鄭建龍,林洪杰,張安琳,陳適蓉
(汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心,廣東 汕頭 515041)
慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(chronic central serous chorioretinophathy,cCSC)具有一定自限性,但部分患者病程時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作,可導(dǎo)致視力永久性損害,與RPE屏障功能破壞[1]、脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張及高通透性[2]有關(guān),但確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。國(guó)際上對(duì)cCSC的病程通常以>6個(gè)月進(jìn)行劃分[3],cCSC的治療方案有傳統(tǒng)氬激光光凝術(shù)、PDT及微脈沖激光治療等,由于傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是利于熱凝固效應(yīng),激光能量主要被RPE細(xì)胞吸收后會(huì)放射狀地向四周傳導(dǎo),導(dǎo)致鄰近的光感受器細(xì)胞不可逆地被破壞,從而形成相應(yīng)的視野暗點(diǎn),并可引發(fā)繼發(fā)性CNV等不良反應(yīng)[4],從而導(dǎo)致視力下降,針對(duì)無(wú)法應(yīng)用在黃斑旁中心凹或中心凹下滲漏點(diǎn)的cCSC,全量PDT或半量PDT均可有效提高患者的視力,促進(jìn)神經(jīng)上皮下的漿液吸收[5-6]。目前,治療cCSC的PDT治療方案較多,有研究[7]表明,半劑量PDT治療的成功率最高,視網(wǎng)膜下積液吸收最快,快速恢復(fù)視力,近年來(lái),閾值下微脈沖激光是治療cCSC的一種新型手段?;诖耍狙芯恐荚谔骄堪雱┝烤S替泊芬PDT與577 nm閾值下微脈沖激光治療慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年8 月至2020 年12 月本院收治的 cCSC 患者 61 例(64 眼),其中,男 41 例(43 眼),女20 例(21 眼);年齡32~68 歲,平均年齡(43.75±7.06)歲。根據(jù)治療方法不同分為觀察組(n=31,32 眼)與對(duì)照組(n=30,32 眼)。觀察組男 23 例(23 眼),女 8 例(9 眼);平均年齡(45.06±6.65)歲。對(duì)照組男18例(20眼),女12例(12眼);平均年齡(46.44±7.49)歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):裂隙燈檢查患眼黃斑區(qū)圓盤狀水腫、隆起;患眼行OCT 掃描:黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層漿液性脫離和/或合并色素上皮層脫離;FFA 表現(xiàn)為不典型RPE 滲漏(緩慢的RPE 滲漏,晚期病灶熒光增強(qiáng),范圍輕擴(kuò)大)或RPE染色(極緩慢的RPE滲漏,晚期病灶熒光増強(qiáng),但大小形態(tài)不變);病程>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):有眼部外傷史;有內(nèi)眼手術(shù)史;合并青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高度近視性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、脈絡(luò)膜新生血管等視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變等;既往有眼底激光治療史;有糖皮質(zhì)激素治療史或全身系統(tǒng)性疾病史等;妊娠期女性;肝、腎功能不全或有其他FFA/ICGA禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 觀察組 采用半劑量維替泊芬和標(biāo)準(zhǔn)能量PDT,根據(jù)FFA 檢查結(jié)果定位滲漏點(diǎn)位置,按體表面積計(jì)算維替泊芬治療劑量,3 mg/m2維替泊芬(標(biāo)準(zhǔn)劑量的1/2)靜脈滴注,10 min 完成注射,再激光照射5 min 后開(kāi)始進(jìn)行PDT 治療,采用波長(zhǎng)為689 nm的PDT激光機(jī)(YHM-05-DUA眼科激光治療儀),參數(shù):光照能量50 J/cm2,光照強(qiáng)度600 mw/cm2,照射時(shí)間83 s,光斑直徑為在病灶直徑的基礎(chǔ)上擴(kuò)大1 mm。
1.2.2 對(duì)照組 采用577 nm微脈沖激光治療,SUPRA 激光機(jī)(法國(guó)光太),波長(zhǎng)577 nm,模式:多點(diǎn),閾值下,光斑直徑150 μm,緊密融合,曝光時(shí)間200 ms,能量:按滴定能量的50%,光斑間隔0,結(jié)合FFA 檢查定位滲漏點(diǎn)位置,對(duì)滲漏點(diǎn)及其周圍進(jìn)行覆蓋性光凝。
1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后BCVA(轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)og-MAR)、黃斑區(qū)中心凹處視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness,CMT)、中心凹脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)變化和臨床結(jié)局。臨床結(jié)局包括治愈、好轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。治愈:視網(wǎng)膜下液(subretinal fluids absorption,SRF)完全吸收;好轉(zhuǎn):SRF 仍存在,但較治療前減少;復(fù)發(fā):SRF較治療前增多。兩組分別于治療前后進(jìn)行BCVA(Log-MAR)、裂隙燈檢查、散瞳后檢查眼底等。應(yīng)用SD-OCT 掃描黃斑區(qū),德國(guó)Heidelberg HRAⅡ型眼底血管造影儀行FFA和ICGA 檢查。若隨訪復(fù)查OCT 示神經(jīng)上皮層脫離高度較治療前增加,則復(fù)查FFA,必要時(shí)補(bǔ)充同樣的治療方法,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至治愈。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以“”表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組BCVA(LogMAR)水平比較 治療前,兩組BCVA(LogMAR)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后1 個(gè)月,兩組BCVA(LogMAR)水平均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組治療前后BCVA(LogMAR)水平比較()
表1 兩組治療前后BCVA(LogMAR)水平比較()
注:與本組治療前比較,aP<0.05
組別觀察組對(duì)照組t值P值治療后1個(gè)月0.10±0.13a 0.17±0.12a 0.011 0.015眼數(shù)32 32治療前0.58±0.26 0.49±0.14 1.724 0.893
2.2 兩組CMT水平比較 治療后1個(gè)月,兩組CMT水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組CMT水平比較(,μm)
表2 兩組CMT水平比較(,μm)
注:與本組治療前比較,aP<0.05
組別觀察組對(duì)照組t值P值治療后1個(gè)月143.41±9.96a 222.52±30.73a-8.853 0.000眼數(shù)32 32治療前341.16±151.80 400.84±155.02 1.556 0.125
2.3 兩組SFCT水平比較 治療后1個(gè)月,兩組SFCT水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組SFCT水平比較(,μm)
表3 兩組SFCT水平比較(,μm)
組別觀察組對(duì)照組t值P值眼數(shù)32 32治療前366.03±39.52 387.94±59.62 1.733 0.009治療后1個(gè)月256.59±28.88 300.63±37.84 5.234 0.000 t值7.648 6.994 P值0.000 0.000
2.4 兩組治愈情況比較 治療后1、3個(gè)月,觀察組治愈率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。術(shù)后6個(gè)月,兩組均完全治愈且無(wú)復(fù)發(fā),無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。
表4 兩組治愈情況比較[n(%)]
cCSC 由于RPE 屏障功能破壞導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液的產(chǎn)生,持續(xù)性滲漏和視網(wǎng)膜下液的存在,導(dǎo)致RPE的永久損傷,引起視力不可逆性下降[8]。此外,有研究[9]表明,男性、高齡、失眠是cCSC 復(fù)發(fā)和病程持續(xù)性的高風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)cCSC行半量PDT 治療后脈絡(luò)膜厚度明顯降低,可顯著改善脈絡(luò)膜肥厚、脈絡(luò)膜大血管擴(kuò)張狀態(tài),對(duì)改善患者的視功能起積極作用[10-11]。
李鳳媚等[12]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于病程較短(<3 個(gè)月)的CSC患者,577 nm 閾值下微脈沖激光與45%劑量光動(dòng)力治療具有同樣良好療效。石薇等[13]研究發(fā)現(xiàn),577 nm SML與(全量維替泊芬)PDT 治療cCSC 均有效,但PDT 治療起效更快。許發(fā)寶等[14]研究發(fā)現(xiàn),半劑量PDT治療cCSC效果顯著,SRF吸收率高,BCVA明顯提高。本研究結(jié)果顯示,兩組均治療1次且治愈,無(wú)復(fù)發(fā),無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。治療前,兩組BCVA(LogMAR)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后1 個(gè)月,兩組BCVA(LogMAR)水平均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1個(gè)月,兩組CMT水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1 個(gè)月,兩組SFCT 水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1、3 個(gè)月,觀察組治愈率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療前均存在視網(wǎng)膜下高反射沉積物,治療后沉積物吸收,與Piasecka K等[15]研究報(bào)道一致。
綜上所述,半劑量維替泊芬PDT 和閾值下微脈沖激光治療cCSC均有效,治療后患眼視力均有一定程度改善,前者短期內(nèi)起效快。577 nm閾值下微脈沖激光費(fèi)用低于PDT治療,且若病情未好轉(zhuǎn)或復(fù)發(fā),可重復(fù)治療,費(fèi)用較低,易開(kāi)展。目前,不同公司的微脈沖激光儀和選用的激光能量大小是否會(huì)損傷黃斑區(qū)光感受器細(xì)胞功能仍需進(jìn)一步研究。目前國(guó)內(nèi)PDT 的開(kāi)展受維替泊芬藥物缺乏影響,閾值下微脈沖治療cCSC是較好的選擇方案。由于本研究屬于回顧性分析,樣本量較少,隨訪時(shí)間較短,存在一定局限性,此外,本研究患者治療后雖已治愈,但遠(yuǎn)期是否復(fù)發(fā),仍需繼續(xù)隨訪,兩種治療方案的療效和優(yōu)勢(shì)有待于更大樣本、更長(zhǎng)期的隨訪觀察。