鄭建龍，林洪杰，張安琳，陳適蓉

（汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心，廣東 汕頭 515041）

慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（chronic central serous chorioretinophathy，cCSC）具有一定自限性，但部分患者病程時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致視力永久性損害，與RPE屏障功能破壞[1]、脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張及高通透性[2]有關(guān)，但確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。國(guó)際上對(duì)cCSC的病程通常以＞6個(gè)月進(jìn)行劃分[3]，cCSC的治療方案有傳統(tǒng)氬激光光凝術(shù)、PDT及微脈沖激光治療等，由于傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是利于熱凝固效應(yīng)，激光能量主要被RPE細(xì)胞吸收后會(huì)放射狀地向四周傳導(dǎo)，導(dǎo)致鄰近的光感受器細(xì)胞不可逆地被破壞，從而形成相應(yīng)的視野暗點(diǎn)，并可引發(fā)繼發(fā)性CNV等不良反應(yīng)[4]，從而導(dǎo)致視力下降，針對(duì)無(wú)法應(yīng)用在黃斑旁中心凹或中心凹下滲漏點(diǎn)的cCSC，全量PDT或半量PDT均可有效提高患者的視力，促進(jìn)神經(jīng)上皮下的漿液吸收［5-6］。目前，治療cCSC的PDT治療方案較多，有研究[7]表明，半劑量PDT治療的成功率最高，視網(wǎng)膜下積液吸收最快，快速恢復(fù)視力，近年來(lái)，閾值下微脈沖激光是治療cCSC的一種新型手段?；诖耍狙芯恐荚谔骄堪雱┝烤S替泊芬PDT與577 nm閾值下微脈沖激光治療慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年8 月至2020 年12 月本院收治的 cCSC 患者 61 例（64 眼），其中，男 41 例（43 眼），女20 例（21 眼）；年齡32～68 歲，平均年齡（43.75±7.06）歲。根據(jù)治療方法不同分為觀察組（n=31，32 眼）與對(duì)照組（n=30，32 眼）。觀察組男 23 例（23 眼），女 8 例（9 眼）；平均年齡（45.06±6.65）歲。對(duì)照組男18例（20眼），女12例（12眼）；平均年齡（46.44±7.49）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：裂隙燈檢查患眼黃斑區(qū)圓盤狀水腫、隆起；患眼行OCT 掃描：黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層漿液性脫離和/或合并色素上皮層脫離；FFA 表現(xiàn)為不典型RPE 滲漏（緩慢的RPE 滲漏，晚期病灶熒光增強(qiáng)，范圍輕擴(kuò)大）或RPE染色（極緩慢的RPE滲漏，晚期病灶熒光増強(qiáng)，但大小形態(tài)不變）；病程＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部外傷史；有內(nèi)眼手術(shù)史；合并青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高度近視性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、脈絡(luò)膜新生血管等視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變等；既往有眼底激光治療史；有糖皮質(zhì)激素治療史或全身系統(tǒng)性疾病史等；妊娠期女性；肝、腎功能不全或有其他FFA/ICGA禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用半劑量維替泊芬和標(biāo)準(zhǔn)能量PDT，根據(jù)FFA 檢查結(jié)果定位滲漏點(diǎn)位置，按體表面積計(jì)算維替泊芬治療劑量，3 mg/m2維替泊芬（標(biāo)準(zhǔn)劑量的1/2）靜脈滴注，10 min 完成注射，再激光照射5 min 后開(kāi)始進(jìn)行PDT 治療，采用波長(zhǎng)為689 nm的PDT激光機(jī)（YHM-05-DUA眼科激光治療儀），參數(shù)：光照能量50 J/cm2，光照強(qiáng)度600 mw/cm2，照射時(shí)間83 s，光斑直徑為在病灶直徑的基礎(chǔ)上擴(kuò)大1 mm。

1.2.2 對(duì)照組 采用577 nm微脈沖激光治療，SUPRA 激光機(jī)（法國(guó)光太），波長(zhǎng)577 nm，模式：多點(diǎn)，閾值下，光斑直徑150 μm，緊密融合，曝光時(shí)間200 ms，能量：按滴定能量的50%，光斑間隔0，結(jié)合FFA 檢查定位滲漏點(diǎn)位置，對(duì)滲漏點(diǎn)及其周圍進(jìn)行覆蓋性光凝。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后BCVA（轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)og-MAR）、黃斑區(qū)中心凹處視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）、中心凹脈絡(luò)膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）變化和臨床結(jié)局。臨床結(jié)局包括治愈、好轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。治愈：視網(wǎng)膜下液（subretinal fluids absorption，SRF）完全吸收；好轉(zhuǎn)：SRF 仍存在，但較治療前減少；復(fù)發(fā)：SRF較治療前增多。兩組分別于治療前后進(jìn)行BCVA（Log-MAR）、裂隙燈檢查、散瞳后檢查眼底等。應(yīng)用SD-OCT 掃描黃斑區(qū)，德國(guó)Heidelberg HRAⅡ型眼底血管造影儀行FFA和ICGA 檢查。若隨訪復(fù)查OCT 示神經(jīng)上皮層脫離高度較治療前增加，則復(fù)查FFA，必要時(shí)補(bǔ)充同樣的治療方法，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BCVA（LogMAR）水平比較 治療前，兩組BCVA（LogMAR）水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后1 個(gè)月，兩組BCVA（LogMAR）水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后BCVA（LogMAR）水平比較（）

表1 兩組治療前后BCVA（LogMAR）水平比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值治療后1個(gè)月0.10±0.13a 0.17±0.12a 0.011 0.015眼數(shù)32 32治療前0.58±0.26 0.49±0.14 1.724 0.893

2.2 兩組CMT水平比較 治療后1個(gè)月，兩組CMT水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組CMT水平比較（，μm）

表2 兩組CMT水平比較（，μm）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值治療后1個(gè)月143.41±9.96a 222.52±30.73a-8.853 0.000眼數(shù)32 32治療前341.16±151.80 400.84±155.02 1.556 0.125

2.3 兩組SFCT水平比較 治療后1個(gè)月，兩組SFCT水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組SFCT水平比較（，μm）

表3 兩組SFCT水平比較（，μm）

組別觀察組對(duì)照組t值P值眼數(shù)32 32治療前366.03±39.52 387.94±59.62 1.733 0.009治療后1個(gè)月256.59±28.88 300.63±37.84 5.234 0.000 t值7.648 6.994 P值0.000 0.000

2.4 兩組治愈情況比較 治療后1、3個(gè)月，觀察組治愈率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。術(shù)后6個(gè)月，兩組均完全治愈且無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

表4 兩組治愈情況比較[n（%）]

3 討論

cCSC 由于RPE 屏障功能破壞導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液的產(chǎn)生，持續(xù)性滲漏和視網(wǎng)膜下液的存在，導(dǎo)致RPE的永久損傷，引起視力不可逆性下降[8]。此外，有研究[9]表明，男性、高齡、失眠是cCSC 復(fù)發(fā)和病程持續(xù)性的高風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)cCSC行半量PDT 治療后脈絡(luò)膜厚度明顯降低，可顯著改善脈絡(luò)膜肥厚、脈絡(luò)膜大血管擴(kuò)張狀態(tài)，對(duì)改善患者的視功能起積極作用[10-11]。

李鳳媚等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于病程較短（＜3 個(gè)月）的CSC患者，577 nm 閾值下微脈沖激光與45%劑量光動(dòng)力治療具有同樣良好療效。石薇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，577 nm SML與（全量維替泊芬）PDT 治療cCSC 均有效，但PDT 治療起效更快。許發(fā)寶等[14]研究發(fā)現(xiàn)，半劑量PDT治療cCSC效果顯著，SRF吸收率高，BCVA明顯提高。本研究結(jié)果顯示，兩組均治療1次且治愈，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。治療前，兩組BCVA（LogMAR）水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后1 個(gè)月，兩組BCVA（LogMAR）水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后1個(gè)月，兩組CMT水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后1 個(gè)月，兩組SFCT 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后1、3 個(gè)月，觀察組治愈率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療前均存在視網(wǎng)膜下高反射沉積物，治療后沉積物吸收，與Piasecka K等[15]研究報(bào)道一致。

綜上所述，半劑量維替泊芬PDT 和閾值下微脈沖激光治療cCSC均有效，治療后患眼視力均有一定程度改善，前者短期內(nèi)起效快。577 nm閾值下微脈沖激光費(fèi)用低于PDT治療，且若病情未好轉(zhuǎn)或復(fù)發(fā)，可重復(fù)治療，費(fèi)用較低，易開(kāi)展。目前，不同公司的微脈沖激光儀和選用的激光能量大小是否會(huì)損傷黃斑區(qū)光感受器細(xì)胞功能仍需進(jìn)一步研究。目前國(guó)內(nèi)PDT 的開(kāi)展受維替泊芬藥物缺乏影響，閾值下微脈沖治療cCSC是較好的選擇方案。由于本研究屬于回顧性分析，樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，存在一定局限性，此外，本研究患者治療后雖已治愈，但遠(yuǎn)期是否復(fù)發(fā)，仍需繼續(xù)隨訪，兩種治療方案的療效和優(yōu)勢(shì)有待于更大樣本、更長(zhǎng)期的隨訪觀察。