石偉波，閆媛媛，姚俊芳，韓東籠

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

甲狀腺癌是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，女性及兒童為多發(fā)群體，根據(jù)組織學(xué)可分為分化型和未分化型，其中分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌的80%以上。分化型甲狀腺癌發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與放射線、碘攝入量異常等因素有關(guān)。分化型甲狀腺癌雖然惡性程度較低，預(yù)后較好，但有50%～80%會(huì)經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷分化型甲狀腺癌是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有助于手術(shù)方式、術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的選擇及術(shù)后生活質(zhì)量的改善。目前術(shù)前診斷手段主要為頸部超聲檢查，相對(duì)于CT、針吸等術(shù)前檢查，具有方便、直觀、可重復(fù)性強(qiáng)、無放射性、患者耐受性佳等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在分析分化型甲狀腺癌患者臨床特征、術(shù)前超聲圖像特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，為術(shù)前診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2020 年1 月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為分化型甲狀腺癌；②術(shù)前均接受超聲檢查；③均接受甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍為頸前區(qū)淋巴結(jié)區(qū)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中下區(qū)；④初診患者；⑤年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并分化型甲狀腺癌以外的惡性腫瘤；②術(shù)前接受放化療；③凝血功能異常；④病歷資料不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入108 例分化型甲狀腺癌患者，其中男性33 例，女性75 例；年齡18～62 歲，平均（44.73±9.32）歲；結(jié)節(jié)單發(fā)73 例，多發(fā)35 例；乳頭狀癌101 例，濾泡癌7 例；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58 例，頸部淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移50 例。

1.2 儀器與方法

采用GE Logiq9 超聲儀、飛利浦iU22 超聲儀，線陣寬頻探頭，探頭頻率為6～15 MHz。術(shù)前采用灰階超聲觀察結(jié)節(jié)數(shù)目、結(jié)節(jié)最大徑、邊界是否清晰、邊緣是否規(guī)則、甲狀腺被膜是否被侵犯、內(nèi)部回聲、有無微鈣化等特征。術(shù)前采用彩色多普勒超聲觀察病灶血流分布情況及豐富程度。由兩名高年資主治醫(yī)師對(duì)超聲圖像進(jìn)行分析，前提是均對(duì)病理結(jié)果不知情，當(dāng)兩名醫(yī)師意見不一致時(shí)，共同商討得出最終結(jié)論。比較頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移組）與未轉(zhuǎn)移（未轉(zhuǎn)移組）分化型甲狀腺癌患者的臨床特征、超聲特征、彩超特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic 多元回歸模型；以

P

﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡的比較

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；年齡﹤45 歲的轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者比例明顯高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者性別、年齡的比較

2.2 超聲特征的比較

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者結(jié)節(jié)數(shù)目、邊界情況、內(nèi)部回聲、微鈣化情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；結(jié)節(jié)最大徑﹥1 cm、邊緣不規(guī)則、侵犯甲狀腺被膜的轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者比例分別高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者超聲特征的比較

2.3 彩超特征的比較

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者血流分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者血流豐富程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者彩超特征的比較

2.4 分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，年齡﹤45 歲、侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析

3 討論

甲狀腺癌是源于甲狀腺上皮的惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對(duì)患者身體及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。甲狀腺淋巴結(jié)網(wǎng)豐富，所以甲狀腺癌侵襲機(jī)體的最主要方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分化型甲狀腺癌雖然惡性程度較低，預(yù)后較好，但有50%～80%會(huì)經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。美國甲狀腺學(xué)會(huì)于2009 年建議先采用活檢針吸對(duì)甲狀腺患者良惡性情況進(jìn)行判斷，判斷為惡性甲狀腺癌患者再行頸部超聲檢查。而中國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》建議所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)接受頸部超聲檢查。

趙博等研究認(rèn)為術(shù)前超聲檢查能較為準(zhǔn)確地判斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.4%、91.4%和88.0%，對(duì)手術(shù)方案選擇具有指導(dǎo)意義。但孫榮昊等研究認(rèn)為分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有跳躍性、隱匿性，尤其對(duì)于中央?yún)^(qū)，術(shù)前頸部超聲檢查難以評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)，診斷靈敏度欠佳。不同研究結(jié)果不一致，可能與超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及超聲設(shè)備等原因有關(guān)。孫彤等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲檢查圖像特征（形態(tài)不規(guī)則、邊緣不規(guī)則、極低回聲、結(jié)節(jié)單發(fā)等）在甲狀腺癌診斷中具有很高診斷價(jià)值。分化型甲狀腺癌臨床特征相對(duì)明確，所以分析分化型甲狀腺癌超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，有助于評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)。

本研究分析術(shù)前患者臨床特征、超聲特征、彩超特征與分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果顯示，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分化型甲狀腺癌患者年齡、結(jié)節(jié)最大徑、邊緣情況、侵犯甲狀腺被膜情況、血流豐富程度有關(guān)。進(jìn)一步經(jīng)多因素分析顯示，年齡﹤45 歲、侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

﹤0.05）。鄭雅娟等納入616 例分化型甲狀腺癌患者，對(duì)影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)，但甲狀腺被膜受侵與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。隋鑫等的研究回顧性分析196 例甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)最大徑、微鈣化、甲狀腺被膜受侵情況、血流分級(jí)均是甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，在預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高臨床價(jià)值，但患者年齡與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性。本研究與上述研究部分結(jié)果一致，認(rèn)為侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是影響患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素。分析原因，甲狀腺癌細(xì)胞是通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而進(jìn)一步惡化，甲狀腺被膜受侵提示腫瘤細(xì)胞的侵襲，所以甲狀腺被膜受侵是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血管再生是腫瘤細(xì)胞生長、增殖的本質(zhì)，而超聲顯示豐富血流一般提示結(jié)節(jié)較大，惡性程度較高，腫瘤細(xì)胞增殖速度較快，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移組均有明顯血流，無轉(zhuǎn)移組有2 例無明顯血流，且轉(zhuǎn)移組44.83%可見3 條及以上彩色血流，呈分支狀或網(wǎng)狀，無轉(zhuǎn)移組則72.00%可見2～4 個(gè)短棒狀、星點(diǎn)狀血流，由此可見，轉(zhuǎn)移組彩超檢查血流豐富程度優(yōu)于無轉(zhuǎn)移組。本研究與上述研究不一致的是，本研究發(fā)現(xiàn)年齡與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生有關(guān)，年齡<45 歲是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與上述研究納入病例的病理類型不同或病理類型比例不同有關(guān)。隋鑫等研究病例包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌等分化型甲狀腺癌以及髓樣癌等低分化型甲狀腺癌，而本研究納入病例只包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌。鄭雅娟等研究納入甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌患者比例為11.32∶1，而本研究甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌患者比例為14.43∶1，而﹤45 歲甲狀腺乳頭狀癌患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于濾泡狀癌患者。

綜上所述，分化型甲狀腺癌患者年齡，術(shù)前超聲表現(xiàn)為侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是影響患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，臨床針對(duì)具有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的患者，應(yīng)仔細(xì)檢查，為臨床治療提供更可靠的參考依據(jù)。