姜黎梅 王英 關(guān)建兵

(寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 寶雞 721000)

創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)是受到外力引起的腦部損傷，在臨床上是常見的急重性病癥，直接可以引起語言障礙和某側(cè)肢體功能降低，很有可能危及生命[1]。TBI后引起癲癇病癥的幾率不一，病情的發(fā)生程度直接影響患者的康復(fù)情況，也間接反應(yīng)患者心理和行為能力及身體狀態(tài)的主觀評價[2]。神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-1(NRG-1)是含有表皮內(nèi)源性生長因子一類的營養(yǎng)因子，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中起到的重要調(diào)節(jié)作用，與疾病引起的異常的神經(jīng)發(fā)育有密切相關(guān)[3]。NRG-1能夠?qū)δz質(zhì)細(xì)胞起到調(diào)節(jié)細(xì)胞生化和分化，進(jìn)而可以調(diào)節(jié)沿膠質(zhì)細(xì)胞遷移的小腦顆粒細(xì)胞，并發(fā)揮參與軸突生長、突觸神經(jīng)、神經(jīng)元遷移的形成過程[4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，在TBI過程中減輕血腦屏障破壞，具有神經(jīng)保護(hù)作用，但是，目前保護(hù)的機(jī)理尚不清楚。對此本實驗研究血清NRG-1水平與TBI后癲癇形成的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年12月到我院住院康復(fù)治療的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者96例，患者均經(jīng)影像CT和MRI診斷顱腦損傷，其中男64例，女32例，年齡35～55歲，平均(45.16±2.14)歲。受傷原因多以交通事故為主占68.4%，摔倒占29.6%，其他占2.0%。部分患者住院期間有癲癇發(fā)作情況，無誘因發(fā)作2次以上患者診斷為顱腦損傷后癲癇45例(癲癇組)，其中男24例，女21例，年齡35～45歲，平均(40.23±0.31)歲；患者未發(fā)生癲癇病癥51例(非癲癇組)，其中男29例，女22例，年齡40～55歲，平均(46.11±0.41)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；無心肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；均經(jīng)過患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重性肝腎疾病和合并癥者；既往有癲癇發(fā)作史者；對研究項目不配合的患者；出現(xiàn)嚴(yán)重性營養(yǎng)不良者。本研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 (1)血清NRG-1濃度測定：采集患者住院第1、3、6天期間的肘部靜脈血各5 mL，置入抗凝無菌試管中，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)按照試劑盒說明書進(jìn)行(購自武漢默沙克生物科技有限公司)，首先用離心機(jī)(3 000 r/min)離心20 min后，靜止10 min，吸取上清液備用。取上清液2 mL用PBS緩沖液充分對細(xì)胞懸液稀釋到5 mL后，并將每毫升的細(xì)胞濃度稀釋到80萬個左右。在通過對細(xì)胞稀釋、冷凍、融化反復(fù)進(jìn)行5次，促使細(xì)胞遭到破壞，使其釋放細(xì)胞內(nèi)部成分，對破壞的細(xì)胞使用試劑盒密封板進(jìn)行封膜處理，同時加入稀釋后的洗滌液，放置于溫度37℃以下的室溫內(nèi)，靜止30 min后，輕輕地剝離密封板封膜，倒掉多余洗滌液，然后進(jìn)行干燥處理，這樣的過程反復(fù)進(jìn)行3次后，向試劑盒的每個孔中添加酶標(biāo)試劑50 μL(空孔除外)，靜止10 min后，再向每孔先后加入A和B顯示液各50 μL，對試劑盒輕輕晃動使其液體充分混合均勻，放置在室溫37℃內(nèi)進(jìn)行避光處理，讓其顯色15 min后，使用終止液注入每孔進(jìn)行終止反應(yīng)，觀察顏色的變化，用酶標(biāo)儀在450 nm波長下測定吸光度(OD值)，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計算樣品中血清NRG-1濃度。(2)結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查：所有患者進(jìn)行頭顱CT及磁共振成像(MRI)測定(根據(jù)MR成像出腦內(nèi)損傷立體定位嚴(yán)重情況)，明確顱內(nèi)血管、腦組織損傷及軟化灶程度等情況。(3)格拉斯哥預(yù)后量表(GCS)評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：13～15分預(yù)后良好，12分以下為預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料情況分析 兩組患者的年齡、性別、GCS評分、肺部感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.774、0.154、1.413、3.581，P>0.05)；而兩組患者的顱腦損傷部位、癲癇發(fā)作類型、癲癇持續(xù)時間、機(jī)械通氣率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.750、6.076、8.036、8.571，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料情況對比[n(%)]

2.2兩組患者血清NRG-1情況分析 在第1、3、6天入院時非癲癇組患者的血清NRG-1分別為(0.685±0.312)pg/mL、(0.513±0.168)pg/mL、(0.396±0.121)pg/mL，癲癇組患者為(1.986±0.113)pg/mL、(1.734±0.168)pg/mL、(1.589±0.146)pg/mL。癲癇組患者血清NRG-1水平高于非癲癇組(P<0.05)。

2.3TBI后癲癇患者與NRG-1的有關(guān)分析 結(jié)果顯示血清NRG-1是影響顱腦損傷后癲癇患者發(fā)作的主要因素。見表2。

表2 創(chuàng)傷性顱腦損傷后癲癇患者的logistic回歸分析

3 討 論

TBI觸發(fā)了一系列動態(tài)的潛在的長期病理生物學(xué)反應(yīng)，使TBI成為神經(jīng)疾病的主要危險因素，例如創(chuàng)傷后癲癇病[7]。對大腦的突然機(jī)械沖擊會導(dǎo)致宏觀及微觀結(jié)構(gòu)的變化，包括對軸突、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和脈管系統(tǒng)的傷害，以及新陳代謝和水調(diào)節(jié)異常，繼發(fā)性損傷過程是高度復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)，重要的是這些病理生物學(xué)機(jī)制的發(fā)生和程度(例如炎癥，細(xì)胞增殖，突觸重塑)在傷害時間方面存在很大差異[8]。創(chuàng)傷后癲癇病，其特征是反復(fù)發(fā)作的創(chuàng)傷性癲癇，可能在受傷后的不同時間發(fā)生。但有的患者在受傷后幾分鐘內(nèi)發(fā)生的癲癇發(fā)作，一個月或更長時間后還在間歇性發(fā)作，早期的癲癇是受到刺激和異常閾值改變，可能會直接由身體物理傷害引起的腦神經(jīng)信號異常。隨之而來的出血、腦水腫、代謝紊亂和配對的能量產(chǎn)生改變，使得細(xì)胞外離子環(huán)境過多的谷氨酸釋放使[9]。由于神經(jīng)蛋白的結(jié)構(gòu)和分子機(jī)制發(fā)生的變化，造成癲癇發(fā)作的原因，可能由初始物理損壞和隨后的繼發(fā)性傷害過程，產(chǎn)生的膠質(zhì)細(xì)胞疤痕、異常突觸和神經(jīng)網(wǎng)格的異常重新布置有關(guān)，最終導(dǎo)致興奮性信號和抑制性信號之間的不平衡受累于無故引起反復(fù)癲癇發(fā)作[10]。

TBI后癲癇的最重要因素是腦損傷區(qū)域的海馬部位神經(jīng)興奮電位發(fā)生異常的紊亂，使得神經(jīng)興奮性放電遭到非蛋白質(zhì)神經(jīng)元抑制信號的控制，造成神經(jīng)元興奮性過度放電，引起癲癇疾病的產(chǎn)生[11]。NRG-1與高度表達(dá)酪氨酸激酶受體的非蛋白質(zhì)神經(jīng)元相互作用。在創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的癲癇病灶中，酪氨酸激酶的表達(dá)下降。L.Zimmermann等[12]研究表明選擇性敲除非蛋白質(zhì)神經(jīng)元的酪氨酸激酶受體的小鼠，更容易發(fā)生癲癇發(fā)作。NRG-1能誘導(dǎo)己分化的少突膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生表型逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為髓鞘堿性蛋白的表達(dá)缺失、巢蛋白的再表達(dá)、肌動蛋白的重排和突起數(shù)量的減少，并基因敲除神經(jīng)元陽性的作用，從而使酪氨酸激酶充分發(fā)揮抑制癲癇發(fā)作，使神經(jīng)元蛋白質(zhì)與酪氨酸激酶的激活后，形成內(nèi)源性負(fù)反饋機(jī)制，從而抑制癲癇的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，癲癇組患者血清NRG-1水平高于非癲癇組(P<0.05)，血清NRG-1是影響顱腦損傷后癲癇患者發(fā)作的主要因素。

綜上所述，NRG-1是一種細(xì)胞間信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元產(chǎn)生，與酪氨酸激酶家族的受體結(jié)合，對神經(jīng)系統(tǒng)起到保護(hù)的重要作用。TBI后癲癇患者的損傷腦區(qū)附近神經(jīng)元表達(dá)隨即上調(diào)，其病理學(xué)機(jī)制和生理學(xué)過程十分復(fù)雜，NRG-1的作用的環(huán)節(jié)和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，以及與其他神經(jīng)營養(yǎng)因子的相互作用，值得深入研究具有重要的臨床意義。對于顱腦損傷部位、GCS評分、機(jī)械通氣時間等因素對于癲癇形成的相關(guān)性仍有待進(jìn)一步研究。