張林霞，張玉玲，張全英，趙麗，陳維玲

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院1介入科，2健康管理中心，3護理部，4PICU，河南 新鄉(xiāng) 453100

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是臨床中常見的一種惡性腫瘤，中國PHC 的病死率居全部惡性腫瘤的第2 位。PHC 早期多無典型表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時已發(fā)展至中晚期，錯失了最佳手術治療時機。中晚期PHC 多采用經(jīng)導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、肝動脈灌注化療術（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）等介入治療手術。介入治療屬于姑息性療法，治療時經(jīng)皮穿刺將導管經(jīng)動脈血管超選插入至肝腫瘤的供血動脈內，再經(jīng)導管注入化療藥物，使腫瘤局部的化療藥物濃度保持在較高水平，達到殺滅腫瘤細胞的目的，由于化療藥物不經(jīng)全身循環(huán)而降低了全身性不良反應。介入治療具有微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)勢，但其穿刺與血管內操作可造成一定損傷，且應用化療藥物后仍可出現(xiàn)一定程度的不良反應，加之中晚期肝癌對患者造成生理和心理不適，從而對患者的生活質量造成嚴重不良影響。為了提高PHC 患者在介入治療過程中的舒適度，改善患者的心理和生理狀態(tài)，有必要對患者進行專項健康教育，使患者積極、正確地面對疾病與介入治療。本研究探討了健康教育對PHC 介入治療患者舒適度、疼痛程度、心理狀態(tài)及癌因性疲乏程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接受介入治療的PHC 患者。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為PHC；②首次接受介入治療；③圍介入治療期相關資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并精神系統(tǒng)疾病或具有家族精神疾病史；③具有認知功能障礙、溝通障礙、閱讀障礙。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入98 例PHC 患者。其中2019 年1—12 月接受介入治療的49 例患者在圍介入治療期進行常規(guī)臨床教育與指導，作為對照組；2020 年1—12 月接受介入治療的49 例患者在對照組的基礎上給予健康教育，作為研究組。對照組中，男36 例，女13 例；年齡為34～75 歲，平均（55.69±9.72）歲；文化程度：小學2 例，初中8 例，高中28 例，大學及以上11 例；腫瘤分型：肝細胞癌29 例，膽管細胞癌20 例。研究組中，男35 例，女14 例；年齡為36～76 歲，平均（56.01±10.04）歲；文化程度：小學3 例，初中7 例，高中27 例，大學及以上12 例；腫瘤分型：肝細胞癌28 例，膽管細胞癌21 例。兩組患者的性別、年齡、文化程度及腫瘤分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 教育方法

對照組患者在圍介入治療期進行常規(guī)臨床教育與指導，包括常規(guī)入院教育、完善圍介入治療期檢查、介入治療后24 h 生命體征監(jiān)護、治療后臨床癥狀觀察、常規(guī)治療操作和用藥教育等。

研究組患者在對照組的基礎上給予健康教育。①建立患者教育檔案。由本院精神科醫(yī)師、醫(yī)院行政辦公室醫(yī)患糾紛處理專員、法律顧問共同組成顧問小組，遇到相關問題由顧問小組給予指導、協(xié)調。了解患者的文化水平、民族、家庭情況、具體病情與臨床表現(xiàn)等，據(jù)此制訂健康教育方案，包括用詞、方式等。健康教育的主要內容包括疾病知識、介入治療的具體術式、介入治療的作用機制、起效方式、治療優(yōu)勢以及治療后可能出現(xiàn)的不良反應，指導患者判斷治療后的不良反應、并發(fā)癥及其程度，傾聽患者關于介入治療的疑問并給予耐心解答，全程注意不做夸大、虛假承諾，保持態(tài)度和藹，使用患者可接受的語言，對于通過網(wǎng)絡等其他非醫(yī)方渠道獲得的介入治療相關資料，患者需與醫(yī)方進行溝通，不可盲目失望或抱有過度希望；向患者家屬進行家庭協(xié)助方法教育，根據(jù)患者家庭的具體情況，幫助患者制訂輔助方案，講解輔助方法與具體事項等。②心理教育。在溝通過程中了解患者的心理狀態(tài)，以真實的良好預后的案例鼓勵患者，可使用患者的方言拉近與其心理距離，對于心理壓力過大的患者可通過音樂、閱讀、運動或正念認知治療等方式幫助其減輕心理負擔，必要時可聯(lián)合精神科醫(yī)師進行治療，向患者說明介入治療后可能出現(xiàn)的不良反應，并指出其為一過性反應，多數(shù)患者治療結束后可緩解，說明不良反應、并發(fā)癥等處理方案，增強患者信心，詳細講解需要與醫(yī)方進行溝通的各種情況；與患者家屬溝通，指導家屬對患者開展心理安撫，增強家庭、社會的支持；幫助患者尋找心理支撐點，鼓勵患者積極面對介入治療及后續(xù)的輔助治療。③環(huán)境教育。向患者及家屬詳細講解院內設施，使患者能夠自如地使用相關設備，尤其是呼叫設備，在可能的情況下盡量滿足患者的特殊要求，注意保護患者隱私。④飲食教育。向患者及家屬說明圍介入治療期的飲食結構要求，與患者共同制訂食譜，充分考慮患者的個人愛好、習慣等，以提高飲食指導的可行性。⑤介入治療后恢復教育。介入治療后指導患者開展恢復性訓練，包括床上舒適體位、床上活動、床旁活動、床下室內活動等，以預防下肢深靜脈血栓形成；對術肢背側、骶骨等進行適度按摩；介入治療后6～8 h 解除穿刺處加壓包扎，2 天后解除敷料，這一過程中幫助患者尋找舒適體位，指導患者穿刺點相關注意事項，以軟墊等護具進行配合從而提高舒適度。⑥疼痛教育。指導患者正確評估疼痛感，必要時及時呼叫主管醫(yī)師，通過藥物鎮(zhèn)痛等方式緩解，避免過度忍痛引起心理、生理壓力。⑦個性化教育。囑患者與家屬在圍介入治療期注意癥狀觀察，及時說明不適感，以提高臨床治療與管理的針對性。⑧出院教育。向患者說明院外注意事項、復查時間及復查準備等事宜，強調院外遵醫(yī)用藥的重要性。

1.3 觀察指標

比較教育前（入院當天）和教育后（出院前1天）兩組患者的舒適度、疼痛程度、心理狀態(tài)、癌因性疲乏程度及生活質量。比較兩組患者的滿意度、術后不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率。采用Kolcaba舒適狀況量表評價患者的舒適度，該量表共包括28 個條目，均按照4 分法計分，評分越高表示患者的舒適度越好。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者的疼痛程度，評分為0～10 分，評分越高表示患者的疼痛程度越嚴重。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價患者的心理狀態(tài)。SAS評分≥50分、SDS評分≥53 分提示存在焦慮、抑郁情緒，評分越高表示患者的癥狀越嚴重。采用Piper 疲乏量表（Piper fatigue scale，PFS）評價癌因性疲乏程度，該量表包括認知、感覺、情緒、行為4 個維度，評分越高表示癌因性疲乏程度越嚴重。采用癌癥患者生命質量測定量表（quality of life instruments for cancer patients，QLICP）評價生活質量，該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀及副作用4 個維度與1個肝癌特異維度，評分越高表示患者的生活質量越好，量表總分為各維度評分之和除以5。患者滿意度采用不記名方式調查，分為非常滿意、滿意、基本滿意與不滿意4 個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 舒適度、疼痛程度、心理狀態(tài)的比較

教育前，兩組患者的Kolcaba 舒適狀況量表評分、VAS 評分、SAS 評分及SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；教育后，兩組患者的Kolcaba 舒適狀況量表評分、SAS 評分及SDS 評分均低于本組教育前，VAS 評分均高于本組教育前，且研究組患者的Kolcaba 舒適狀況量表評分高于對照組，VAS 評分、SAS 評分及SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 教育前后兩組患者舒適度、疼痛程度、心理狀態(tài)的比較（±s）

2.2 癌因性疲乏程度的比較

教育前，兩組患者PFS 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；教育后，兩組患者PFS各維度評分均低于本組教育前，且研究組患者PFS各維度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 教育前后兩組患者PFS評分的比較（±s）

2.3 生活質量的比較

教育前，兩組患者QLICP 各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。教育后，兩組患者QLICP 各維度評分及總分均高于本組教育前，且研究組患者QLICP 各維度評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 教育前后兩組患者QLICP評分的比較（±s）

2.4 滿意度的比較

研究組患者的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

Z

=-3.353，

P

=0.001）。（表4）

表4 兩組患者的滿意度[n（%）]

2.5 不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者排尿障礙、下肢麻木、煩躁失眠、穿刺點出血的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）；兩組患者血腫的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)發(fā)病原因可將肝癌分為PHC 與繼發(fā)性肝癌，PHC 在肝癌中的比例較高。PHC 早期多無典型表現(xiàn)，起病較隱匿，但其惡性程度較高，導致多數(shù)患者確診時已發(fā)展至中晚期而失去了最佳手術治療時機。隨著介入技術的不斷發(fā)展和完善，其在PHC 的治療中獲得了廣泛認可。介入治療能夠有效改善PHC 患者的臨床癥狀，延長患者的生存期，對于提高患者的生活質量具有積極作用。但介入治療屬于血管內操作，仍是有創(chuàng)性治療，且需應用化療藥物，雖為局部用藥但亦無法完全避免化療藥物的不良反應。PHC 患者的自身免疫功能下降，在介入治療的刺激下，患者易發(fā)生惡心嘔吐、腹部脹痛、排尿功能障礙、下肢感覺異常等不良反應?；熕幬锟墒够颊叩耐纯唷⒉贿m感增強，從而引起應激反應，影響患者恢復。因此，在介入治療中提高患者舒適度有助于減輕患者的心理、生理反應程度。健康教育能夠提高患者對于疾病知識、介入治療、日常注意事項等的掌握水平，繼而有利于保障介入治療療效，提高患者的心理、生理舒適度。因此，在PHC 患者介入治療過程中有必要對其進行健康教育，以加強患者的心理和生理準備，提高治療依從性。

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院于2020年1月開始對接受介入治療的PHC 患者給予健康教育。根據(jù)患者的具體情況制訂健康教育方案，以增強患者對教育內容的理解程度。心理教育能夠幫助患者做好相應的心理準備，增強患者的心理彈性，從而以積極、勇敢的心態(tài)面對介入治療及治療后一系列輔助治療與恢復訓練。環(huán)境教育能夠提高患者對院內環(huán)境的適應程度，繼而有效提高患者治療期間的舒適度，且可提高各種應急處理的時效性。飲食教育有利于在充分考慮患者個人愛好、習慣等情況下，制訂出更適宜患者的食譜，能夠增強患者食欲，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對于增強患者免疫功能亦具有積極作用。介入治療后的恢復教育能夠促進患者治療后恢復，減少相關并發(fā)癥、不良反應的發(fā)生率或程度。張麗敏等研究表明，健康信念教育能夠有效降低PHC 患者介入治療后下肢深靜脈血栓形成風險，這一結論與本研究結果可相互佐證。疼痛是包括介入治療在內的各種有創(chuàng)性治療后最常見的應激反應，在疼痛作用下可誘發(fā)腎上腺素過度釋放，引發(fā)血壓升高，引起肌肉、血管等痙攣，對患者治療后的恢復十分不利。給予疼痛專項教育能夠指導患者正確評估疼痛程度，從而為治療后的止痛治療奠定良好基礎。PHC 患者的病情十分復雜，具體表現(xiàn)也具有較大差異，指導患者正確識別自身癥狀對于介入治療十分重要。出院教育能夠提高患者院外自我管理水平，對于保障介入治療療效具有重要作用。

本研究結果表明，教育后研究組患者的Kolcaba舒適狀況量表評分高于對照組，VAS評分、SAS評分及SDS評分均低于對照組（

P

﹤0.05）。提示健康教育能夠提高患者圍介入治療期的舒適度，減輕患者治療后的疼痛程度，改善患者的心理狀態(tài)。研究組患者PFS各維度評分均低于對照組（

P

﹤0.05）。提示健康教育能夠減輕患者介入治療后的癌因性疲乏程度，這對于減輕患者心理負擔、提高患者舒適度具有重要的積極意義。研究組患者排尿障礙、下肢麻木、煩躁失眠、穿刺點出血的發(fā)生率均低于對照組（

P

﹤0.05）。提示健康教育能夠通過提高患者對疾病與介入治療相關知識的掌握水平，降低治療后不良反應與并發(fā)癥的發(fā)生率。教育后，研究組患者QLICP各維度評分及總分均高于對照組（

P

﹤0.05）。提示健康教育能夠進一步改善PHC患者的生活質量。

綜上所述，健康教育能夠提高PHC 介入治療患者的舒適度，降低疼痛程度，改善心理狀態(tài)，降低術后不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率，進而提高患者的生活質量。因此，健康教育措施可于臨床推廣應用，具體應用中應注意及時總結實施過程中的問題，及時給予修訂，以提高適用性。