(fā)紺，以口唇、甲床為主，伴有不同程度的惡心嘔吐、腹痛腹瀉、頭暈頭痛、呼吸急促等，其中4例意識模糊，且伴低血壓、急性肺水腫、心率增快，其余20例末梢氧飽和度低于90%。根據(jù)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、患者癥狀表現(xiàn)、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，參照食源性急性亞硝酸鹽中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則[3]，判定24例患者中重度中毒5例、中度中毒17例、輕度中毒2例。

2 方法

2.1 急診救護(hù)準(zhǔn)備階段

2.1.1快速啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治應(yīng)急預(yù)案

接到“120”指揮中心調(diào)令后，立即啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治應(yīng)急預(yù)案。以院長為組長，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、后勤部等多部門組成現(xiàn)場后勤保障組，統(tǒng)籌人力、物資、藥品、設(shè)備等快速補(bǔ)充、供應(yīng)，保障臨床救治組應(yīng)急需求。根據(jù)患者人數(shù)及傷情啟動(dòng)相應(yīng)級別的護(hù)理應(yīng)急系統(tǒng)：一級護(hù)理應(yīng)急系統(tǒng)，散發(fā)病例，病情相對較輕，人數(shù)不超過10人，由急診科內(nèi)部護(hù)士即可完成任務(wù)；二級護(hù)理應(yīng)急系統(tǒng)，指中型或小型突發(fā)事件，病例數(shù)大于10人，需相關(guān)科室護(hù)士協(xié)助方可完成任務(wù)；三級護(hù)理應(yīng)急系統(tǒng)，指大型或特大型突發(fā)事件，病例數(shù)大于30人，需全院護(hù)士共同參與才能完成任務(wù)。護(hù)理部順利啟動(dòng)二級護(hù)理應(yīng)急系統(tǒng)，應(yīng)急信息分層傳遞，增派胃腸外科(3人)、呼吸內(nèi)科(3人)、冠心病監(jiān)護(hù)病房(4人)、神經(jīng)外科(3人)，共13名護(hù)士在患者到達(dá)后3～10 min內(nèi)到抵達(dá)急診科增援。藥學(xué)部根據(jù)急診科匯報(bào)需求，通過系統(tǒng)查看急診藥房亞甲藍(lán)備用量，與預(yù)估量比對，測算差額，藥庫快速備藥，由后勤運(yùn)送服務(wù)隊(duì)人員即刻將藥品送至急診藥房備用。同時(shí)后勤部門人員到場，隨時(shí)等候調(diào)用應(yīng)急設(shè)備及防護(hù)物資，增派臨近區(qū)域保潔工人3名，隨時(shí)處置污染物、嘔吐物、醫(yī)療廢棄物等，保證搶救環(huán)境的整潔、有序，防止污染擴(kuò)散。

2.1.2按照“333”模式進(jìn)行搶救分區(qū)及醫(yī)護(hù)一體化定區(qū)分治

“333”模式是“3級檢傷-3個(gè)分區(qū)-3個(gè)階段”模式的簡稱[4]。該院急救中心按照“333”模式籌建和管理，設(shè)紅區(qū)(危重傷)、黃區(qū)(中度傷)及綠區(qū)(輕傷)并明顯標(biāo)識。搶救室、負(fù)壓病房為紅區(qū)，留觀室為黃區(qū)，輸液室為綠區(qū)。啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案人員到位后，急診科護(hù)士長將人員快速分成4組：預(yù)檢組共5名護(hù)士，固定2名護(hù)士，其余3名護(hù)士分診結(jié)束進(jìn)入紅區(qū)參與救治；紅區(qū)組醫(yī)生3人、護(hù)士12人；黃區(qū)組醫(yī)生2人、護(hù)士7人；綠區(qū)組護(hù)士1人。每組設(shè)急診醫(yī)療、護(hù)理組長各1人，根據(jù)接收患者數(shù)量及病情由急診科護(hù)士長分配本科室護(hù)士、病區(qū)增援護(hù)士，組成固定醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)，共同負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)的患者救治及協(xié)調(diào)工作。每組指定1名護(hù)士兼職感染防控，負(fù)責(zé)各組醫(yī)護(hù)人員感染防控落實(shí)。為排除疫情期間可能有新冠肺炎患者或疑似患者，故設(shè)一樓負(fù)壓病房為疑似患者定點(diǎn)位置并放置警示帶防止靠近，由紅區(qū)組分派專職醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé)。對原輸液室、留觀室患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移，調(diào)整出8間較為集中的房間(單人間2間，雙人間4間，多人間2間)，方便患者救治和觀察。

2.1.3急救與疫情防控同步進(jìn)行

急診科預(yù)檢分診處常規(guī)配備應(yīng)急物資箱2個(gè)，涵蓋防護(hù)服、面屏、手套、一次性外科口罩、N95口罩、一次性隔離衣、護(hù)目鏡等。各組人員到位后快速分配，各組長負(fù)責(zé)病區(qū)應(yīng)急護(hù)士的防護(hù)升級，增加一次性隔離衣、防護(hù)面屏、N95口罩，急診科工作人員常規(guī)二級防護(hù)。此外，紅區(qū)組患者可能行緊急氣管插管，此過程中患者氣道會(huì)大量噴濺產(chǎn)生氣溶膠，因此，紅區(qū)組醫(yī)護(hù)人員為三級防護(hù)，穿著防護(hù)服，黃區(qū)、綠區(qū)為常規(guī)二級防護(hù)，隨時(shí)準(zhǔn)備升級防護(hù)[5]。

2.2 急診救護(hù)階段

2.2.1快速精準(zhǔn)分診與流行病學(xué)調(diào)查

選取5名高年資急診科主管護(hù)師進(jìn)行預(yù)檢分診，進(jìn)行院內(nèi)第1次病情判斷。采用“快速檢診程序”[6]進(jìn)行分診，對患者進(jìn)行病情初判、登記，引領(lǐng)分區(qū)運(yùn)送。市疾控中心工作人員3人與預(yù)檢組共同進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。22：25-23：30，24例患者分批到達(dá)，輕癥患者經(jīng)單向通道進(jìn)入預(yù)檢分診點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)篩查及基本情況登記，采用紅外人體表面溫度篩查儀監(jiān)測體溫，平車運(yùn)送的重癥患者采用額溫槍快速測溫。24例患者均無家屬陪同，無發(fā)熱且佩戴醫(yī)用口罩，快速分診至紅區(qū)5例、黃區(qū)17例、綠區(qū)2例，并粘貼帶有患者信息的相應(yīng)色系號碼牌于外衣。其中2例意識模糊，直接安排負(fù)壓病房搶救，向相關(guān)知情人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，其余患者基本保證單人單間搶救，黃區(qū)患者較多采用單人間+雙人間管理，保持床間距大于2 m。統(tǒng)計(jì)所有患者基本信息，上報(bào)醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)計(jì)結(jié)束后留2人分診，其余進(jìn)入救治組。

2.2.2醫(yī)護(hù)一體化首診負(fù)責(zé)制救護(hù)

采用醫(yī)療、護(hù)理組長分區(qū)首診負(fù)責(zé)制進(jìn)行患者全面救治，均為急診科醫(yī)生和主管護(hù)師組成，再由急診護(hù)士與病房增援護(hù)士協(xié)助護(hù)理。護(hù)理組長作為首診護(hù)士負(fù)責(zé)本區(qū)總體協(xié)調(diào)、二次檢診、醫(yī)囑處理、信息傳達(dá)、病情匯報(bào)、工作分配等，快速將患者分流，加快就診與轉(zhuǎn)運(yùn)，減少各種銜接[7]。紅、黃、綠區(qū)救治護(hù)士與患者比分別按照3∶1、1∶2、1∶3分配(不含組長)，每組配后勤護(hù)士1名，負(fù)責(zé)物資及設(shè)備管理、患者轉(zhuǎn)運(yùn)，搶救時(shí)采用5名護(hù)士1名醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式。本次救治中綠區(qū)患者較少，僅表現(xiàn)為惡心嘔吐，無其他不適，因此綠區(qū)留1名護(hù)士照護(hù)及用藥，其余人員均在紅區(qū)或黃區(qū)參與救治。患者進(jìn)入紅區(qū)后立即給予心電監(jiān)護(hù)，所有區(qū)域患者均予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，建立兩條靜脈通路，一路微量泵靜脈輸注解毒藥亞甲藍(lán)，一路快速補(bǔ)充液體及質(zhì)子泵抑制劑、甲潑尼龍等常規(guī)用藥，急診查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、血生化、凝血功能、心肌標(biāo)志物三項(xiàng)+腦鈉肽、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，關(guān)注患者有無呼吸衰竭情況，完善心電圖檢查，同時(shí)密切監(jiān)測血壓變化，維持目標(biāo)值≥120/80 mmHg。同時(shí)注重患者心理護(hù)理，從醫(yī)學(xué)角度講解中毒和解毒原理，以降低患者的恐懼感，緩解其精神壓力。保持患者清潔，衣物污染的患者給予更換病員服，防止污染物暴露污染環(huán)境及交叉感染。

2.3 急救后續(xù)處理階段

2.3.1急診科醫(yī)院感染控制

因患者難以抑制惡心、嘔吐癥狀，造成病區(qū)多處地面及床面、桌面等污染，保潔工人隨時(shí)跟進(jìn)，在片區(qū)感控護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行消毒，每名工人負(fù)責(zé)一片區(qū)，不交叉處理。具體措施：患者的排泄物(主要為嘔吐物)覆蓋至少5 000 mg/L高濃度含氯消毒劑后立即移除，移除污染物后再同普通物表消毒；普通污染物表(包括患者嘔吐物、分泌物、產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾等)和地表采用1 000 mg/L含氯清洗消毒劑進(jìn)行擦拭并保持作用30 min以上，不耐腐蝕的物體表面采用75%乙醇擦拭消毒2遍以上，再用清水擦拭[8]；污染織物采用橘紅色垃圾袋包裝送至洗衣房單獨(dú)分裝清洗消毒。患者全部出院后進(jìn)行終末消毒，紫外線燈照射2 h，采用2 g/L過氧乙酸噴霧器噴霧消毒，密閉作用60 min，無法密閉的場所采用空氣消毒機(jī)定時(shí)消毒[6]，及時(shí)開窗通風(fēng)；回收護(hù)目鏡、防護(hù)面屏使用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡或擦拭，簡單消毒處理后送供應(yīng)室消毒[7]；患者產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾即產(chǎn)即消，及時(shí)封閉轉(zhuǎn)運(yùn)，營造安全潔凈的搶救環(huán)境。

2.3.2患者追蹤隨訪

患者出院后1周內(nèi)給予電話隨訪2次(患者出院后第3天、第5天分別給予電話隨訪)，指導(dǎo)患者飲食健康，補(bǔ)充高蛋白、低熱量飲食，同時(shí)宣教生活環(huán)境衛(wèi)生等知識，均無再發(fā)生或未述其他不適。大型群體中毒事件后醫(yī)院給予出院后14 d疫情相關(guān)內(nèi)容隨訪，患者均無發(fā)熱、咳嗽、胸悶等不適。

3 結(jié)果

本次群體中毒救治工作中，共調(diào)配市疾控中心3名工作人員、院內(nèi)來自9個(gè)部門共44人參與救治，使24例患者得到快速分診與有效救治。分診與流行病學(xué)調(diào)查時(shí)間平均為2 min，從患者入院到解毒藥開始輸注平均用時(shí)13 min。經(jīng)治療與護(hù)理，所有患者均于3月24日2:00逐漸好轉(zhuǎn)，3:00紅區(qū)患者全部恢復(fù)意識，能正常交流，所有患者在入院24 h內(nèi)陸續(xù)離院。本次疫情期間集體中毒事件后，醫(yī)院從實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)中找到存在的問題，修訂并完善了相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。

4 體會(huì)

本次群體中毒事件救治中醫(yī)院應(yīng)急指揮管理者根據(jù)衛(wèi)生事件的事態(tài)發(fā)展，在救護(hù)準(zhǔn)備階段結(jié)合當(dāng)時(shí)醫(yī)院人力資源實(shí)際情況進(jìn)行評估，迅速整合各部門人、財(cái)、物等資源，做出了科學(xué)、有效的統(tǒng)籌戰(zhàn)略部署，為患者治療及其預(yù)后提供了保障及支持。救治期間實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化首診負(fù)責(zé)制，使分工更加科學(xué)、合理且有效，降低了搶救時(shí)的慌亂、盲目，保證了患者在最佳時(shí)間內(nèi)得到救治。本次突發(fā)亞硝酸鹽群體中毒事件救治過程中不僅有后勤、耗材、藥房等部門的快速補(bǔ)給，還有保衛(wèi)處人員協(xié)助有效維持就診秩序，防止了群體事件救治與常規(guī)急診急救的沖突，同時(shí)確保最早控制傳染源，早期介入感染控制，確保救治安全。多部門的聯(lián)合保障對本次快速有效救治起到了強(qiáng)有力的作用，但也存在部分人員對急診科環(huán)境不熟悉、布局不了解的情況，日后建議加強(qiáng)急診科多部門、多學(xué)科的聯(lián)合演練，貼近實(shí)際，更利于實(shí)戰(zhàn)。另外，本次搶救工作中發(fā)現(xiàn)部分年輕急診護(hù)士在面對大型群體事件搶救時(shí)表現(xiàn)出緊張和恐懼，尤其在首次見到大批患者皮膚、指甲發(fā)紺等外在軀體改變時(shí)沒有心理預(yù)期，在搶救中出現(xiàn)穿刺失敗、操作不熟練等問題。因此管理者應(yīng)注意急救知識的培訓(xùn)及應(yīng)急演練，增強(qiáng)其專業(yè)能力，無論是預(yù)檢分診護(hù)士或是搶救室護(hù)士，在面對特殊事件發(fā)生時(shí)可以穩(wěn)定自如發(fā)揮專業(yè)特長，使患者得以快速分診或緊急救治。