苑克慧 胡蓉 蓉 姚樹林 符珍敏 施 彥坤 黃江山 楊超 王 卉

1解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，三亞 572000；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心核醫(yī)學(xué)科，北京 100853

前列腺囊腺瘤（prostatic cystadenoma，PC）是一種前列腺來源的罕見的良性腫瘤，主要由前列腺上皮過度增生、腺管梗阻和分泌液潴留所致[1-2]。筆者報(bào)道了1例巨大多房PC患者的18F-FDG PET/CT影像學(xué)特點(diǎn)及診斷過程，并與其他男性盆腔的囊性疾病相鑒別，旨在為臨床診療提供參考。

1 患者資料

患者男性，38歲，因“尿潴留2 d”于解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院就診，既往偶有血精2年余，接受抗炎治療未見明顯好轉(zhuǎn)，患者10歲時(shí)曾因左側(cè)先天性輸尿管狹窄行輸尿管成形術(shù)，過程不詳，術(shù)后一般情況可。體格檢查結(jié)果為膀胱區(qū)膨隆、壓痛，未捫及包塊。直腸指檢結(jié)果為前列腺體積輕度增大、無結(jié)節(jié)、質(zhì)地韌，其余部位無異常體征。血、尿、便常規(guī)以及腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果均無異常。超聲結(jié)果顯示膀胱后方囊性腫塊，大小為10.8 cm×10.0 cm×9.8 cm，邊界清，內(nèi)見多條薄厚不均的線狀分隔，未見明顯血流信號(hào)。CT平掃結(jié)果顯示，膀胱直腸間隙有一團(tuán)塊狀低密度影，內(nèi)見線狀分隔（圖1A），增強(qiáng)掃描后線狀分隔稍強(qiáng)化（圖1B）。MRI結(jié)果顯示，平掃時(shí)見盆腔囊性薄壁腫塊，T1加權(quán)成像呈混雜等、高信號(hào)，T2加權(quán)成像呈高信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像無明顯高信號(hào)（圖1C～E），增強(qiáng)后囊壁及分隔中度強(qiáng)化，囊內(nèi)容物未見明顯強(qiáng)化（圖1F～H）。18F-FDG PET/CT結(jié)果顯示，膀胱直腸間隙內(nèi)見類圓形囊性腫塊，呈膨脹性生長(zhǎng)，膀胱和直腸受壓，與前列腺和雙側(cè)精囊腺關(guān)系密切，邊界尚清，內(nèi)見線狀分隔，囊壁及分隔放射性攝取輕度增高（圖1I～K）?；颊咝腥砺樽砀骨荤R下切除術(shù)，術(shù)后大體描述為灰白間灰紅色囊壁樣組織，大小為10.5 cm×9.0 cm×2.0 cm，切面呈多房囊性，囊內(nèi)含清亮液體，內(nèi)壁呈灰白色，光滑，壁厚0.2～0.4 cm。組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，盆腔纖維囊壁樣組織增生，局部襯覆柱狀上皮，部分上皮增生，局部鱗狀上皮化生，考慮為PC（圖1L）。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果為前列腺特異抗原（PSA）（+）、α甲?；o酶A消旋酶（P504S）（?）、p53（+）、增殖細(xì)胞核抗原Ki-67<1%。術(shù)后6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

圖1 巨大多房前列腺囊腺瘤患者（男性，38歲）的CT、MRI、18F-FDG PET/CT和組織病理學(xué)檢查圖（蘇木精-伊紅染色，×200）A為CT平掃圖，膀胱直腸間隙可見一團(tuán)塊狀低密度影，大小為10.7 cm×11.2 cm×11.4 cm，內(nèi)見線狀分隔，CT值=2 HU；B為增強(qiáng)CT掃描圖，線狀分隔稍強(qiáng)化，病灶與前列腺分界不清，前列腺受壓，形態(tài)欠規(guī)整；C為平掃M(jìn)RI的T1加權(quán)成像圖，盆腔囊性薄壁腫塊大小為10.7 cm×10.6 cm×11.0 cm，呈混雜等、高信號(hào)；D為平掃M(jìn)RI的T2加權(quán)成像圖，病灶呈高信號(hào)，病灶內(nèi)液-液平面及線狀分隔等信號(hào)；E為平掃M(jìn)RI的擴(kuò)散加權(quán)成像圖，未見明顯高信號(hào)；F、G、H分別為增強(qiáng)MRI的動(dòng)脈期橫斷面、延遲期橫斷面、延遲期矢狀面掃描圖，顯示囊壁及分隔中度強(qiáng)化，囊內(nèi)容物未見明顯強(qiáng)化，腫塊邊界清，與前列腺關(guān)系密切，鄰近組織受壓改變，雙側(cè)精囊腺顯示不清，病灶與膀胱、直腸分界尚清，膀胱受壓前移；I、J、K分別為CT、PET、PET/CT融合圖，顯示膀胱直腸間隙內(nèi)類圓形囊性腫塊，大小為10.9 cm×10.4 cm×10.6 cm，邊界尚清，內(nèi)見分隔，分隔及囊壁放射性攝取輕度增高，攝取程度與前列腺實(shí)質(zhì)相同或稍低，SUVmax=1.6～2.8，病灶與雙側(cè)精囊腺和前列腺關(guān)系密切，左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，長(zhǎng)徑為1.1 cm；L為組織病理學(xué)檢查圖，顯示灰白間灰紅色囊壁樣組織，大小為10.5 cm×9.0 cm×2.0 cm，切面呈多房囊性，囊內(nèi)含清亮液體，內(nèi)壁呈灰白色，光滑，壁厚0.2～0.4 cm，盆腔纖維囊壁樣組織增生，局部襯覆柱狀上皮，部分上皮增生，局部鱗狀上皮化生。CT為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；MRI為磁共振成像；FDG為氟脫氧葡萄糖；PET為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；SUVmax為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 1 CT，MRI，18F-FDG PET/CT and histopathological examination images of the patient with giant multilocular prostatic cystadenoma（male，38 years old）

2 討論

PC是一種前列腺來源的罕見的良性腫瘤，巨大多房PC更為少見[1]。其發(fā)病無明顯的年齡傾向，常起源于前列腺移行帶，多為慢性起病，早期可伴有非特異的癥狀，在腫瘤壓迫鄰近組織和臟器時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀（如下腹疼痛、尿頻和尿潴留等），當(dāng)起源于前列腺中央帶的腫瘤體積巨大以致壓迫精囊腺，或腫瘤與精囊腺部分融合、與輸精管位置關(guān)系極為密切時(shí)，患者可伴有血精、無精[3-4]。

典型PC在CT中的主要表現(xiàn)多為膀胱直腸間隙內(nèi)多房囊性腫塊，巨大腫塊長(zhǎng)徑多為7.5～20.0 cm，囊內(nèi)分隔較厚，增強(qiáng)掃描后實(shí)性成分和分隔強(qiáng)化，囊性成分不強(qiáng)化[5]；MRI主要表現(xiàn)為：（1）形態(tài)結(jié)構(gòu)上，體積較大，呈膨脹性生長(zhǎng)，多為多房囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，囊性為主，呈囊性或囊實(shí)混雜性信號(hào)，T1加權(quán)成像呈等、稍低信號(hào)，T2加權(quán)成像呈高信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像的擴(kuò)散受限不明顯，實(shí)性成分考慮為增生的腺體，囊性成分由腺管阻塞和分泌液潴留所致[6-7]；（2）常有包膜，T1、T2加權(quán)成像均呈低信號(hào)；（3）毗鄰關(guān)系上，與周圍組織分界清晰，且邊緣可見雙低信號(hào)包膜；（4）強(qiáng)化方式上，實(shí)性成分、包膜及分隔明顯強(qiáng)化，囊性成分不強(qiáng)化[5,8-9]。目前，PC在18F-FDG PET/CT中的影像學(xué)特征尚無文獻(xiàn)報(bào)道，就本病例而言，18F-FDG PET/CT對(duì)鑒別診斷有一定幫助，其18F-FDG PET/CT結(jié)果顯示膀胱直腸間隙內(nèi)見多房囊性薄壁腫塊，巨大腫塊長(zhǎng)徑為10.9 cm，囊內(nèi)可見線狀分隔，分隔壁不厚，邊界清，腫塊脂肪間隙存在，與前列腺、精囊腺關(guān)系密切，未侵及尿生殖膈，囊壁及分隔放射性攝取輕度增高，SUVmax=1.6～2.8，放射性攝取程度等于或略低于殘存的前列腺實(shí)質(zhì)，囊性成分無攝取。根據(jù)18F-FDG PET/CT的影像學(xué)表現(xiàn)，首先可排除低分化惡性的可能。本病例在18F-FDG PET/CT中的影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道中其他部位的囊腺瘤一致（攝取程度等于或略低于腺體）[10]，考慮與以下因素有關(guān)：18F-FDG為葡萄糖的類似物，可被細(xì)胞攝取，在細(xì)胞內(nèi)被己糖激酶磷酸化為18F-FDG-6-磷酸并滯留其中，從而可通過PET/CT進(jìn)行顯像[11]；18F-FDG局部高攝取可由腫瘤的異質(zhì)性引起，增殖細(xì)胞核抗原Ki-67與葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1的表達(dá)水平正相關(guān)[12]；本病例的增殖細(xì)胞核抗原Ki-67<1%，未見明顯異常的細(xì)胞增殖；潴留液為分泌液，不含上皮細(xì)胞，無法攝取18F-FDG；且瘤內(nèi)多條分隔為擴(kuò)張的腺管、受壓的腺體及結(jié)締組織，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相對(duì)缺乏，放射性攝取未明顯增高，這與國(guó)內(nèi)研究者的研究結(jié)果一致[13]。因PC較為罕見，樣本量較小，需進(jìn)行大樣本量的研究加以證實(shí)，但仍可預(yù)見，18F-FDG PET/CT對(duì)PC的臨床診斷有一定幫助。

在影像學(xué)上，PC主要與以下幾種男性盆腔的囊性疾病相鑒別（本病例在18F-FDG PET/CT中具有異病同征的特點(diǎn)，即放射性攝取程度等于或略低于前列腺實(shí)質(zhì)），鑒別特點(diǎn)如下。（1）精囊腺囊腺瘤：部分患者在大體描述、影像學(xué)和組織病理學(xué)上均難以與PC相鑒別，精囊腺囊腺瘤有時(shí)可見相對(duì)完整的前列腺組織，免疫組織化學(xué)檢查可鑒別兩者，精囊腺囊腺瘤為前列腺特異抗原（PSA）（?）和前列腺酸性磷酸酶（PAP）（+），而PC為前列腺特異抗原（PSA）（+）和前列腺酸性磷酸酶（PAP）（?）[2,13]；（2）苗勒管囊腫：其多伴有尿潴留和尿路感染等癥狀，病變起源于苗勒管的殘余，位于前列腺尿道后上方的中線處，呈膨脹性生長(zhǎng)，矢狀位呈單房囊性結(jié)構(gòu)，呈圓形、橢圓形或水滴狀，增強(qiáng)CT掃描后未強(qiáng)化，免疫組織化學(xué)結(jié)果為前列腺特異抗原（PSA）（?）；而PC為多房囊性腫塊，且囊壁較厚，增強(qiáng)CT掃描后囊壁及分隔強(qiáng)化[14]；（3）前列腺囊腫：其與前列腺炎或前列腺增生引起的腺管外口阻塞有關(guān)，嬰兒和青年患者多見，常合并睪丸下降不全，位于前列腺中線區(qū)，一般體積較小且為單囊，無明顯實(shí)性成分，增強(qiáng)CT掃描后囊壁一般無強(qiáng)化[4]。（4）前列腺囊腺癌：其CT平掃表現(xiàn)為膀胱直腸間隙內(nèi)巨大多囊性病變，內(nèi)見不規(guī)則的較厚分隔，部分可見壁結(jié)節(jié)，延展至盆腔外間隙，增強(qiáng)CT掃描后囊壁及分隔強(qiáng)化，MRI的T1加權(quán)成像呈等、低混雜信號(hào)，T2加權(quán)成像囊內(nèi)呈不均勻性高信號(hào)，分隔及囊壁成分呈等信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像顯示腫塊分隔及囊壁彌散受限呈高信號(hào)，囊內(nèi)彌散不受限呈低信號(hào)，增強(qiáng)后分隔及囊壁明顯強(qiáng)化，囊內(nèi)不強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈上升平臺(tái)型，在18F-FDG PET/CT中表現(xiàn)為放射性攝取中度增高[4-5,15-17]。

總之，當(dāng)行18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)男性患者盆腔巨大囊實(shí)性腫塊，囊壁及分隔低攝取時(shí)，應(yīng)考慮其患有巨大多房PC的可能。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明苑克慧負(fù)責(zé)資料的收集、論文的撰寫與修訂；胡蓉蓉負(fù)責(zé)放射性藥物的制備；姚樹林負(fù)責(zé)資料的收集與整理、論文的審閱與修訂；符珍敏負(fù)責(zé)病例的篩選；施彥坤、黃江山負(fù)責(zé)圖像的篩選與導(dǎo)出；楊超負(fù)責(zé)藥物的注射、文獻(xiàn)的收集與整理；王卉負(fù)責(zé)命題的設(shè)計(jì)、結(jié)果的審核、論文的修訂。