張 穎，張志國(guó)，郭彩虹，郝 瑋，高 崢，韓 磊

（首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 102600）

貧血是血液科最常見(jiàn)的疾病，發(fā)病原因多，機(jī)制復(fù)雜，需依靠大量的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷與鑒別診斷，各種概念和疾病之間容易混淆，不容易記憶和掌握。尤其在臨床教學(xué)階段，學(xué)習(xí)開(kāi)始依托于臨床實(shí)際，學(xué)生需盡快建立一套知識(shí)之間聯(lián)想、排除以及比較的橫向思考模式，完成從被動(dòng)學(xué)習(xí)到主動(dòng)運(yùn)用知識(shí)的重要轉(zhuǎn)變[1]。所以如何幫助學(xué)生迅速掌握貧血相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)系統(tǒng)的臨床思維能力是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。思維導(dǎo)圖由英國(guó)心理學(xué)作家Tony Buzan提出，是一種以圖、線與文字為主要結(jié)構(gòu)，配合不同顏色或圖案來(lái)組織信息、記錄思維路線的一種發(fā)散圖[2]，其實(shí)現(xiàn)了臨床思維的可視化，能夠通過(guò)更加直觀的邏輯展示方式幫助理解和記憶。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已將思維導(dǎo)圖引入醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐領(lǐng)域，并取得了較好的效果[3-5]，但在臨床思維訓(xùn)練中仍非常少見(jiàn)。本研究的目的就是將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于貧血臨床教學(xué)中，觀察此種教學(xué)模式培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的可行性及效果，為臨床教學(xué)提供更多方法學(xué)依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2019年9月至2020年1月在我科實(shí)習(xí)的28名實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，采用數(shù)字隨機(jī)分組法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采取貧血思維導(dǎo)圖為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，對(duì)照組采取常規(guī)實(shí)習(xí)帶教方法，每組14人。實(shí)驗(yàn)組5名女生，9名男生；對(duì)照組7名女生，7名男生。兩組在年齡、性別、初始考核成績(jī)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較[M（P25，P75）]

1.2 教學(xué)方法

本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究。在研究開(kāi)始前對(duì)學(xué)生進(jìn)行貧血理論考核和病例分析考核，然后將學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采取貧血思維導(dǎo)圖為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，對(duì)照組采取常規(guī)實(shí)習(xí)帶教方法，臨床教學(xué)結(jié)束后再次進(jìn)行理論考核和病例分析考核，并填寫(xiě)教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，比較兩組學(xué)生在理論考核、病例分析考核前后差值的差異以及教學(xué)滿意度方面的差異。兩組學(xué)生的貧血理論授課和見(jiàn)習(xí)帶教教師相同，課時(shí)相同，教學(xué)前需進(jìn)行統(tǒng)一備課。理論教師需具備副主任醫(yī)師或以上職稱(chēng)，采用統(tǒng)一教案，臨床帶教教師需具備血液學(xué)碩士研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師職稱(chēng)，兩年以上帶教經(jīng)驗(yàn)，臨床教學(xué)時(shí)間為兩周。

實(shí)驗(yàn)組采取貧血思維導(dǎo)圖為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。在實(shí)習(xí)開(kāi)始時(shí)，教師將思維導(dǎo)圖發(fā)給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)思維導(dǎo)圖進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。實(shí)習(xí)中，教師利用思維導(dǎo)圖帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行臨床病例分析、討論。教師借助圖中的邏輯導(dǎo)引，一邊回顧理論課上所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)，一邊根據(jù)思維導(dǎo)圖進(jìn)行學(xué)習(xí)。具體的診斷思維程序包括：（1）貧血是否存在、貧血的程度如何；（2）判斷貧血的類(lèi)型及性質(zhì)，在此類(lèi)型貧血中可能存在的病因；（3）每種病因的診斷要點(diǎn)及需鑒別的疾??；（4）提煉臨床特征，進(jìn)行輔助檢查結(jié)果判讀，綜合分析得出病因診斷；（5）進(jìn)行鑒別診斷分析；（6）針對(duì)病因進(jìn)行的治療。后面每遇到貧血病例，帶教教師均按照思維導(dǎo)圖模式要求學(xué)生進(jìn)行臨床思維演練。

對(duì)照組采取常規(guī)實(shí)習(xí)帶教方法，實(shí)習(xí)學(xué)生跟著帶教教師一起管理病人，書(shū)寫(xiě)病例，教師結(jié)合具體臨床病例帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，分析此病例特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷等。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)從病例分析考核、理論知識(shí)考核以及教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查三方面進(jìn)行。理論知識(shí)考核、病例分析考核由科室統(tǒng)一出題（總分100分，其中理論知識(shí)考核占40分，為單選題，病例分析考核占60分，為簡(jiǎn)要病例題干題），考試試卷均為客觀題，在研究開(kāi)始前及結(jié)束后進(jìn)行閉卷考試。教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)表設(shè)計(jì)為自評(píng)調(diào)查問(wèn)卷。內(nèi)容包括3個(gè)維度（A：顯著提高；B：提高；C：無(wú)變化），7個(gè)條目（提高學(xué)習(xí)積極性、促進(jìn)理論知識(shí)掌握、培養(yǎng)自學(xué)能力、培養(yǎng)思維能力、培養(yǎng)臨床能力、提高分析和解決問(wèn)題能力、提高學(xué)習(xí)效率）。問(wèn)卷調(diào)查采取匿名方式進(jìn)行，在實(shí)習(xí)考試結(jié)束后由課題負(fù)責(zé)人發(fā)放，并當(dāng)堂收回。

1.4 思維導(dǎo)圖制作

本研究應(yīng)用MindMinner2019軟件繪制思維導(dǎo)圖。（1）以貧血為中心主題詞；（2）擬定次主題，即貧血的性質(zhì)和類(lèi)型，并繼續(xù)在次主題后填寫(xiě)細(xì)化的要點(diǎn)，如各個(gè)不同的類(lèi)型可能存在的病因、鑒別診斷及處理要點(diǎn)；（3）各層次的要點(diǎn)以關(guān)鍵詞進(jìn)行表達(dá)，然后把它和次主題連接起來(lái)；（4）用不同顏色或不同的標(biāo)記來(lái)區(qū)別不同主題，見(jiàn)圖1。

圖1 貧血思維導(dǎo)圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)研究對(duì)象的一般特征（性別、年齡）、理論考核成績(jī)、病例分析考核成績(jī)和教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料呈正態(tài)分布的采用（±s）表示，呈非正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。采用頻數(shù)（率）表示計(jì)數(shù)資料。計(jì)量資料呈正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，呈偏態(tài)分布的采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用Fisher精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料統(tǒng)計(jì)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以上統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0軟件，0.05為假設(shè)檢驗(yàn)的顯著性水平。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)后理論成績(jī)?yōu)椋?5.21±1.31）分，病例分析成績(jī)?yōu)椋?2.14±1.88）分，對(duì)照組教學(xué)后理論成績(jī)?yōu)椋?1.71±1.73）分，病例分析成績(jī)?yōu)椋?7.64±4.14）分，均較教學(xué)前成績(jī)提高，兩組教學(xué)前后考核成績(jī)差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組考核成績(jī)差值比較（±s，分）

表2 兩組考核成績(jī)差值比較（±s，分）

組別 理論考核成績(jī)差值 病例分析考核成績(jī)差值 總分差值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t P 6.57±3.11 3.29±3.26 2.727 0.011 13.07±3.47 8.21±4.44 3.223 0.003 19.64±5.14 11.50±5.13 4.198 0.000

2.2 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)

兩組教學(xué)滿意度比較，實(shí)驗(yàn)組在提高學(xué)習(xí)積極性、促進(jìn)理論知識(shí)掌握、培養(yǎng)思維能力、培養(yǎng)臨床能力、提高分析和解決問(wèn)題能力、提高學(xué)習(xí)效率6個(gè)方面的評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較[n（%）]

3 討論

3.1 血液科常規(guī)教學(xué)無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生臨床思維

血液科專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)，涉及全身多個(gè)臟器及多種檢查治療手段，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及前沿科學(xué)聯(lián)系密切，進(jìn)展迅速。貧血是血液科最常見(jiàn)的疾病，以往的臨床教學(xué)常常是學(xué)生跟著帶教教師管理病人、值班，帶教教師通過(guò)臨床具體病例結(jié)合小講課、教學(xué)查房等形式進(jìn)行知識(shí)講解。雖然此種方式可以幫助學(xué)生分析具體病例，但是往往會(huì)忽視知識(shí)的系統(tǒng)性，同時(shí)目前還沒(méi)有針對(duì)臨床思維的訓(xùn)練，教學(xué)過(guò)程中常常是教師邊講學(xué)生邊記，不利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

3.2 思維導(dǎo)圖在臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果顯著

近年來(lái)，思維導(dǎo)圖在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用逐年增多，蘇麗平等[6]發(fā)現(xiàn)，思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中效果較好，值得推廣。彭用華等[7]將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)利用思維導(dǎo)圖能方便地將疾病病因、診斷、鑒別診斷、發(fā)病機(jī)制以及治療過(guò)程等直觀展現(xiàn)，有利于學(xué)生理解和掌握，提高臨床思維能力。傅艷妮等[8]將思維導(dǎo)圖與CBL相結(jié)合應(yīng)用于非麻醉專(zhuān)業(yè)本科生麻醉臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)能提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。

3.3 思維導(dǎo)圖在貧血臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果顯著

本研究將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于貧血臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)教學(xué)法，采用思維導(dǎo)圖學(xué)生的病例分析成績(jī)明顯提高（P＜0.05）。提示思維導(dǎo)圖在貧血臨床教學(xué)方面更有優(yōu)勢(shì)。在教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)提高學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)臨床能力、提高學(xué)習(xí)效率等方面的評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示思維導(dǎo)圖在貧血臨床教學(xué)中應(yīng)用效果良好，值得進(jìn)一步研究推廣。

3.4 本研究不足之處

本研究雖得出一些較好的結(jié)果，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)思維導(dǎo)圖模式在具體實(shí)施過(guò)程中也存在著一些問(wèn)題，如短時(shí)間臨床實(shí)習(xí)中病種的限制、學(xué)生思維仍不夠發(fā)散等。在教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)注重將理論與實(shí)際病例結(jié)合，注重臨床思維的培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，才能更好地提高教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到良性循環(huán)。另外，本研究樣本量偏小，可能存在數(shù)據(jù)偏倚、抽樣誤差及其他問(wèn)題，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。