俞志文，邵曙霞

（海寧衛(wèi)生學(xué)校，浙江 海寧 314400）

護(hù)理臨床思維是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行綜合分析、判斷和實(shí)施護(hù)理措施的決策能力，是開展整體護(hù)理的必要前提與基礎(chǔ)，也是真正按照護(hù)理程序開展臨床護(hù)理工作的關(guān)鍵所在[1]。護(hù)理實(shí)訓(xùn)是護(hù)理職業(yè)教育的重要環(huán)節(jié)，實(shí)訓(xùn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理技能和專科護(hù)理技能，旨在提高護(hù)生的動(dòng)手操作與實(shí)踐能力，每個(gè)項(xiàng)目結(jié)束后護(hù)生書寫實(shí)訓(xùn)記錄，包括用物準(zhǔn)備、操作流程、實(shí)訓(xùn)反思等。傳統(tǒng)的中職護(hù)理實(shí)訓(xùn)記錄以護(hù)生記錄技能操作流程、分析技能操作規(guī)范性為主，忽略了患者和其病情的復(fù)雜多變性，缺少了應(yīng)用環(huán)節(jié)，護(hù)生缺乏主動(dòng)思考，處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，不利于護(hù)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的綜合思維能力以及整體護(hù)理理念的培養(yǎng)。因此，在中職護(hù)理實(shí)訓(xùn)中應(yīng)用情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單，以提高中職護(hù)生的綜合思維能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018年3月至2019年3月，選取我校2017級(jí)護(hù)理1702、1707兩個(gè)班護(hù)生91人為研究對(duì)象，年齡16～17歲，其中男生4人。兩班護(hù)生理解能力和表達(dá)能力正常，在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)后采用以案例為先導(dǎo)的情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單對(duì)相關(guān)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行梳理、評(píng)價(jià)、拓展。

1.2 方法

在護(hù)理實(shí)訓(xùn)中按“情景+案例”形式進(jìn)行設(shè)計(jì)，情景教學(xué)模式的最后階段就是反思階段，故對(duì)護(hù)理實(shí)訓(xùn)記錄單進(jìn)行結(jié)構(gòu)化改進(jìn)，以中職護(hù)生綜合思維能力培養(yǎng)為目標(biāo)，設(shè)計(jì)以案例為先導(dǎo)的情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單，使護(hù)生更好地梳理操作過程。記錄單的設(shè)計(jì)以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，?duì)接臨床，以提升護(hù)生綜合思維能力為目標(biāo)。在課外安排護(hù)生觀看《急診室的故事（上海六院）》《人間世》等醫(yī)學(xué)紀(jì)實(shí)片，引導(dǎo)護(hù)生分別站在患者、患者家屬、醫(yī)護(hù)人員的角度去分析其身心感受，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的感性認(rèn)識(shí)，為后續(xù)教學(xué)做好鋪墊。

1.2.1 評(píng)估 情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單以案例為引導(dǎo)，引導(dǎo)護(hù)生在書寫記錄單時(shí)結(jié)合案例評(píng)估患者身心狀態(tài)，以及針對(duì)病情的變化，分析護(hù)士在溝通語(yǔ)言、人文關(guān)懷、技能操作等方面的異同和在操作中的應(yīng)對(duì)策略。同時(shí)編寫延伸案例，讓護(hù)生主動(dòng)思考同一操作在不同患者間的區(qū)別應(yīng)用。

1.2.2 計(jì)劃 情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單要求護(hù)生思考所需操作用物及合理放置，編碼后在治療車上標(biāo)示；梳理技能關(guān)鍵點(diǎn)、相關(guān)理論支撐及人文關(guān)懷重點(diǎn)。教師從演繹“患者”到培訓(xùn)簡(jiǎn)化的“護(hù)生患者”進(jìn)行角色模擬，引導(dǎo)護(hù)生分析“患者”的身心狀況，例如在“臥有患者床更換床單”的實(shí)訓(xùn)時(shí)，設(shè)計(jì)“腦出血昏迷患者小便失禁需更換床單”“腦出血恢復(fù)期，患者意識(shí)清楚，一側(cè)肢體偏癱如何更換床單及溝通交流”，分析昏迷與清醒患者的不同點(diǎn)、偏癱肢體的活動(dòng)能力、患者的身心感受等，使實(shí)訓(xùn)記錄更有針對(duì)性、分析更具人文性、應(yīng)用體現(xiàn)臨床性。

1.2.3 實(shí)施 在實(shí)訓(xùn)過程中，根據(jù)案例要求組織護(hù)生分別扮演“護(hù)士”“患者”“患者家屬”等角色，無創(chuàng)無損的操作在“護(hù)生患者”上進(jìn)行。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)案例在記錄單上書寫完整操作流程，從操作前的核對(duì)解釋到最后的用物整理逐一梳理，個(gè)體特點(diǎn)具體細(xì)化，共性內(nèi)容突出關(guān)鍵。當(dāng)護(hù)生開始接觸內(nèi)、外、婦、兒科等專業(yè)課程后，可開展綜合實(shí)訓(xùn)設(shè)計(jì)，如輸液操作，可拓展“外科創(chuàng)傷大出血患者”“內(nèi)科心肌梗死患者”“有留置針兒科患者的輸液”“腦出血患者輸注甘露醇”等案例，強(qiáng)化專業(yè)課程和基礎(chǔ)護(hù)理的聯(lián)系，使護(hù)生的臨床綜合思維能力得到進(jìn)一步訓(xùn)練。

1.2.4 評(píng)價(jià) 情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單評(píng)價(jià)部分借鑒迷你臨床演練評(píng)量表（Mini-CEX）[2]，從護(hù)理評(píng)估、身體檢查、操作技能、健康教育、臨床判斷、組織效能、人文關(guān)懷7個(gè)維度進(jìn)行自評(píng)、互評(píng)、師評(píng)三方多元評(píng)價(jià)，采用3等級(jí)、9分制評(píng)分。1～3分為有待加強(qiáng)，4～6分為合乎要求，7～9分為優(yōu)良。

1.2.5 反饋 從“值得嘉許、可再精進(jìn)、共識(shí)行動(dòng)”三方面客觀分析在情景模擬實(shí)訓(xùn)中的收獲與不足，在獲得操作成就感的同時(shí)思考進(jìn)一步改進(jìn)策略（見圖1）。

圖1 護(hù)理實(shí)訓(xùn)記錄單（縮略版）

2 結(jié)果

（1）兩班護(hù)生技能考核成績(jī)與平行學(xué)校平行班的對(duì)比。1702、1707班91名護(hù)生在合作高校遴選技能考核（靜脈輸液和心肺復(fù)蘇）中100%合格，成績(jī)平均分分別為93.2分、92.5分，位居同類學(xué)?？荚u(píng)之首，針對(duì)考核現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)出來的自信心、應(yīng)變力等受到上級(jí)學(xué)校的好評(píng)。（2）自行設(shè)計(jì)的護(hù)生問卷調(diào)查結(jié)果。1702、1707班91名護(hù)生對(duì)護(hù)理實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)綜合滿意度為99.2%，100%的護(hù)生認(rèn)為通過以案例為先導(dǎo)的情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單培養(yǎng)了臨床思維能力，91.6%的護(hù)生認(rèn)為這樣的記錄方式使自己發(fā)現(xiàn)了在理論和技能方面存在的不足，86%的護(hù)生認(rèn)為這樣的記錄方式增加了學(xué)習(xí)難度，但很有挑戰(zhàn)性。

3 討論

3.1 促進(jìn)護(hù)生思維能力的發(fā)展

中職護(hù)生入學(xué)年齡小、自主學(xué)習(xí)能力弱，醫(yī)學(xué)知識(shí)尚在初步學(xué)習(xí)中，缺乏臨床綜合思維能力，需要教師在教學(xué)中不斷加以漸進(jìn)式啟發(fā)引導(dǎo)。在教學(xué)后，使用以案例為先導(dǎo)的情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單及時(shí)梳理反饋，使護(hù)生從會(huì)操作到會(huì)應(yīng)用再到會(huì)區(qū)別應(yīng)用，這樣的分層設(shè)計(jì)符合中職護(hù)生認(rèn)知規(guī)律和能力發(fā)展要求，培養(yǎng)了護(hù)生的臨床綜合思維能力。特別是延伸案例的設(shè)計(jì)，引導(dǎo)護(hù)生根據(jù)已學(xué)知識(shí)自己設(shè)計(jì)操作案例,在動(dòng)腦和動(dòng)手相結(jié)合的臨床思維訓(xùn)練中，從被動(dòng)逐步轉(zhuǎn)為主動(dòng)，為今后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)、工作打下基礎(chǔ)。

3.2 培養(yǎng)護(hù)生優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能力

人文關(guān)懷是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)，理論聯(lián)系實(shí)際是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)護(hù)理實(shí)訓(xùn)只注重護(hù)生操作的規(guī)范性以及操作流程的熟練程度，以教會(huì)操作為目的，啟發(fā)引導(dǎo)少，護(hù)生簡(jiǎn)單機(jī)械模仿多，應(yīng)用及反思少，忽略了實(shí)際應(yīng)用環(huán)節(jié)。懷特海在《教育的目的》中指出“在無背景的情境下獲得的知識(shí)，經(jīng)常是惰性的和不具備實(shí)踐作用的”，其提倡將惰性知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用能力[3]。以案例為先導(dǎo)的情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單的使用，促使護(hù)生結(jié)合課堂學(xué)習(xí)的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，運(yùn)用護(hù)理程序，從發(fā)現(xiàn)問題、分析問題著手，思考解決問題需要的理論和技能關(guān)鍵點(diǎn)、人文關(guān)懷的側(cè)重點(diǎn)，逐步學(xué)會(huì)用“職業(yè)人”的角度去審視、解決工作中可能面臨的具體任務(wù)，提升護(hù)生對(duì)以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的理解。

3.3 考核護(hù)生臨床綜合素質(zhì)

傳統(tǒng)的技能考核方式著重于護(hù)生護(hù)理操作熟練度、規(guī)范性的考查，案例應(yīng)用較少，一般都是在模型上完成，護(hù)生自問自答，模式化明顯。改進(jìn)后的考核方式借鑒迷你臨床演練評(píng)量表（Mini-CEX），把知識(shí)、能力、素質(zhì)作為三大考核要素，師評(píng)、自評(píng)、互評(píng)相結(jié)合，將角色扮演、人際溝通、案例編寫都作為考核內(nèi)容之一，提高了護(hù)生的溝通能力及團(tuán)結(jié)合作能力，以考促學(xué)，從而達(dá)到多層面、多維度遞進(jìn)考查臨床綜合思維能力。

3.4 提升護(hù)生自主探究能力

建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀認(rèn)為，護(hù)生的錯(cuò)誤不可能單獨(dú)依靠正面的示范和反復(fù)練習(xí)得以糾正，必須有一個(gè)“自我否定”的過程。每位護(hù)生在練習(xí)、考試后書寫護(hù)理實(shí)訓(xùn)記錄單，反思練習(xí)過程，充分認(rèn)識(shí)自己的優(yōu)點(diǎn)和不足以及其他相關(guān)體驗(yàn)，總結(jié)、改進(jìn)實(shí)訓(xùn)過程和方法，從另一個(gè)角度、以另一種方式進(jìn)行再思考，獲得新的認(rèn)識(shí)，從而提升護(hù)理實(shí)訓(xùn)效果。

4 結(jié)語(yǔ)

以案例為先導(dǎo)的情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單的使用，鍛煉了護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際能力、溝通協(xié)調(diào)能力、發(fā)現(xiàn)并處理問題能力、面對(duì)復(fù)雜環(huán)境的應(yīng)變能力等，從而提高了護(hù)生綜合思維能力，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理打下思維方式、行動(dòng)能力的基礎(chǔ)。但在實(shí)際運(yùn)用中還存在一些不足，如在教師層面，未針對(duì)中職護(hù)生的實(shí)際學(xué)習(xí)能力循序漸進(jìn)，結(jié)合?？茖W(xué)習(xí)進(jìn)程，案例設(shè)計(jì)從易到難；在護(hù)生層面，拓展案例設(shè)計(jì)不科學(xué)、關(guān)鍵點(diǎn)記錄不準(zhǔn)確、情景操作流程精細(xì)化不夠、評(píng)價(jià)過程模式化等。這都需要教師在今后的教學(xué)中持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)生情景模擬實(shí)訓(xùn)記錄單的指導(dǎo)和反饋分析。