覃科 邵敏 孫江齡 馮紅超△(1.遵義醫(yī)科大學，貴州 遵義 563000；.貴陽市口腔醫(yī)院頜面外科，貴州 貴陽 550001)

據(jù)2017年第四次全國口腔流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，35～44歲的人群中，人均缺失牙數(shù)高達2.43[1]。牙列缺損修復的方法主要有固定局部義齒修復、可摘義齒修復、種植義齒修復[2]。成功的自體牙移植具有良好的生物相容性，能誘導成骨細胞形成牙槽骨，恢復牙體本體感受，能誘導形成牙齦乳頭[3]；創(chuàng)傷小，花費經(jīng)濟等優(yōu)點，將自身閑置的牙齒充分利用起來，改變了種植、固定或可摘義齒修復等傳統(tǒng)修復方式。但是自體牙移植術由于缺乏標準化的操作流程，導致手術成功率有嚴重的差異，從80%～98%不等[4]，嚴重影響了該技術的發(fā)展和推廣。影響自體牙移植預后的主要因素包括術后根管治療的時機，固定的方式，自體牙離體的時間，患者的年齡以及全身健康等多方面因素。本文探討根尖發(fā)育完成自體牙移植根管治療的時機。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2020年1月于我院口腔頜面外科嚴格遵循納入及排除標準，共納入研究對象50例。隨機分成兩組，其中A組為24例移植牙術后2周內(nèi)行根管治療(不包括術中完成體外根管治療)，B組為26名3～4周內(nèi)行根管治療。A組年齡為22～57歲，平均年齡(37.3±12.7)歲；B組年齡17～57歲，平均年齡(34.5±11.1)歲。本次研究已通過我院委員會倫理會的審核(批件號：GYKQYY-2018-001)。納入標準：成人(年齡≥16歲)；供牙根尖發(fā)育完成，面可有齲壞，根尖孔閉合，根尖無炎癥；能夠耐受完成牙拔除術；無糖尿病、高血壓等系統(tǒng)性疾??；患者知情同意。排除標準：供牙曾行根管治療，根尖大面積骨缺損，術后根管治療失敗。

1.2樣本量計算 本研究以自體牙移植的脫落作為終點指標計算樣本量，依據(jù)顯著性水平α=0.05，Zα=1.96，β=0.2，把握度1-β=0.8，Zβ=0.84。根據(jù)臨床觀察，P1=85%，P2=40%，SPSS 26.0軟件得出，每組15例。此外，按照失訪比率達5%來計算，最終得出每組樣本量為16例。兩組共計32例。

1.3方法 (1)圍手術期準備：收集患者信息，其中包括：病史采集：既往史、現(xiàn)病史、供牙及患牙有無自發(fā)痛、咬合痛；臨床檢查：牙周探診、叩診、松動度；影像學檢查。(2)手術過程：患者口腔消毒，行供牙區(qū)及移植區(qū)對應的神經(jīng)阻滯麻醉加浸潤麻醉，微創(chuàng)拔除患牙，搔刮牙槽窩內(nèi)炎癥性肉芽組織。微創(chuàng)拔除供牙后，根據(jù)供牙牙根形態(tài)，使用高速渦輪機在低溫生理鹽水的作用下對受區(qū)牙槽窩進行修整，就位后調(diào)，使其與對頜牙無咬合接觸，彈性固定4～6周。術后服用抗生素3～5 d，并囑含漱復方氯已定7 d。

1.4療效評價 在術后4周、3個月、6個月、1年來我院口腔頜面外科復診，最長的復診時間有1.5年，行口腔臨床及影像學檢查。術后第4周是主要觀察固定裝置是否存在，第3個月開始測量牙周探診深度。隨訪的終點是任何原因?qū)е碌囊浦惭赖拿撀?。移植牙的脫落：當移植牙發(fā)生Ⅱ～Ⅲ°松動，或發(fā)生根尖周膿腫以至無法保留，影像學檢查顯示根尖或其周圍骨組織大面積陰影[5]。存活：口腔內(nèi)仍存在的移植牙。成功：在臨床檢查及影像學檢查時，移植牙能行使部分咬合功能，牙齦、牙周膜、牙槽骨的愈合，根尖及周圍骨質(zhì)無低密度影。強直：自體牙喪失臨床活動性，叩診金屬清脆音，影像學檢查無牙周膜形成，伴或不伴牙根吸收。根管治療失?。焊艹涮畈幻軐崳涮钗锍浠蚯烦?。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 本研究共完成根尖發(fā)育完成自體牙移植術后行根管治療50例(顆)，平均年齡(35.8±11.8)歲。其中男18例，女32例?！?9歲1例，20～29歲19例，30～39歲10例，40～49歲10例，50～59歲10例。20～39歲共29例(58%)。根管治療后通過臨床檢查和影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)根管治療失敗。

2.2供牙區(qū)基本情況 所有供牙(50例)均選自第三恒磨牙，其中18牙12例，28牙12例，38牙15例，48牙11例.

2.3移植區(qū)或患牙的基本情況 所有的移植區(qū)均為磨牙區(qū),其中殘冠殘根無法修復及無法利用需拔除27例(54%)，牙齒缺失9例(18%)，牙體外傷折斷無法保留8例(16%)，根尖周病無法治愈需拔除5例(10%)。

表1 移植區(qū)牙位基本情況

2.4根管治療時機對自體牙移植術后的影響 存活率：50例根尖發(fā)育完成自體牙移植術后行根管治療至今，因發(fā)生牙根吸收脫落1例，為術后第4周行根管治療，兩組的存活率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。成功率：A組成功19例(79%)，B組成功10例(38%)，兩組的成功率比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。強直：A組發(fā)生強直5例，B組發(fā)生強直13例，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。牙周探診深度：A組牙周探診深度為(2.9±0.7)，B組牙周探診深度為(4.1±1.1)，兩組的牙周探診深度比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

松動度：A組無明顯松動19例，松動Ⅰ°4例，松動Ⅱ°1例。B組無明顯松動9例，松動Ⅰ°11例，松動Ⅱ°5例，松動Ⅲ°1例。使用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗兩組之間松動度無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 根管治療時機對自體牙移植術后的影響

3 討 論

本研究主要有以下發(fā)現(xiàn)，對于根尖發(fā)育完成的自體牙移植，首先，在成功率、強直發(fā)生率、牙周探診深度上，術后2周前行根管治療優(yōu)于術后3～4周行根管治療。其次，在存活率及松動度上，兩者之間無明顯差異。

在動物實驗中對于根尖發(fā)育完全的移植牙，血運重建是一件困難的事。在自體牙移植術后，普遍認為移植牙的固定需要2～4周左右[6]。通常在術后第3周，未行根管治療根尖發(fā)育完全的移植牙因血運無法重建導致的牙髓壞死，進一步導致強直，根尖吸收，而這些是根管治療失敗的其中的重要因素[7]。大部分學者會選擇在拆除移植牙的固定裝置之后再行根管治療，而此時根尖炎癥可能已經(jīng)發(fā)生。我們認為，在對于固定裝置保存良好的移植牙，仍可以行根管治療。因此以2周為界限進行分組。從結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期行根管治療對根尖發(fā)育完成的移植牙預后較好，這或許能說明，當血運無法重建時，早期行根管治療，可以降低根尖炎癥、強直的發(fā)生，提高移植牙的成功率。

然而，本研究仍存在一定的局限性。首先，對于隨機對照試驗來說，更多的樣本量會是一個更好的選擇。其次，本次的隨訪時間不長?？墒荢ujin[8]等人長達10年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，移植牙強直、根尖吸收的發(fā)生主要在術后1年，而術后5年和10年兩者的發(fā)生率幾乎一樣。

自體牙移植術在口腔臨床中并不是一種常見的方法，但由于成功的自體牙移植保留其牙周膜，比起固定義齒修復和活動義齒修復，能更好地減緩缺失牙牙槽骨的吸收，保留本體感覺，更自然的咀嚼運動，又因為較為明朗的可預見性，自體牙義齒仍不失為修復缺失牙的手段。本研究僅從一個方面研究根尖發(fā)育完成移植牙的術后，為后續(xù)自體牙移植提供了一定的理論依據(jù)。

綜上所述，對于根尖發(fā)育完成的自體牙移植，2周內(nèi)行根管治療比3～4周的預后更好。自體牙移植有望成為口腔臨床中常見的修復缺失牙的方法之一。