劉備 劉偉 商科 汪義奎 徐可 陳光輝 焦開(kāi)剛(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

陳舊性跟骨骨折畸形愈合多采用關(guān)節(jié)融合矯形術(shù)矯正跟骨畸形、消除疼痛, 并獲得較好的療效。但距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失同時(shí)對(duì)踝關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮產(chǎn)生較大的影響, 如能重建距下關(guān)節(jié)的正常功能, 無(wú)疑是一種更好的選擇。筆者自 2017 年 2 月 ～2018 年 10 月對(duì) 9 例( 10 足)波及距下關(guān)節(jié)的陳舊性跟骨骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，以期恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的功能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院收治2017 年 2 月 至2018 年 10 月對(duì) 9 例( 10 足)波及距下關(guān)節(jié)的陳舊性跟骨骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，本組患者9例陳舊性粉碎性跟骨骨折(Bohler角除一例為正值外，其余均為負(fù)值，跟骨增寬)，均為男性，年齡 15～ 53歲, 平均年齡36.5 歲； 損傷時(shí)間 1.5～ 8 個(gè)月, 平均損傷時(shí)間 5.5 個(gè)月。單側(cè) 7 例，(左側(cè)5 例、右側(cè)3側(cè))，雙側(cè)1例。

1.2方法 聯(lián)合硬膜外麻醉，單側(cè)骨折取側(cè)臥位，雙側(cè)骨折取俯臥位，患肢上止血帶。選擇跟骨外側(cè)改良“L”形切口，切開(kāi)皮膚及皮下，緊貼跟骨外側(cè)壁表面由下至上銳性剝離，保護(hù)跟外側(cè)動(dòng)脈及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，用 3-4 枚克氏針固定在楔骨、距骨及骰骨, 牽開(kāi)充分顯露后距跟關(guān)節(jié)、 跟骰關(guān)節(jié)、 跟骨外側(cè)壁及后關(guān)節(jié)面。充分顯露跟骨，清理距下關(guān)節(jié)面增生瘢痕，找到原骨折線，骨刀沿原骨折線鑿開(kāi)，顯露塌陷于跟骨體內(nèi)的距下關(guān)節(jié)面骨塊，復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度，恢復(fù)Bohler角和Gissane角。將跟骨外側(cè)壁推回原位，外側(cè)放置一塊鎖定鋼板固定，將手術(shù)過(guò)程中清理下來(lái)的畸形愈合骨塊回植，如跟腱有攣縮，予一斯氏針撬撥跟骨后結(jié)節(jié)復(fù)位并保留，沖洗縫合切口，敷料包扎切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后 2 周傷口愈合后拆除縫線，術(shù)后第二天開(kāi)始踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后1月、3月拍攝患肢X片，明確骨折愈合后開(kāi)始負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均10個(gè)月，所有手術(shù)順利完成，術(shù)中無(wú)重要血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間 40～65 min，平均手術(shù)時(shí)間51 min。X 線片示跟骨長(zhǎng)度、寬度、關(guān)節(jié)面﹑Gissane 角及Bohler 角恢復(fù)滿意。按 Maryland 足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能:優(yōu) 5 足, 良 4 足, 可 1 足，優(yōu)良率為90 %。AOFAS 踝與后足功能評(píng)分從術(shù)前的50～67 分 [平均 (58.21±8.67) 分] 增加至術(shù)后 6 個(gè)月的 85～95 分 [平均 (90.25±4.74) 分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)。術(shù)后無(wú)傷口感染、螺釘斷裂、骨內(nèi)翻等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間 11.5 ～ 15.5周, 平均 12.8 周，均愈合良好，術(shù)后足部外觀無(wú)明顯畸形。術(shù)后跟骨長(zhǎng)度 、寬度、 Bohler 角, 以及 Gissane 角與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01 ) ，見(jiàn)表 1 。

表1 9例陳舊性跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)前、后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

目前對(duì)波及距下關(guān)節(jié)面的陳舊性跟骨骨折最佳治療方法存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為可以通過(guò)對(duì)患者早期負(fù)重來(lái)加快足跟軟組織的適應(yīng)性，使得其重新調(diào)整相互適應(yīng)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)通過(guò)非手術(shù)治療恢復(fù)其功能[1]。 Miller等[2]則強(qiáng)調(diào)通過(guò)早期的手術(shù)方式對(duì)被破壞的跟骨距下關(guān)節(jié)和跟骨形態(tài)進(jìn)行治療，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及由于骨變形所引起的一系列并發(fā)癥。

目前治療陳舊性跟骨骨折主要方法為截骨術(shù)矯形和關(guān)節(jié)融合術(shù)，但距下關(guān)節(jié)融合后對(duì)踝關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)功能有很大影響[3]。 Savory 等 的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)距下關(guān)節(jié)融合后，距舟關(guān)節(jié)活動(dòng)度改變較為明顯，其中背屈﹑跖屈、內(nèi)外翻等的功能明顯受限 。Trnka等的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)距下關(guān)節(jié)融合后，不能恢復(fù)跟骨高度和跟骨傾斜角以及跟骨軸向?qū)€關(guān)系，對(duì)于陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴發(fā)跟骨塌陷療效有限。 曲文慶等認(rèn)為陳舊性跟骨骨折畸形愈合后跟部疼痛明顯， 在跟骨的大體形態(tài)未得到有效復(fù)位時(shí)，采用距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的術(shù)后效果常不理想。MacWilliams等稱(chēng)足與腿以距下關(guān)節(jié)作為連接的杠桿，距下關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)的共同運(yùn)動(dòng)形成了小腿和足的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，距下關(guān)節(jié)一旦被融合，距骨相對(duì)于跟骨的相對(duì)滑動(dòng)消失，關(guān)節(jié)面之間失去了動(dòng)態(tài)平衡，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)范圍，踝關(guān)節(jié)必須直接對(duì)地面的反作用作出適應(yīng)性活動(dòng)，必將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的加重。因此，盡可能的重建距下關(guān)節(jié)，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對(duì)患者的功能至關(guān)重要。曹廣超等認(rèn)為保留距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對(duì)踝關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮能產(chǎn)生較大的影響。

綜上所述，重建距下關(guān)節(jié)面并內(nèi)固定治療術(shù)是治療陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種有效方法，可以較好地恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、 寬度、 后足力線、 Bohler角、 Gissane角，最大可能的恢復(fù)了足的正常解剖和負(fù)重力線，保留了患者距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)功能。有效地消除距下關(guān)節(jié)炎引起的疼痛及骨折畸形愈合帶來(lái)的病理性改變。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中只要仔細(xì)操作，多數(shù)骨折均能得到良好的復(fù)位及重建距下關(guān)節(jié)面，同時(shí)要矯正負(fù)重力線。本組病例均未行外固定及植骨，經(jīng)平均 10 個(gè)月的隨訪功能恢復(fù)良好AOFAS后足評(píng)分，Margland 評(píng)分療效滿意，術(shù)后無(wú)傷口感染及鋼板失效等并發(fā)癥，均愈合良好。隨訪療效滿意。因病例量少及術(shù)后隨訪時(shí)間有限，后期療效還有待進(jìn)一步觀察。