韓娜 王實 劉玨 陳春屹 黃玥 王銀平 高雅晴 周虹

貧血是一種紅細(xì)胞的數(shù)量(及其隨后的攜氧能力)不足以滿足人體生理需要的狀況[1]。根據(jù)多中心回顧性研究調(diào)查顯示，中國孕婦貧血患病率為23.5%[2]，孕婦貧血是重要的公共衛(wèi)生問題。既往研究表明孕中期，孕晚期貧血風(fēng)險高于孕早期，特別是臨近分娩時的缺鐵性貧血與剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加、不良孕產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局密切相關(guān)[3-5]。因而，采取有效措施預(yù)防孕晚期貧血對于降低妊娠不良結(jié)局至關(guān)重要。近幾年關(guān)于通州區(qū)孕婦貧血狀況及影響因素的研究證據(jù)相對缺乏，為保障本地區(qū)孕婦妊娠安全，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，本研究整理了通州區(qū)婦幼保健院過去5年的孕婦資料，擬了解通州區(qū)孕婦孕晚期貧血發(fā)生情況及相關(guān)影響因素，為制定針對孕晚期貧血的有效干預(yù)措施具有重要的借鑒意義。

對象和方法

1. 對象:本研究數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院電子信息系統(tǒng)。以2013年1月至2017年12月在北京市通州區(qū)婦幼保健院住院分娩的32 097例單胎育齡孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)單胎妊娠；(2)育齡婦女(年齡15～49歲)；(3)分娩孕周在28～42周。排除孕晚期血紅蛋白記錄缺失孕婦。

2. 研究方法:研究人員通過醫(yī)院電子信息系統(tǒng)進行資料收集，收集的信息包括：(1)社會人口學(xué)特征(年齡、民族、文化程度、戶籍地、分娩日期)；(2)本次妊娠情況(孕次、產(chǎn)次、身高、孕前體重、葉酸服用情況)；(3)孕晚期血紅蛋白(靜脈血)。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入了32 097例孕婦數(shù)據(jù)進行本次分析。

3. 評價指標(biāo):本研究以孕晚期貧血患病率為評價指標(biāo)，血紅蛋白測定：采用國家通用血常規(guī)采血標(biāo)準(zhǔn)，加入EDTA二鉀鹽抗凝30分鐘之內(nèi)檢測，使用全自動血液分析儀(希森米康XE2100)進行檢測。根據(jù)2011年WHO貧血判定標(biāo)準(zhǔn)，以血紅蛋白(Hb)低于110 g/L診斷為貧血，其中孕婦血紅蛋白水平在100～109 g/L定義為輕度貧血；70～99 g/L定義為中度貧血；低于70 g/L定義為重度貧血[1]。此外，根據(jù)BMI=孕前體重/(身高)2計算公式，將孕婦進一步分類[6]：孕前低體重(<18.5 kg/m2)；孕前體重正常(18.5～23.9 kg/m2)；孕前超重肥胖(≥24.0 kg/m2)；根據(jù)孕婦孕前三個月(至少一個月)至孕早期三個月中葉酸服用情況來定義是否服用葉酸；將戶籍為外地的孕婦定義為非本市戶籍，將戶籍地為本市的孕婦定義為本市戶籍。

4. 統(tǒng)計分析:所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。孕婦的一般人口學(xué)特征、本次妊娠情況用構(gòu)成比表示。采用χ2檢驗比較不同基本特征的孕婦孕晚期貧血率的差異。以是否貧血作為因變量，以孕婦的人口學(xué)特征(文化程度、戶籍地)，本次妊娠情況(孕前BMI、產(chǎn)次、服用葉酸情況)為自變量進行多因素Logistic回歸分析，采用后退法進行變量篩選，計算OR值及其95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. 一般情況:在最終納入分析的通州區(qū)32097例孕婦中，年齡在15～19歲占0.5%(151/32 097)；在20～34歲占90.6%(29 094/32 097)；在35～49歲占8.9%(2 852/32 097)，漢族占94.1%(30 215/32 094)，初產(chǎn)婦占69.4 %(22 270/32 097)，本市戶籍占42.0%(13 389/31 842)；非本市戶籍占58.0%(18 453/31 842)。

2. 孕期貧血情況:在北京市通州區(qū)婦幼保健院的32097例單胎孕婦中孕晚期貧血率為13.0%。其中，輕度貧血占85.3%，中重度貧血占14.7%。

3. 孕晚期貧血影響因素單因素分析:單因素分析結(jié)果顯示，15～19歲組貧血率(23.8%)高于20～34歲組(13.0%)和35～49歲組(12.6%)，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。文化程度初中及以下組貧血率(16.6%)高于高中組(13.2%)和大學(xué)及以上組(10.9%)，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。孕前BMI體重過低組貧血率(15.1%)高于正常組(12.8%)和體重過高組(10.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。非本市戶籍貧血率(13.6%)高于本市戶籍(12.2%)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。經(jīng)產(chǎn)婦貧血率(14.3%)高于初產(chǎn)婦貧血率(12.5%)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。未服用葉酸組貧血率(17.4%)高于服用葉酸組貧血率(12.4%)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 通州區(qū)孕婦孕晚期貧血影響因素單因素分析,n(%)

4. 孕晚期貧血影響因素多因素Logistic回歸分析:多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，未在孕前三個月(至少一個月)至孕早期三個月使用葉酸(OR=1.41，95%CI=1.27～1.57)、非本市戶籍(OR=1.12，95%CI=1.04～1.20)、孕前低體重(OR=1.25，95%CI=1.12～1.40)、初中及以下文化程度(OR=1.47，95%CI=1.31～1.66)、高中(OR=1.22，95%CI=1.13～1.33)、經(jīng)產(chǎn)婦(OR=1.25，95%CI=1.16～1.35)是孕晚期貧血的危險因素。孕前超重肥胖(OR=0.74，95%CI=0.67～0.81)是孕晚期貧血的保護因素。見表2。

表2 通州區(qū)孕婦孕晚期貧血影響多因素Logistic回歸分析

討論

本研究結(jié)果顯示，2013—2017年北京市通州區(qū)被調(diào)查孕婦孕晚期貧血率為13.0%。低于2010—2012年中國居民健康監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示的中國孕婦孕晚期貧血患病率水平(21.5%)[7]，也低于2016年沈陽市(33.22%)[8]及營口市(20.29%)[9]孕婦孕晚期貧血率。雖然，全國各地區(qū)接受系統(tǒng)管理及產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦所占比例都在逐年增加，但不同省(市、區(qū))的孕產(chǎn)服務(wù)保健服務(wù)利用有所不同[10]。通州區(qū)孕婦孕晚期貧血率較低，可能與不同地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)療條件有關(guān)。2017年北京市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率96.5%，產(chǎn)前檢查率98.7%，均高于全國水平[11]，可能對孕期貧血的檢出及防治起到重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)未在孕前及孕早期使用葉酸是孕晚期貧血的危險因素。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2016年建議：孕婦口服每日服用30 mg到60 mg的元素鐵和400 μg(0.4 mg)的葉酸，以便預(yù)防孕產(chǎn)婦貧血、產(chǎn)后膿毒病、出生體重過低以及早產(chǎn)[12]。國外研究表明補充鐵與葉酸可以減少因懷孕期間需要增加而導(dǎo)致的貧血，并建議至少在發(fā)展中國家常規(guī)應(yīng)用于孕婦[13-14]。中國目前未采納世衛(wèi)組織此項建議，目前推薦的在孕前及孕早期使用葉酸主要目的是為了降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，而對于孕期貧血防治還是以補鐵為主[15]。對于在孕期全程使用葉酸與貧血發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)，目前國內(nèi)還缺少相關(guān)研究證據(jù)。本研究提示使用葉酸可能會降低孕晚期貧血的發(fā)生，這一結(jié)果對于未來開展相關(guān)研究以及制定孕期葉酸攝入的相關(guān)指南提供了一定的參考。

本研究發(fā)現(xiàn)非本市戶籍孕婦孕晚期貧血風(fēng)險高于本市戶籍，深圳市的既往研究也曾顯示非本市戶籍孕婦貧血發(fā)生率要高于戶籍人口[16]。這可能與非本市戶籍孕婦產(chǎn)前保健服務(wù)利用不足有關(guān)。對于非本市戶籍和本市戶籍孕婦，北京市在建檔(除提交材料不同)和產(chǎn)檢的流程及服務(wù)上不存在差異。非本市戶籍孕婦貧血發(fā)生率較高可能與產(chǎn)前保健服務(wù)利用意識相對較弱有關(guān)。龔雙燕等人的研究結(jié)果顯示非本市戶籍孕婦可能具有文化程度和家庭收入相對較低的特點，影響了對相關(guān)政策的了解度及利用度[17]。因此，加強和優(yōu)化對非本市戶籍孕期保健服務(wù)利用的宣傳，提高非本市戶籍孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理率，對于降低孕晚期貧血率會起到積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)孕前低體重是孕晚期貧血的危險因素，與體重正常的孕婦相比，孕前低體重的孕婦更容易發(fā)生孕晚期貧血。這可能與孕前低體重人群大多具有營養(yǎng)攝入不足的特點有關(guān)。營養(yǎng)攝入不足尤其是對造血功能至關(guān)重要的各種微量營養(yǎng)素攝入不足可以導(dǎo)致孕期貧血的發(fā)生。Mocking等人研究證明了這一點，他們認(rèn)為孕前低體重與孕婦孕期貧血風(fēng)險增加有關(guān)，而孕前低體重可能反映了營養(yǎng)攝入不足和慢性疾病，并因此導(dǎo)致貧血[18]。研究還發(fā)現(xiàn)，孕前超重肥胖是孕晚期貧血的保護因素，這與國內(nèi)外既往研究結(jié)果是一致的[9,19]。在中國成年人不同體型表型的貧血和鐵狀況的研究中顯示BMI高者貧血患病率較低，BMI水平與貧血患病率呈負(fù)相關(guān)[20]。與體重正常的孕婦相比，孕前超重肥胖孕婦貧血風(fēng)險不會增加。這可能與超重及肥胖人群飲食攝入量大，對于鐵及其他有關(guān)微量元素如葉酸等攝入量也會隨之升高，維持相應(yīng)水平的造血功能有關(guān)。有研究表明肥胖患者血紅蛋白、血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較高[20]，但對于超重及肥胖和貧血之間復(fù)雜關(guān)聯(lián)分析，仍需要更多數(shù)據(jù)支持。

本研究在數(shù)據(jù)收集過程中，未涉及懷孕期間母體鐵攝入量或鐵蛋白水平的信息。孕婦在懷孕期間檢測到貧血后，可能接受了鐵補充劑等干預(yù)，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定程度的影響，是本研究的一個局限性。

綜上，北京市通州區(qū)住院分娩的孕婦中孕晚期貧血的問題不容忽視，未來需要制定有針對性的干預(yù)策略，對于進一步降低中國孕婦貧血患病率、減少貧血對婦女兒童健康的不良影響具有十分重要的意義。