葉炯菱，譚曉燕，易啟華

(1.川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 404000)

宮腔積膿是指膿液集聚在子宮腔內(nèi)，好發(fā)于絕經(jīng)后女性[1]。據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率在所有婦科患者中占0.1%～0.5%，在老年患者中可高達(dá)13.6%[2]。典型臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛和陰道流液等，當(dāng)膿液較多時(shí)可致子宮腔增大，加之絕經(jīng)后婦女宮壁薄、彈性差，可能發(fā)生子宮穿孔，引起急腹癥表現(xiàn)。治療原則是保守治療，包括去除病因及抗生素治療，但若合并癌變或并發(fā)穿孔時(shí)，應(yīng)盡早行開(kāi)腹探查術(shù)[3]。保守治療存在疾病漏診及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于能較為安全保留子宮的人群，尚存在爭(zhēng)議。本文對(duì)103例宮腔積膿患者臨床病理特征、治療方法進(jìn)行回顧性分析，為宮腔積膿患者診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院婦產(chǎn)科2018年1月至2020年4月收治的絕經(jīng)后子宮腔積膿患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史。絕經(jīng)年限，是否有腹痛，陰道流血，陰道流液等。(2)子宮有壓痛。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查。白細(xì)胞增多，以中性粒細(xì)胞為主。(4)超聲。宮腔內(nèi)有低回聲并有散在的弱點(diǎn)狀及小片狀回聲。(5)病理檢查宮頸分泌物或診刮。查見(jiàn)急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)可確診[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為宮腔積膿的絕經(jīng)后女性，入院后宮腔沖洗、后穹隆穿刺或術(shù)中取宮腔積膿送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)前及妊娠期女性，未送細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，資料不全。滿足以上條件的患者共計(jì)103 例，均痊愈出院。

1.2方法 收集患者臨床癥狀、體征、培養(yǎng)結(jié)果、病理結(jié)果、治療方法等資料。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料 絕經(jīng)后子宮腔積膿患者共138例，占婦科總住院患者的1.7%(138/7 977)。其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共103例，年齡51～85歲，平均(68.6±6.5)歲；絕經(jīng)年齡32～58歲，平均(47.5±4.0)歲；絕經(jīng)年限4～36年，平均(21.1±6.8)年；孕次0～9次，平均(4.2±2.0)次；產(chǎn)次0～7次，平均(3.0±1.5)次，所有患者體溫均在正常范圍內(nèi)。具體臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查及合并癥見(jiàn)表1。

表1 患者主要臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查及合并癥

2.2患者宮腔積膿培養(yǎng)結(jié)果、診斷性刮宮術(shù)(診刮)結(jié)果、宮頸活檢結(jié)果 103例患者樣本均送培養(yǎng)(其中4例術(shù)中取宮腔積膿，2例后穹隆穿刺取膿液)，其中97例行宮腔沖洗術(shù)，次數(shù)為1～7次，平均(3.3±1.4)次。宮腔積膿培養(yǎng)陽(yáng)性28例(27.2%)，其中培養(yǎng)出大腸埃希菌19例(67.9%)，肺炎克雷伯菌肺炎亞種4例(14.3%)，糞腸球菌2例(7.1%)，屎腸球菌1例(3.6%)，頭狀葡萄球菌1例(3.6%)，光滑絲酵母菌1例(3.6%)。行病理檢查共57例(57/103，55.3%)，其中子宮內(nèi)膜呈增生期改變22例，子宮內(nèi)膜萎縮性改變5例，子宮內(nèi)膜息肉1例，子宮內(nèi)膜非典型增生3例，子宮內(nèi)膜中分化腺癌1例，子宮內(nèi)膜結(jié)核1例，宮頸低級(jí)別病變5例，宮頸高級(jí)別病變4例，宮頸低分化鱗癌1例，僅見(jiàn)炎細(xì)胞/滲出液/壞死物質(zhì)24例。診刮樣本病理結(jié)果見(jiàn)圖1。

A.少量?jī)?nèi)膜呈萎縮性改變，大量壞死、滲出物質(zhì)；B.大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.3子宮切除術(shù)前及術(shù)后病理情況 行全子宮切除術(shù)22例，其中13例術(shù)前行診刮術(shù)或?qū)m頸活檢術(shù)[宮頸癌2例，子宮內(nèi)膜癌2例，子宮內(nèi)膜不典型增生2例，宮頸高級(jí)別病變4例，宮頸低級(jí)別病變2例，與術(shù)后病理結(jié)果一致，符合率為92.3%(12/13 )，1例術(shù)前診刮示宮頸慢性炎癥，術(shù)后病理結(jié)果顯示宮頸高級(jí)別病變；6例因反復(fù)發(fā)作宮腔積膿行手術(shù)治療(1例術(shù)后病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜不典型增生，5例術(shù)后病理結(jié)果均未見(jiàn)惡性病變)；3例因子宮穿孔急診手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果均未見(jiàn)惡性病變。

3 討 論

宮腔積膿常發(fā)生于絕經(jīng)后女性，很少發(fā)生于絕經(jīng)前女性[4]。絕經(jīng)后女性由于卵巢功能衰退，雌、孕激素水平下降，陰道自凈能力下降，宮頸缺乏黏液栓，易導(dǎo)致上行性感染，宮頸萎縮、內(nèi)陷，宮腔內(nèi)分泌物引流不暢，導(dǎo)致宮腔積液，萎縮的子宮內(nèi)膜血運(yùn)減少，缺乏再生和修復(fù)能力，又無(wú)周期性脫落，為細(xì)菌滯留生存提供了良好的條件，當(dāng)宮腔內(nèi)長(zhǎng)期放置節(jié)育器或合并有糖尿病、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等，則更易發(fā)生宮腔積膿[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者平均絕經(jīng)年限為(21.1±6.8)年，合并子宮頸、子宮內(nèi)膜生理性萎縮及病變多見(jiàn)，易患老年性陰道炎，臨床上表現(xiàn)為白帶檢查異常，均與上述文獻(xiàn)報(bào)道病因相符合。

宮腔積膿的典型臨床表現(xiàn)為陰道流液、陰道流血、下腹痛，然而50%以上的患者是無(wú)癥狀的[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，宮腔積膿通常以陰道流液(71.8%)、腹部疼痛(47.6%)、陰道流血(39.8%)等為主要臨床癥狀。本研究患者多為老年人，多有明顯臨床癥狀，考慮與老年人對(duì)身體敏感性較差，常常選擇忽略輕微不適，未能及早診斷有關(guān)。臨床上，若絕經(jīng)后女性出現(xiàn)陰道流液，彩色多普勒超聲(彩超)提示宮腔積液，則需要考慮宮腔積膿。上述癥狀中，尤其還需要關(guān)注腹痛的急緩及性質(zhì)，警惕自發(fā)性子宮穿孔的可能，因其常常被誤診為胃腸道穿孔導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎，且超聲和CT均可提示腹腔積液或腹腔內(nèi)有游離氣體[6]。有文獻(xiàn)指出，CT可表現(xiàn)出子宮壁局灶性不連續(xù)，但目前大多數(shù)病例報(bào)告中也僅通過(guò)剖腹探查術(shù)才得以診斷明確[7]。

絕經(jīng)后宮腔積膿的治療原則是保守治療，保守治療包括去除病因及抗生素治療，但當(dāng)合并有子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌或并發(fā)穿孔應(yīng)盡早行開(kāi)腹探查術(shù)[3]?？股刂委煹暮侠響?yīng)用原則包括確定病原菌及根據(jù)適應(yīng)證選藥[8]，但臨床上細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果一般需要數(shù)天出結(jié)果，臨床醫(yī)生通常需要在此之前開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。針對(duì)本研究患者選擇頭孢西丁2 g 每8小時(shí)1次靜脈滴入，療程7～10 d，同時(shí)局部使用甲硝唑及0.9%氯化鈉溶液宮腔沖洗，所有患者臨床癥狀均能得到有效緩解。有文獻(xiàn)報(bào)道，若臨床癥狀未明顯緩解或持續(xù)高熱，則應(yīng)該考慮是否為ESBLs大腸桿菌感染或其他耐藥菌感染，若為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸桿菌感染，因其能水解青霉素或頭孢菌素類藥物[9]，也有研究推薦使用敏感性較高的美羅培南、亞胺培南[10]。若為其余細(xì)菌或真菌感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感性抗生素治療。本研究發(fā)現(xiàn)，其余細(xì)菌或真菌還包括肺炎克雷伯菌肺炎亞種、糞腸球菌、屎腸球菌、頭狀葡萄球菌、光滑絲酵母菌。有文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔積膿培養(yǎng)細(xì)菌還包括鏈球菌、葡萄球菌、乳酸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、放線菌屬、脆弱擬桿菌、結(jié)核桿菌等[11]。

宮腔積膿多為需氧菌與厭氧菌的混合性感染，結(jié)合甲硝唑?qū)Χ喾N厭氧菌抗菌有效，故在局部應(yīng)用抗生素時(shí)，采用甲硝唑行宮腔沖洗，每次100 mL，每天1次，至少3次。有研究指出，甲硝唑沖洗宮腔因可致膿液逆流入腹腔，存在加速感染擴(kuò)散可能，不建議作為宮腔積膿常規(guī)治療方法[12]。本研究中103例患者中有97例行宮腔沖洗引流術(shù)，術(shù)中取頭高腳低位，沖洗采取低壓、少量、多次的方法，均未出現(xiàn)上述報(bào)道情況。同時(shí)有研究表明，靜脈滴注抗生素聯(lián)合甲硝唑行宮腔沖洗引流，痊愈率明顯高于單純使用靜脈抗生素組[13]。因此，建議臨床上若患者情況允許，在全身靜脈應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)盡量使用甲硝唑行宮腔沖洗術(shù)，每天1次，至少3次。

有研究主張待宮腔沖洗液顏色變清后，復(fù)查彩超，當(dāng)彩超提示單層宮內(nèi)膜很薄，宮腔積液厚度小于5 mm，宮腔液為無(wú)回聲，且患者癥狀明顯緩解，可暫不處理，定期觀察[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后宮腔積膿患者合并需外科干預(yù)的子宮頸、子宮內(nèi)膜病變高達(dá)26.21%(27/103)。提示臨床上診斷絕經(jīng)后宮腔積膿的患者，除使用抗生素抗炎保守治療外，還應(yīng)考慮患者是否具有外科干預(yù)指征。對(duì)于宮腔積膿患者，應(yīng)盡量行診刮，若合并有宮頸外觀異常，不論宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及HPV篩查是否異常，都應(yīng)盡量行活檢術(shù)，排除子宮頸及子宮內(nèi)膜病變。也有報(bào)道推薦將宮腔鏡作為診斷方法之一，以提高內(nèi)膜病變的早期診斷率[15-16]，但考慮老年人宮頸萎縮及子宮壁薄、彈性差，宮腔鏡操作需擴(kuò)張子宮頸及膨?qū)m，可能刺激迷走神經(jīng)引起不適甚至有子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，其安全性有待確認(rèn)。本研究中，子宮切除術(shù)后病理與診刮或?qū)m頸活檢結(jié)果基本相符，符合率為92.3%(12/13)，提示診刮結(jié)果及宮頸活檢結(jié)果可作為是否需要進(jìn)一步外科手術(shù)干預(yù)的決策依據(jù)之一，但診刮及宮頸活檢結(jié)果仍存在漏診風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后仍需定期隨訪。對(duì)于保留子宮患者復(fù)發(fā)率，有待進(jìn)一步臨床研究。對(duì)于多次復(fù)發(fā)者，主張手術(shù)切除子宮，減少患者痛苦。

宮腔積膿在絕經(jīng)后老年女性中發(fā)病普遍，且老年人易忽略自身不適，加之該疾病發(fā)生時(shí)不易識(shí)別，所以預(yù)防尤為重要。應(yīng)倡導(dǎo)健康的生活方式，包括健康飲食、規(guī)律健身、增加社交、減少心理疾患，保持生殖道環(huán)境的健康，戒煙、控酒，提高局部及全身的免疫力，及時(shí)控制絕經(jīng)生殖泌尿綜合征癥狀，定期體檢或于婦科門診隨訪[17]。

綜上所述，宮腔積膿患者在全身使用抗生素同時(shí)，采用宮腔沖洗至少3次后行診刮是安全有效的，診刮或?qū)m頸活檢結(jié)果為陰性，保留子宮是相對(duì)安全的，但診刮及宮頸活檢后仍存在漏診風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后仍需定期隨訪。