曾 偉，陶 俊，羅春梅，吳秋平，杜 欣，吳小程，呂彥伶

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院急診科，重慶 400037；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400037；5.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心消化科，重慶 400042；6.武漢泰康同濟(jì)新冠肺炎專(zhuān)科醫(yī)院感染二科，湖北 武漢 430050)

自新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)流行以來(lái)，其救治工作成了全國(guó)醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)之一。隨著疫情的發(fā)展，2020年2月12日，31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告新增確診病例15 152例[1]。老年新冠肺炎患者由于大多有基礎(chǔ)疾病，很容易發(fā)展為重型或危重型，且恢復(fù)較慢，住院時(shí)間長(zhǎng)。靜脈滴注治療作為新冠肺炎給藥方式的一種，有著很重要的意義。所以在長(zhǎng)期靜脈滴注中，需要采用較好的靜脈滴注管理策略，使用配套的滴注配置系統(tǒng)和可靠的靜脈滴注通道等具有很重要的意義[2]，但在三級(jí)防護(hù)狀態(tài)下，困難血管患者特殊靜脈通路的建立受到一定的限制，存在一定的困難。作者隨醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)赴武漢抗擊新冠肺炎疫情，病區(qū)共計(jì)收治新冠肺炎患者127例，現(xiàn)將1例重型新冠肺炎困難血管靜脈通路建立的病例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1基本資料 患者，男，83歲，2020年2月19外院轉(zhuǎn)入武漢泰康同濟(jì)新冠肺炎專(zhuān)科醫(yī)院(本院)。主訴：尿頻5 d伴發(fā)熱1 d入院。患者于5 d前因尿頻于當(dāng)?shù)馗＠航o予頭孢靜脈滴注治療，4 d后自覺(jué)尿頻癥狀好轉(zhuǎn)，但于2月18日發(fā)熱，最高體溫不詳，被送至當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院進(jìn)行胸部CT和核酸檢測(cè)，核酸檢測(cè)結(jié)果陰性；CT示雙肺炎癥表現(xiàn)，考慮診斷“新冠肺炎”，并以“新冠肺炎”轉(zhuǎn)入本院。自發(fā)病以來(lái)，有明確新冠肺炎患者接觸史，患者精神、食欲、睡眠稍差，查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/分，心率20次/分，血壓110/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高163 cm，體重60 kg。既往高血壓、高血脂、糖尿病多年，膽囊結(jié)石、膀胱癌病史。入院后查血：血常規(guī)白細(xì)胞(WBC )3.70×109L-1、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.73×109L-1、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.49 ×109L-1；C反應(yīng)蛋白 73.2 g/L；降鈣素原小于0.05 ng/mL。入院后患者間斷發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，遵醫(yī)囑給予美羅培蘭等藥物靜脈滴注，給予阿比朵爾及中藥等抗病毒治療。2月23日查血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.42×109L-1、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.18 ×109L-1、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.97×109L-1；C反應(yīng)蛋白80.47 g/L；降鈣素原小于0.122 ng/mL，查生化提示清蛋白28.32 g/L，根據(jù)最新新冠肺炎診療方案確定為“新冠肺炎重型”[3]?；颊哌M(jìn)食能力較差，四肢及顏面部輕度水腫，遵醫(yī)囑加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液治療。在護(hù)士常規(guī)工作中，出現(xiàn)了反復(fù)穿刺失敗，靜脈留置針留置時(shí)間短，靜脈炎發(fā)生率高等情況，對(duì)救治該患者帶來(lái)一定影響。經(jīng)科室靜療救治團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估，存在以下困難： (1)患者高齡。既往病史復(fù)雜，且患有糖尿病等慢性疾病，長(zhǎng)期接受靜脈滴注治療，適合穿刺血管較少，采用淺靜脈血管評(píng)級(jí)將血管定為Ⅱ級(jí)[4]，屬于困難穿刺血管，一次穿刺成功率較低。(2)患者營(yíng)養(yǎng)不良。清蛋白28.32 g/L，四肢輕度水腫，留置靜脈針時(shí)穿刺難度增加，免疫力低下，靜脈留置針留置時(shí)間受到較大影響。(3)滴注量較大。根據(jù)診療計(jì)劃，靜療藥物有美羅培蘭等碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗菌藥物，每8小時(shí)靜脈輸注1次，對(duì)時(shí)限要求嚴(yán)格，查體發(fā)現(xiàn)在患者雙側(cè)前臂及肘關(guān)節(jié)上等輸液部位有滴注滲漏及靜脈炎的現(xiàn)象，在新冠肺炎防控的三級(jí)防護(hù)下，穿刺視野和視線均受到一定限制，增加了常規(guī)靜脈穿刺的難度，穿刺成功率受到較大影響。經(jīng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及家屬的共同討論和綜合評(píng)估，最終建議建立經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)或中等長(zhǎng)度導(dǎo)管等靜脈滴注裝置，以確?；颊唛L(zhǎng)期靜脈滴注的需要[5-8]。但患者高齡、臥床時(shí)間長(zhǎng)，置管后血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，采用Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)為6分[9]。為盡可能減少置管并發(fā)癥，經(jīng)科室靜療救治團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估，選擇床旁超聲儀進(jìn)行血管評(píng)估。因條件限制，臨時(shí)不能提供專(zhuān)用穿刺輔助超聲探頭和支架，但是本院PIVAS利用現(xiàn)有的腹部超聲儀器的凸陣探頭對(duì)患者雙上肢血管進(jìn)行評(píng)估，最終選定部位為右上肢肘關(guān)節(jié)上2～3 cm處，血管為肘正中靜脈，穿刺最佳范圍僅為0.5 cm×2.0 cm大小，對(duì)一次穿刺成功的要求較高，在評(píng)估患者基本情況后測(cè)臂圍23 cm。于2020年3月11日上午按PICC技術(shù)規(guī)范進(jìn)行穿刺置管，置管過(guò)程順利，耗時(shí)約35 min，置入長(zhǎng)度43 cm，當(dāng)天下午行CT檢查見(jiàn)導(dǎo)管尖端位于第4頸椎水平?；颊唠m無(wú)異常，但經(jīng)討論后決定將患者導(dǎo)管拔出5 cm，再進(jìn)行靜脈滴注治療，反復(fù)觀察患者未見(jiàn)PICC相關(guān)并發(fā)癥及不適。3月16日行CT檢查提示導(dǎo)管尖端位置為右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，輸液通暢，無(wú)異常。

1.2導(dǎo)管維護(hù) 常規(guī)每天1～2次沖管，靜脈滴注前后評(píng)估導(dǎo)管，滴注完畢后進(jìn)行100 μ/mL肝素封管；每天評(píng)估導(dǎo)管固定和通暢情況，測(cè)量臂圍，必要時(shí)進(jìn)行敷貼更換，因患者血栓高風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑采用血栓預(yù)防措施，依諾肝素6 000 U皮下注射，每天1次；囑患者每次握拳運(yùn)動(dòng)50次，每天早晚各1次，減少不必要的牽拉，預(yù)防導(dǎo)管滑脫，及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員溝通，告知不適取得及時(shí)處理，同時(shí)病區(qū)護(hù)士加強(qiáng)交接班，定期巡查[10]。

1.3結(jié)果 3月19日CT提示：磨玻璃樣密度增高影，邊緣模糊，密布欠均勻，以右下肺為著，與3月12日CT比較有好轉(zhuǎn)。于3月23日檢查提示：核酸陰性。nCovIgM新冠病毒抗體IgM(定量)16.59 s/co，nCovIgG新冠病毒抗體IgG(定量) 1.67 s/co，新冠肺炎治愈，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但患者基礎(chǔ)疾病較多，經(jīng)積極聯(lián)系接收醫(yī)院后于3月28日為其轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)進(jìn)行對(duì)癥支持治療?；颊呔瘛⑹秤^前好轉(zhuǎn)，在院期間未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，整個(gè)過(guò)程患者滿意度較高，患者轉(zhuǎn)院后繼續(xù)給予出院跟蹤指導(dǎo)，繼續(xù)指導(dǎo)血栓預(yù)防，于4月10日在外院拔除導(dǎo)管，康復(fù)出院。

表1 住院期間患者檢驗(yàn)指標(biāo)變化

2 討 論

2.1原因分析

2.1.1特殊時(shí)期 特定環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員采取了三級(jí)防護(hù)，各項(xiàng)護(hù)理操作靈敏度、準(zhǔn)確性下降，擔(dān)心感染等因素也會(huì)給護(hù)理操作的落實(shí)帶來(lái)一定影響。在臨時(shí)組建的新冠肺炎專(zhuān)科醫(yī)院，儀器設(shè)備的配置較綜合醫(yī)院有一定的區(qū)別。同時(shí)由于病區(qū)醫(yī)務(wù)人員均由各醫(yī)院抽組構(gòu)成，醫(yī)護(hù)工作的配合需要一定的磨合，護(hù)理人員能力參差不齊，對(duì)工作開(kāi)展及穿刺成功率也有一定影響。

2.1.2患者因素 患者高齡，身體基本條件較差，加之各種基礎(chǔ)疾病，血栓風(fēng)險(xiǎn)高，加之感染新冠肺炎期間長(zhǎng)期臥床，或被隔離后活動(dòng)量下降，血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.1.3設(shè)備儀器因素 在臨時(shí)的醫(yī)院和病房，沒(méi)有特殊的PICC穿刺專(zhuān)用超聲輔助儀器，給超聲引導(dǎo)下的穿刺帶來(lái)一定的困難。

2.2經(jīng)驗(yàn)小結(jié) 作者所在科室為大型三甲醫(yī)院抽組的醫(yī)護(hù)人員，執(zhí)行任務(wù)的前期科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)隊(duì)員個(gè)人信息摸底，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理搭配編組，以充分發(fā)揮個(gè)人特長(zhǎng)，最大限度地發(fā)揮醫(yī)療隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。根據(jù)醫(yī)院工作期間的成功經(jīng)驗(yàn)，組建專(zhuān)業(yè)的靜脈治療小組，其中包含2～3名技術(shù)嫻熟的PICC專(zhuān)職護(hù)士，必要時(shí)利用現(xiàn)有的設(shè)備條件開(kāi)展超聲輔助下中心靜脈穿刺置管。置管后加強(qiáng)規(guī)范化管理，建立導(dǎo)管維護(hù)專(zhuān)職護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)等三級(jí)護(hù)理查房制度，對(duì)護(hù)理疑點(diǎn)、難點(diǎn)的處理及質(zhì)量監(jiān)控起到較好的促進(jìn)作用。每天根據(jù)Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，并制定預(yù)防措施[11]。

重視患者健康宣教和心理護(hù)理。新冠肺炎疫情下，患者心理承受較大壓力，遵醫(yī)行為和依從性均有改變，可通過(guò)面對(duì)面語(yǔ)言溝通、書(shū)面溝通、電話溝通等多種形式與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通[12]，取得患者配合，督促患者對(duì)預(yù)防血栓等導(dǎo)管并發(fā)癥等起到積極作用。

總之，本案例屬于特殊狀況患者救治和護(hù)理，應(yīng)分析病例中的成功和不足之處，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，克服困難，提前做好預(yù)案，以提高患者疾病觀察，醫(yī)囑執(zhí)行及感染防控，確保治療及護(hù)理工作的準(zhǔn)確性和及時(shí)性[13]，三級(jí)防護(hù)下開(kāi)展的護(hù)理工作存在有一定的難度，特別針對(duì)護(hù)理工作中最常見(jiàn)的靜脈滴注治療，但若能提前建立個(gè)性化的靜脈通路方案，對(duì)治療的落實(shí)及患者結(jié)局均有較大影響。不僅如此，應(yīng)注重患者的身心并護(hù)，在注重患者自身疾病治療的同時(shí)，做好心理安撫與心理治療[14]。管理上加強(qiáng)人才綜合調(diào)配和制度建設(shè)，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，才能讓臨時(shí)組建的護(hù)理團(tuán)隊(duì)在工作中有據(jù)可行，以保證護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)化，最終便醫(yī)務(wù)人員及患者雙方均能獲益。