許 清，紀(jì)美芳，程 宏，甘 泉，高 龍，何美玲，鄭秋崗，王兆偉，朱 毅，郭佳寶

（1.大冶市人民醫(yī)院，湖北 大冶 435100；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 海口 570100；3.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；4.徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221000）

2020年3月11日，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情已被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）評估為全球性大流行[1]。新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，最常見的癥狀為發(fā)熱、干咳和乏力，其他還有疼痛、鼻塞、頭痛等，這些癥狀開始時往往較輕，逐漸可發(fā)展為嚴(yán)重的肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克和多器官功能衰竭等，甚至導(dǎo)致死亡。但有不少的感染者僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)感染的一般癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)[2-4]。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》中的臨床分型，這類患者為普通型患者[5]。2020年2月至3月，我院探索性開展了遠程康復(fù)指導(dǎo)與康復(fù)治療相結(jié)合的方式，對隔離病房中的COVID-19普通型患者進行早期適當(dāng)強度的八段錦鍛煉干預(yù)，并收集臨床資料進行回顧性分析，以期為抗疫過程中有氧運動的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究收集了2020年2月—3月在湖北省大冶市人民醫(yī)院就診的COVID-19患者19例，符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且患病期間進行了八段錦鍛煉。根據(jù)該方案進行臨床分型，患者均為普通型。其中男性13例，女性6例；年齡18～73歲，平均年齡（48.58±12.64）歲；病程19～42天，平均病程（28.63±6.25）天；出現(xiàn)發(fā)熱癥狀患者15例（78.95%），咳嗽14例（73.68%），咳痰 4例（21.05%），乏力 2例（10.53%），頭痛 3例（15.79%）和胸悶憋氣3例（15.79%）。此外，5例（26.32%）患者合并高血壓，5例（26.32%）合并2型糖尿病，3例（15.79%）合并腎結(jié)石，1例（5.26%）合并肺氣腫，1例（5.26%）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

基本信息數(shù)據(jù)年齡（歲）病程（天）心率（靜息，次/分）呼吸頻率（靜息，次/分）指氧飽和度（靜息，%）收縮壓（靜息，mmHg）舒張壓（靜息，mmHg）八段錦鍛煉（次數(shù)）48.58±12.64 28.63±6.25 85.00±12.21 18.74±1.41 97.26±2.08 128.05±18.14 82.53±11.32 4.33±2.32

1.2 遠程醫(yī)療支持與遠程康復(fù)

大冶市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在此期間接受了遠程醫(yī)療支持，由組建的線上心肺康復(fù)專家團隊通過視頻會議的形式進行病例討論、量表設(shè)計分析，并對當(dāng)?shù)刂委煄熯M行心肺功能評估指導(dǎo)。此外，患者接受了遠程康復(fù)，由線上心肺康復(fù)團隊通過視頻會議的形式指導(dǎo)患者進行康復(fù)。

1.3 運動干預(yù)方案

患者住院期間進行了八段錦鍛煉，每次練習(xí)時間為10～15分鐘，每天1次，以能承受為度。

1.4 心肺功能評定方法

1.4.1 2分鐘踏步試驗 計數(shù)受試者2分鐘內(nèi)單側(cè)膝蓋能達到指定高度的次數(shù)，通常為髕骨與髂前上棘連線中點高度[6-7]。受試者可以根據(jù)自身情況調(diào)整步速，甚至中途停止，休息后繼續(xù)試驗，但試驗中不停止計時。體弱者可以扶墻進行測試，步數(shù)越多，反映心肺功能越好。

1.4.2 心功能評定 采用對體力活動的主觀感覺分級，本研究使用Borg疲勞量表和自覺用力程度分級（Ratings of Perceived Exertion，RPE）評估八段錦運動前后的疲勞程度。Borg疲勞量表根據(jù)呼吸困難和疲勞程度分為0～10分，評分越高表示呼吸困難和疲勞程度越明顯。RPE利用運動中的自我感覺來判斷運動強度，在6～20級中每一級代表不同的運動感覺特征，6級為安靜時的自我感覺，7～8級為非常輕松，9～10級為很輕松，11～12級為輕松，13～14級為稍費力，15～16級為費力，17～18級為很費力，19～20級為非常費力，等級越高表示越疲勞。

1.4.3 徒手膈肌評估 本研究采用徒手膈肌評估量表[8]評估呼吸肌7個位置肌力，分別是膈肌肋部（左、右）、肋骨前緣（左、右）、膈肌頂（左、右）、后外側(cè)區(qū)域（左、右）、劍肋區(qū)域、內(nèi)側(cè)韌帶和外側(cè)韌帶（左、右）。評估時按膈肌功能障礙的程度分為5個等級，分別是無活動限制（Ⅰ）、輕微活動限制（Ⅱ）、中度活動限制（Ⅲ）、較強活動限制（Ⅳ）、沒有運動（主動和被動）（Ⅴ）。等級越高，膈肌活動限制越嚴(yán)重。

1.4.4 其他 在運動前后對心率、血壓和指氧飽和度進行評估。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0軟件對年齡、病程、心率、指氧飽和度、血壓等計量資料進行描述性分析，用（±s）表示。對八段錦鍛煉次數(shù)與心肺功能指標(biāo)之間采用相關(guān)性分析，用單個樣本K-S檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，當(dāng)兩個變量都符合正態(tài)性的采用Pearson相關(guān)分析，不符合的采用Spearman相關(guān)性分析，具有顯著相關(guān)的指標(biāo)進行回歸分析，雙側(cè)檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 心肺功能變化數(shù)據(jù)

心肺功能變化數(shù)據(jù)見表2。統(tǒng)計膈肌肌力數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)所有患者的膈肌肋部肌力（左）、肋骨前緣肌力（左）、膈肌頂肌力（左）和外側(cè)韌帶肌力（左）開始運動時和結(jié)束運動時的肌力差值均為0，故未進行下一步的相關(guān)性分析。

表2 患者運動前后心肺功能變化（±s）

表2 患者運動前后心肺功能變化（±s）

評估項目變化值2分鐘踏步試驗Borg RPE心率指氧飽和度膈肌肋部肌力（右）肋骨前緣肌力（右）膈肌頂肌力（右）后外側(cè)區(qū)域肌力（右）后外側(cè)區(qū)域肌力（左）劍肋區(qū)域肌力內(nèi)側(cè)韌帶肌力外側(cè)韌帶肌力（右）11.68±11.02-0.97±1.83-0.58±1.95-7.32±19.04-0.32±4.58-0.16±0.37-0.11±0.32-0.32±0.48-0.26±0.73-0.16±0.69-0.26±0.56-0.11±0.32-0.05±0.23

2.2 八段錦鍛煉次數(shù)與心肺功能的相關(guān)性

八段錦鍛煉次數(shù)與 Borg（r=-0.567，P=0.011）、RPE（r=-0.523，P=0.022）、心率（r=-0.590，P=0.008）負相關(guān)，與 2 分鐘踏步試驗結(jié)果、指氧飽和度、血壓、膈肌肌力無相關(guān)性（P＞0.05），見表3。

表3 八段錦鍛煉次數(shù)與心肺功能的相關(guān)性

2.3 簡單線性回歸分析

RPE（β=-0.633，P=0.004）和 Borg（β=-0.459，P=0.048）的回歸方程差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明八段錦鍛煉次數(shù)是與RPE、Borg密切相關(guān)的因素，見表4。

表4 簡單線性回歸分析

3 討論

在抗疫期間，本研究通過遠程醫(yī)療支持和遠程康復(fù)的介入打破了地域的限制，成功組建線上心肺康復(fù)團隊，使康復(fù)專家與當(dāng)?shù)刂委煄熍c患者之間建立起了全新的聯(lián)系，最終幫助患者實現(xiàn)在隔離病房中盡早開展適宜心肺康復(fù)的愿望。2020年3月21日，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎遠程康復(fù)工作指導(dǎo)意見》[9]，指出將遠程康復(fù)與新冠肺炎的康復(fù)治療相結(jié)合，通過信息和通信技術(shù)開展康復(fù)評估、康復(fù)治療、監(jiān)測、預(yù)防、康復(fù)教育、康復(fù)咨詢等工作。本研究工作契合該“指導(dǎo)意見”的精神，為遠程康復(fù)在新冠肺炎的臨床應(yīng)用上提供了一些數(shù)據(jù)支撐。

3.1 八段錦鍛煉是普通型COVID-19患者適宜的鍛煉方式

越來越多的流行病學(xué)和臨床證據(jù)表明，心肺耐力是一個潛在的更強的死亡預(yù)測因素，它與心血管疾病、全因死亡率和各種癌癥死亡率的高風(fēng)險相關(guān)[10-12]。美國心臟協(xié)會[13]在2016年發(fā)文建議將心肺耐力作為第五生命體征，這不僅說明心肺耐力測試的重要性，也說明提高心肺耐力的必要性。有氧運動是提高心肺耐力的有效手段，本研究的有氧運動方式為八段錦。方磊等[14]研究團隊通過分析308例COVID-19患者的臨床特征，認為普通型、輕型和出院患者練習(xí)抗疫強身功法可以增強體質(zhì)、轉(zhuǎn)變精神狀態(tài)和改善肺功能。2020年3月6日，北京市中醫(yī)管理局印發(fā)的《北京市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第四版）》中也提及，對于確診病例恢復(fù)期的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇穴位貼敷、針灸、八段錦、太極拳、呼吸導(dǎo)引操、氣功康復(fù)、運動鍛煉、心理疏導(dǎo)、音樂療法等。有氧運動涉及的心肺功能主要體現(xiàn)在肺的通氣、換氣功能，心臟儲備能力，心肌耗氧量及血液攜氧能力等。本回顧性研究中涉及的心肺功能評估指標(biāo)包括2分鐘踏步試驗、Borg疲勞量表、RPE、膈肌肌力、心率、指氧飽和度和血壓，能較全面地反映出COVID-19患者的心肺功能。根據(jù)患者運動后的RPE，估計納入患者的運動強度屬于中低強度（RPE＜14/20）。在患者運動前后及整個過程中都進行了指氧水平及癥狀監(jiān)測，沒有患者出現(xiàn)氣短、喘憋、胸悶等癥狀。

3.2 八段錦鍛煉次數(shù)是普通型COVID-19患者Borg和RPE密切相關(guān)的影響因素

從八段錦鍛煉次數(shù)與心肺功能的相關(guān)性分析可發(fā)現(xiàn)，八段錦鍛煉次數(shù)與Borg指數(shù)（r=-0.567，P=0.011）、RPE（r=-0.523，P=0.022）、心率（r=-0.590，P=0.008）的負相關(guān)性較為明顯?；貧w分析的結(jié)果進一步說明八段錦鍛煉次數(shù)是Borg、RPE密切相關(guān)的影響因素。Borg和RPE均是心功能評定中常用的指標(biāo)，本研究結(jié)果提示八段錦鍛煉次數(shù)一定程度影響普通型COVID-19患者心肺功能，八段錦鍛煉次數(shù)越多，患者對運動的實際耐受能力越強。此外，本研究顯示，2分鐘踏步試驗、血壓、指氧飽和度和膈肌肌力與八段錦鍛煉次數(shù)無相關(guān)性（P＞0.05）。這可能是因為本研究樣本量較小，今后需進一步擴大樣本量進行探討。