姚磊，郝順心，張晶

（武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430000）

結(jié)直腸癌是好發(fā)于中老年男性群體的胃腸道惡性腫瘤，可引起腹痛、腹瀉、便血等癥狀，隨著疾病進(jìn)展可誘發(fā)全身癥狀，如體質(zhì)量減輕、貧血等，病死率較高[1-2]。根治性切除術(shù)是治療早期結(jié)直腸癌最有效的方法，開腹手術(shù)較為常見，但手術(shù)切口較長，對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，會增加術(shù)中失血量，并發(fā)癥多，且易引起機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)，延長術(shù)后恢復(fù)時間[3-4]。腹腔鏡手術(shù)具有出血少、視野好、切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌治療?；诖耍狙芯恐荚谔骄扛骨荤R微創(chuàng)根治術(shù)治療高齡結(jié)直腸癌的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年5月本院收治的84 例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，每組 42 例。觀察組男 25 例，女17 例；年齡65～82 歲，平均（71.32±2.65）歲；腫瘤最大直徑2.82～5.95 cm，平均（4.42±0.67）cm。對照組男23例，女19例；年齡65～83歲，平均年齡（71.28±2.59）歲；腫瘤最大直徑2.79～5.93 cm，平均（4.37±0.64）cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬栽竻⑴c并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、病理檢查確診，符合《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014 年，北京）》[5]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤未侵犯周圍組織；凝血功能正常；年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血性疾??；有凝血系統(tǒng)障礙；肝、腎等重要器官嚴(yán)重不全；有精神疾病；有自身免疫性疾??；有傳染?。患韧懈共渴中g(shù)史。

1.2 方法 觀察組行腹腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)。全麻后取截石位，消毒鋪巾，在臍下緣2 cm 處穿刺10 mm 作為觀察孔，并創(chuàng)建CO2氣腹，氣腹壓維持為14 mmHg，將腹腔鏡經(jīng)觀察孔置入。在上腹部左右兩側(cè)分別進(jìn)行10 mm穿刺，形成4個操作孔，分別置入5、12 mm Trocar。腹腔鏡下觀察腹腔內(nèi)解剖關(guān)系、病灶大小、位置、形態(tài)等情況。采用超聲刀分離腫瘤供血血管，在根部使用塑料鈦夾Hen-O-lok夾閉離斷，采用超聲刀連續(xù)分離并切除腸系膜，結(jié)扎系膜根部動靜脈。根據(jù)病灶位置選擇腹壁切口，提出癌變組織和腫瘤至體外并切除，清掃術(shù)區(qū)淋巴結(jié)，以吻合器法實(shí)施腸管吻合。對結(jié)腸癌者，在體外進(jìn)行消化道重建，對直腸癌者將吻合器底座經(jīng)體外近端腸管置入。確認(rèn)切除和清掃干凈后，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，并實(shí)施縫合、抗感等處理。對照組行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)。全麻后取截石位，在腹部正中做一長度為15～20 cm 切口，進(jìn)入腹腔，游離皮膚、肌肉等組織，顯露結(jié)腸術(shù)區(qū)，根治性切除腫瘤組織，切除操作、術(shù)后處理等同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、淋巴清掃數(shù)量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、下床活動時間和術(shù)后住院時間。②比較兩組免疫功能，分別采集兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 晨起上臂靜脈血6 mL，取血漿，采用美國貝克曼庫爾特有限公司的EPICS?ALTRATM型流式細(xì)胞儀檢測血漿T淋巴細(xì)胞亞群 CD8+、CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等水平。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口血腫、排便功能障礙、排尿功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups()

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups()

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值術(shù)中失血量（mL）150.68±82.34 80.17±38.07 5.037 0.000淋巴清掃數(shù)量（枚）16.78±3.21 16.16±3.14 0.895 0.374手術(shù)時間（min）180.89±25.17 185.49±26.67 0.813 0.419肛門排氣時間（d）4.01±1.33 2.17±1.08 6.960 0.000下床活動時間（d）35.24±3.28 20.45±4.08 18.310 0.000術(shù)后住院時間（d）18.59±6.27 12.24±5.18 5.060 0.000

2.2 兩組免疫功能比較 術(shù)前，兩組血漿T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組CD8+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能比較（）Table 2 Comparison of the immune function between the two groups()

表2 兩組免疫功能比較（）Table 2 Comparison of the immune function between the two groups()

注：CD8+，抑制性T細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞；CD4+，誘導(dǎo)性T細(xì)胞/輔助性T細(xì)胞；CD3+，成熟T淋巴細(xì)胞

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值術(shù)后0.94±0.27 1.13±0.24 3.409 0.001 CD8+（%）術(shù)前29.45±2.39 29.39±3.41 0.093 0.926術(shù)后30.09±2.61 30.38±2.59 0.511 0.611 CD4+（%）術(shù)前37.18±6.24 37.24±6.19 0.044 0.965術(shù)后28.15±5.01 34.18±4.88 5.588 0.000 CD3+（%）術(shù)前58.01±7.48 58.07±7.51 0.037 0.971術(shù)后48.24±6.07 54.29±6.57 4.383 0.000 CD4+/CD8+術(shù)前1.26±0.32 1.27±0.30 0.148 0.883

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

外科手術(shù)作為治療結(jié)直腸癌的首選方式，能切除癌灶，緩解患者臨床癥狀，但病灶部位解剖關(guān)系復(fù)雜、位置深入盆腔，手術(shù)難度較大。開腹根治術(shù)能徹底切除癌灶組織，但需在腹部做一15～20 cm 切口，創(chuàng)傷較大，出血量較多；同時，術(shù)中需大面積游離腹腔內(nèi)組織以便于手術(shù)操作，從而干擾、損傷術(shù)區(qū)周圍組織，增加術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后康復(fù)[6-7]。尤其是高齡患者各臟器功能衰退、伴有多種全身性慢性疾病，對手術(shù)耐受能力較差，同時，患者細(xì)胞再生、代謝和免疫功能下降，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)能力較差，會因開腹手術(shù)后劇烈的疼痛而排斥活動，延長臥床時間，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

外科手術(shù)屬于應(yīng)激源，手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，抑制免疫功能，對術(shù)后恢復(fù)造成直接影響[8]。T淋巴細(xì)胞亞群可介導(dǎo)、參與機(jī)體一系列的免疫反應(yīng)，能直接反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間、CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間均短于對照組，CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)治療效果與開腹手術(shù)效果相當(dāng)，但前者能緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕對免疫功能的損害，安全性更高，術(shù)后恢復(fù)更快。腹腔鏡能為術(shù)者提供清晰視野，易確定組織間隙實(shí)施銳性分離，精細(xì)處理血管，且切口較小，能減輕手術(shù)操作對周圍組織的損傷，減少術(shù)中失血量，緩解創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫抑制狀態(tài)，減少高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，使患者安全地度過圍術(shù)期[10]。腹腔鏡手術(shù)對腹腔臟器干擾較小，能降低術(shù)后疼痛程度，尤其是對高齡患者，可促進(jìn)患者配合下床活動時間，利于術(shù)后腸道功能與心肺功能的恢復(fù)，進(jìn)而減少住院時間，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)治療高齡結(jié)直腸癌患者與開腹手術(shù)治療效果相當(dāng)，但對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，可緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。