陳碧薇，尹岳松，陳曉博，于立科,3，李辰，李慶霞#

1河北北方學院研究生學院，河北 張家口 075000

2河北省人民醫(yī)院腫瘤四科，石家莊 050000

3華北理工大學研究生院，河北 唐山 063000

髓母細胞瘤（medullaoblastoma，MB）是一種出現(xiàn)在顱后窩的原始神經(jīng)外皮層腫瘤，是兒童時期最常見的惡性腦瘤。成年人較為罕見，預后極差。本文就1 例成年人MB 生存期達到10 年的病例進行回顧分析。

1 病歷資料

患者，女，42 歲。2008 年因工作勞累后出現(xiàn)左側(cè)頭部間斷性疼痛，可自行緩解。2009 年1 月患者頭痛癥狀進行性加重，行頭顱CT 檢查未見異常，給予止疼和中醫(yī)針灸治療效果不明顯。2010 年12月患者無明顯誘因突發(fā)頭痛，數(shù)次嘔吐，雙上肢及面部發(fā)麻。查體：指鼻試驗、輪替試驗左側(cè)陽性，左側(cè)跟膝腱反射試驗陽性，前進步態(tài)實驗陽性，余無明顯陽性體征。查頭顱MRI 示：第四腦室占位，于2010 年12 月9 日行第四腦室占位切除，病理結(jié)果：（第四腦室）MB（圖1）。免疫組織化學染色：

圖1 MB患者病理圖（HE染色，×100）

Syn（+++），Nestin（++），vimentin（+），GFAP（－），S-100（－），廣譜CK（－），EMA（－），CD34（－），Ki-67 陽性率約50%。2010 年12 月15 日行腰椎穿刺病理診斷：（腦脊液）離心涂片1 張，未見腫瘤細胞。2011 年1 月6 日至2011 年1 月31 日行放射治療：臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）全腦全脊髓劑量35 Gy/20 f，給予后顱窩補充劑量45 Gy/25 f。2011 年5 月至2011 年9 月規(guī)律行4 周期尼莫司汀抗腫瘤治療，療效評價：疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）。2013 年9 月至2018 年6 月定期規(guī)律復查頭顱MRI，提示小腦蚓部及鄰近雙側(cè)小腦半球占位，較2017 年范圍增大，考慮復發(fā)可能性大，行4周期依托泊苷+順鉑（EP）方案化療（依托泊苷0.1 g，第1～5 天；順鉑30 mg，第1～4 天），療效評價：SD。2018 年9 月至2018 年12 月行規(guī)律的MRI 灌注成像評估病情，顯示小腦蚓部強化范圍較前無明顯變化，該區(qū)域灌注較正常區(qū)域減低，考慮放療后改變可能性大。2019 年2 月患者小腦共濟失調(diào)步態(tài)較前加重，MRI 灌注成像示：小腦蚓部強化結(jié)節(jié)及多發(fā)，微小結(jié)節(jié)較前稍增大，四腦室強化結(jié)節(jié)較對照區(qū)灌注增高（圖2），腫瘤復發(fā)，療效評價：疾病進展（progressive disease，PD），行4 個周期EP 方案化療（依托泊苷0.1 g，第1～5 天；順鉑30 mg，第1～4 天）。2019 年6 月6 日行伽馬刀治療，治療劑量50%范圍達到11 Gy，該患者自確診MB 至今10 年余，規(guī)律治療，定期復查。

圖2 MB患者MRI灌注成像圖

2 討論

MB 是一種胚胎腫瘤，由發(fā)育中小腦未分化的神經(jīng)上皮細胞而引起的胚胎腫瘤，好發(fā)于兒童，成年人罕見，占成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1%。一般以顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性程度最高的腫瘤，WHO 分級為Ⅳ級，具有侵入性強，惡性程度高，生長迅速，瘤細胞容易脫落，并且可經(jīng)腦脊液循環(huán)沿蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生播散性種植的特點，因此預后較差，生存期較短。本研究患者總生存期達10 年以上，既得益于規(guī)范的診療，也依賴于規(guī)律的影像隨訪。MB 的預后關(guān)鍵還是復發(fā)和轉(zhuǎn)移，通過文獻回顧，總結(jié)為以下幾點原因：①2016 年WHO 根據(jù)組織學分類將MB 分為4 種亞型，即經(jīng)典型、多纖維性/結(jié)節(jié)增生型、伴廣泛小結(jié)節(jié)型和大細胞/間變型。根據(jù)患者目前的免疫組化結(jié)果，無法判斷其分子分型。根據(jù)病理涂片考慮該患者組織學分類為經(jīng)典型MB，經(jīng)典型的預后個體差異很大，在判斷腫瘤惡性程度及評估預后中，常常以腫瘤分化作為重要標準。從病理形態(tài)上看，本研究患者腫瘤分化程度較高，惡性程度低，復發(fā)率低，預后相對較好。②MB 對放療敏感，術(shù)后3～6 周為放療最佳時機，此階段的耐受性和敏感度較高，本研究患者術(shù)后1 個月行顱-全脊髓放療，同時考慮后顱窩為放療后易復發(fā)的部位，給予補量放療，預防復發(fā)。復發(fā)后進行伽馬刀治療，結(jié)合圖2 可以看出治療后血容量（cerebral blood volume，CBV）值較正常區(qū)域降低，表明病灶得到了很好地控制。③本研究患者術(shù)后放療后序貫尼莫司汀維持治療，尼莫司汀可通過血腦屏障，抑制腫瘤DNA 合成，有效控制腫瘤的進展。④在MB 的診療中，化療逐漸承擔起重要的角色，EP 方案已證明對3 歲以上兒童進行化療可提高其生存率。劉瑛華等研究表明，化療治療復發(fā)的MB有明顯療效，既往病史考慮患者對EP 方案較為敏感，遂本次治療仍按原方案化療。在影像隨訪方面，動脈自旋標記成像（arterial spin labeling，ASL）可以反映組織微血管分布及血流灌注并逐漸應用于臨床，進而可以反應血管的生成情況，從腦腫瘤的血流灌注水平、腫瘤組織的血管生成情況及侵襲程度三方面進行評估，因此對腦腫瘤的診療隨訪有重要參考價值。本研究注射藥品后采取腦灌注成像檢查，在MRI 基礎(chǔ)上比較正常組織與強化區(qū)域（即綜合治療后改變區(qū)域）的血流量（cerebral blood flow，CBF）以及灌注情況來評估病灶。一般說來，灌注程度與惡性程度呈正相關(guān)，MB 雖為惡性程度高的一類，但常表現(xiàn)為血流不豐富的腫瘤，由此表現(xiàn)為低灌注，CBF 較低。圖2 發(fā)現(xiàn)，在2019 年2 月患者病情進展，CBF 值明顯高于對照區(qū)域。腫瘤惡性程度最高的部位，往往不是常規(guī)MRI 中強化最顯著的部位，腫瘤血管生成和腫瘤的惡性程度息息相關(guān)，而腫瘤新生血管生成的程度和生物學侵襲能力有關(guān)，進而影響到臨床復發(fā)的速度與頻率。通過灌注成像，可以對新生血管的程度有一個直觀了解，這也提示在MB 的復查中，采取灌注成像與常規(guī)MRI 比較，可以進一步了解其生物學特性，對病情有一個預判和進一步的評估。

此外，MB 的分子分型也是研究的熱點，2016年WHO 按遺傳學分類又將MB 分為WNT 激活型、SHH激活伴WNT激活型、SHH激活伴

TP53

突變型、SHH 激活伴

TP53

野生型、非WNT/非SHH 型。臨床中可以通過分子分型來評估風險分層，對于低風險的患者減少劑量改善生活質(zhì)量，對于高危風險的患者可以采取探索性治療，在這種意義上來說，縮短生存患者的治療周期更為重要。

因成年人MB 較為罕見，目前的診療規(guī)范大多參考兒童的研究進展，相信未來分子靶向治療會在MB 的診療過程中占據(jù)一席之地。