孫李慧子，姚金佳，林丹丹，宋燮陽，王陳信子，胡軍

腦卒中作業(yè)治療康復(fù)的重點主要是促進受損的運動功能恢復(fù)，以最終達到提高患者日常生活活動能力和生活質(zhì)量的目的。但同時還有許多非運動功能的障礙也不同程度影響著腦卒中患者，比如情緒低落和溝通能力下降，這些都影響著患者的康復(fù)效果，并且導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的降低[1]。而健康管理同時是腦卒中康復(fù)活動的指南, 讓患者了解健康知識, 使行為向有利于健康的方向發(fā)展。它也是作業(yè)治療組成部分，也有不同的模式發(fā)展，可以幫助患者在治療中取得更好的結(jié)果，達到更高程度的生活獨立與生活質(zhì)量[2-3]。為了提高康復(fù)治療效果，實現(xiàn)康復(fù)治療的延續(xù)性，將生活管理策略介入腦卒中患者康復(fù)治療，設(shè)計系統(tǒng)性又合適的健康管理處方幫助患者在治療中將學(xué)習(xí)到的活動技能、生活技巧等應(yīng)用到治療結(jié)束后的病房及出院后的生活中，提高治療延續(xù)性和實用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月上海市第二康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)病區(qū)的腦卒中患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診首發(fā)腦卒中；處于腦卒中恢復(fù)期3～6個月內(nèi)患者，生命體征平穩(wěn)；年齡20～75歲；神志清楚，輕度認(rèn)知障礙(Montreal cognitive assessment,MOCA≥18分)或正常，無失語，能夠理解、配合、執(zhí)行治療方案；患者對作業(yè)治療知情同意。發(fā)病遺留不同程度的運動障礙，日生活能力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤；有智力障礙、癡呆病史和其他精神疾病史；盲、聾、??；無法配合使用健康管理程序者。采用隨機數(shù)字表法將入選的40例患者分為觀察組和對照組各20例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受5周常規(guī)藥物治療，主要為腦血管病二級預(yù)防用藥如阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板凝聚藥物；依普沙坦、尼群地平等降血壓藥物；羅格列酮、格列美脲、二甲雙胍等降血糖藥物預(yù)防卒中再次發(fā)生，2組均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括運動療法，物理因子治療和常規(guī)作業(yè)治療等，治療頻次相同。對照組由治療師在治療結(jié)束后給予常規(guī)的口頭健康宣教和自我康復(fù)訓(xùn)練建議；觀察組在接受完常規(guī)作業(yè)治療后介入健康管理處方。①常規(guī)康復(fù)治療：常規(guī)物理治療包括偏癱肢體功能訓(xùn)練：運動再學(xué)習(xí)技術(shù)及神經(jīng)發(fā)育療法、Bobath治療、PNF治療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、肌力訓(xùn)練、良肢位擺放、牽伸訓(xùn)練、坐-立位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練、物理因子治療等。每次45min，每天2次，每周5d，共5周。常規(guī)作業(yè)療法包括結(jié)合患者需求和上肢及手的功能情況設(shè)定功能性任務(wù)目標(biāo)，增加本體感覺的輸入，改善肩肱節(jié)率；使用 Rood技術(shù)增加感覺輸入；利用常規(guī)的作業(yè)治療器具促進上肢移動和抓放等分離運動，并誘發(fā)伸肘的動作控制和肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定控制，促進腕背伸和伸指動作；通過情景互動治療、運動想象治療、鏡像視覺反饋治療、認(rèn)知治療輔助治療，結(jié)合患者在日常生活中的參與能力進行ADL治療。治療結(jié)束后給予口頭宣教和自我鍛煉方法的簡單指導(dǎo)。每次30min，每天2次，每周5d，共5周。②健康管理處方：觀察組患者在接受完常規(guī)作業(yè)治療后，由作業(yè)治療師負(fù)責(zé)和家屬及主要負(fù)責(zé)護工進行研究流程說明和宣教以及健康管理模版使用說明，并強調(diào)以提高患者的主動參與性和獨立生活為主。a.健康管理程序的設(shè)計，健康管理處方是參考ICF框架及腦卒中核心要素，從身體結(jié)構(gòu)與功能、活動和參與，環(huán)境因素以及腦卒中常用的生活管理技巧等方面，在治療師的患者幫助下可依據(jù)自身的健康水平和功能狀況去選擇相應(yīng)的健康管理實施方案。健康管理模版主要包括以下四個大塊，共計91小項：第一模塊，疾病認(rèn)知和情緒管理：這個模塊會提供給患者一些舒緩情緒的方式，比如舒緩的音樂與圖片和一些病友的鼓勵視頻或圖片。我們希望通過這些方法，能讓患者的情緒得到合理的控制和向積極方向地轉(zhuǎn)化。本模塊還涵括腦卒中疾病的科普，可以幫助患者更清晰地認(rèn)識疾病和自身狀況以及一些益智小游戲等5個活動小項。腦卒中患者由于疾病的后遺癥，通常日常生活獨立性會有不同程度地降低，帶來生活方式的改變，這些都會給患者帶來心理上的巨大影響。第二模塊，常用自我康復(fù)鍛煉方式： 本模塊致力于針對不同患者所處的不同階段，提供相應(yīng)地符合患者能力的自我康復(fù)鍛煉方式。部分鍛煉方式需要一些簡單的日常可獲得的小工具，比如水杯，晾衣架等，需要患者或家屬自行準(zhǔn)備?；颊咝韪鶕?jù)自身情況及治療師的指導(dǎo)，完成自身所處功能級別的對應(yīng)鍛煉。具體包括身體結(jié)構(gòu)和活動參與共計40個活動小項。第三模塊，日常生活能力實踐：本模塊內(nèi)容設(shè)定目標(biāo)是提高患者的生活獨立性，內(nèi)容設(shè)計將更貼切患者的日常生活，比如刷牙和穿衣，由于患者在醫(yī)院內(nèi)康復(fù)科室治療時，場地和治療時間受限，患者少有機會去實際地主動完成這些日?；顒?。根據(jù)患者自身能力所處級別，患者可完成相應(yīng)的日?；顒?，達到提高生活獨立性的目的，可以更好地幫助患者回歸家庭與社會。具體包括活動和參與共計40個活動小項。第四模塊，溝通與交流：由于患者現(xiàn)階段需要住院，生活環(huán)境改變帶來社交溝通的改變，患者和親友的聯(lián)系不可避免地會變少。而和外界的溝通可以幫助患者建立健康的心理，提高患者的康復(fù)積極性，故最后一個模塊針對的是患者的社交與溝通，模塊鼓勵患者使用現(xiàn)代科技多與家屬和朋友聊天通信，鼓勵患者關(guān)注時事，不與社會脫節(jié)，并且希望患者可以積極正面地向其他病友、醫(yī)務(wù)工作者及家屬表達自己，以提高患者的家庭歸屬感與社會歸屬感。具體包括社交和溝通6個活動小項。健康管理小程序，是在微信打卡小程序基礎(chǔ)上設(shè)計了患者知情同意、健康宣教、健康處方具體操作使用手冊、安全警示和服務(wù)指南幾個板塊。其中健康處方具體內(nèi)容包含了以上四個模塊，每個模塊內(nèi)容包含難易程度和安全操作提醒，均有直觀的圖片或影音方式呈現(xiàn)，影音當(dāng)中都有正確的示范動作指導(dǎo)和錯誤的行為模式提醒，以保證患者按照正確、安全的方式進行活動，也便于各階段的腦卒中患者選擇適合自己的活動實施。作業(yè)治療師每天會根據(jù)患者具體功能情況選擇難易程度相符合的模塊作為指導(dǎo)實施內(nèi)容。b.健康處方制定及小程序使用說明，治療師每天在治療結(jié)束后應(yīng)根據(jù)患者目前狀況，指導(dǎo)其選擇四個模塊中合適的自我鍛煉小項，督促患者按時完成?；颊呙刻爝M行常規(guī)治療后，回到病房，完成進食、洗漱等活動后，需花 20～30min的時間，打開手機打卡小程序，根據(jù)圖片/視頻完成作業(yè)治療師布置的四個模塊91個小項里的1～3個小項；鍛煉過程中可讓家屬/護工或治療師跟進情況時拍攝照片/視頻，在完成后上傳到小程序，完成打卡?；颊咭恢苄柰瓿?5 次病房區(qū)域的自我鍛煉，如不能按時完成，治療師在了解情況后會進行方案簡化調(diào)整或?qū)ζ涠卮偌皶r完成治療和打卡，若一周出現(xiàn)3次未打卡，可勸其退出本研究；如按時完成打卡，小程序會根據(jù)打卡天數(shù)給予金幣獎勵，金幣累計會有相應(yīng)獎勵措施，治療結(jié)束后可通過金幣積累值兌換日歷本、牙刷、毛巾等實用小禮品。治療師每周會有一次到病房跟進患者使用情況，其余每天會密切和患者進行溝通。四個模塊中標(biāo)明需監(jiān)護字樣的小項，需在一人監(jiān)護下完成，不可自行鍛煉，且避免過度勞累，將風(fēng)險降至最低。

1.3 評定指標(biāo) 治療前后對2組患者進行認(rèn)知功能、肢體運動功能、活動和參與能力進行評價。評價采用以下量表：①蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)：用來對認(rèn)知功能障礙進行篩查的量表。評定包括：視空間執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶，定向等8個方面。②卒中患者運動功能評估量表(Motor Assessment Scale，MAS)：第9項全身肌張力不列入總分，只作參考。每項得分0～6分，8項總分為48分，分?jǐn)?shù)越高，運動功能越好。評價結(jié)果>33分輕度運動障礙、17～32分者為中度運動障礙、0～16分者重度運動障礙。③國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability,and Health,ICF)活動和參與評價量表：包括理解與交流、身體活動、自我照護、與人相處、生活活動、社會參與6個條目。各條目相加總分為200分，評價結(jié)果為40分，提示無障礙；41～80分，輕度障礙；81～120分，中度障礙；121～160分，重度障礙；161～200分，極重度障礙。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能評價 治療5周后，2組MOCA評分均高于治療前(P<0.01)，且觀察組評分高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后MOCA評分比較 分，

2.2 運動功能評價

2.2.1 MAS評分比較 2組治療后MAS評分均高于治療前(P<0.01)，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后MAS評分比較 分，

2.2.2 MAS程度比較 治療5周后，觀察組運動功能程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后MAS程度比較 例

2.3 活動和參與評價

2.3.1 ICF活動和參與評分比較 2組治療后ICF評分均明顯低于治療前(均P<0.01)，且觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后ICF活動和參與評分比較 分，

2.3.2 ICF活動和參與程度比較 治療5周后，觀察組活動和參與程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者治療前后ICF活動和參與程度比較 例

3 討論

目前，國內(nèi)關(guān)于腦卒中的健康管理研究多側(cè)重對于腦卒中的二級預(yù)防或疾病相關(guān)健康知識普及,少有研究著眼于有系統(tǒng)及針對性的健康管理處方,所涉及的健康管理模塊也較為單一[4-6]。王兵[7]在研究中指出健康管理技術(shù)的運用可有大幅度提高康復(fù)效果，但是其研究中未體現(xiàn)出健康管理的具體模塊引導(dǎo),也無法有效客觀地證明患者的生活獨立性與生活質(zhì)量的提高。葉明明[8]在最新的腦卒中健康管理模式的研究進展中提出自我管理的腦卒中健康模式能提高患者的自我效能，但實施者多為護士，由于角色定位不足造成管理實施執(zhí)行的困難，對于遠(yuǎn)程監(jiān)管系統(tǒng)費用昂貴，老年人參與不佳進行了分析。

國外對健康管理多有研究,在腦卒中患者出院后,作業(yè)治療師會繼續(xù)提供進一步的指導(dǎo)以及跟進[9-10]。這些研究中，大量數(shù)據(jù)都證明健康管理中關(guān)于功能性活動部分和任務(wù)導(dǎo)向型活動部分可以有效幫助患者提高能力和生活質(zhì)量[9-10]。Chaiyawat等[11]進行了30人一組的雙盲對照隨機實驗,觀察組在作業(yè)治療師的指導(dǎo)下每周3次完成健康管理訓(xùn)練,其中包括了主動活動訓(xùn)練、被動活動訓(xùn)練、抗阻活動訓(xùn)練、日?；顒佑?xùn)練和社交能力訓(xùn)練,運用Bartehl量表和EQ-5D量表進行了2年的數(shù)據(jù)收集調(diào)查,其結(jié)果有效證明患者的生活的獨立性和幸福感提高[11]。以上研究都證實，有合適恰當(dāng)?shù)闹委熣吒M健康管理實施，用系統(tǒng)干預(yù)方法使用于腦卒中的健康管理方案設(shè)計，來讓腦卒中患者完成治療或出院后獲得簡潔便捷經(jīng)濟的治療指導(dǎo)服務(wù)和自我管理方法，提高獨立性和自我效能都是必要和急需的。而致力于幫助腦卒中患者恢復(fù)生活獨立性，真正能夠把所學(xué)的作業(yè)技巧應(yīng)用于不同的環(huán)境，能夠自我管理、恢復(fù)功能和健康，減輕家庭和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，作業(yè)治療師起到了最重要的作用。

大量研究證明，ICF理論和核心要素作為國際通用和認(rèn)可的方法體系，是腦卒中康復(fù)方案的重要指南和預(yù)測以及評估患者健康狀況的重要評價指標(biāo)[12-17]，所以本研究基于在ICF框架下腦卒中的核心要素和在住院病房這個實際環(huán)境中，讓腦卒中患者在作業(yè)治療結(jié)束后能夠自我實踐正確可行的系統(tǒng)化的康復(fù)內(nèi)容，圍繞身體功能、活動參與等設(shè)計了情緒與健康、功能性活動、日?；顒雍蜕缃粶贤ㄋ膫€豐富又有針對性的健康管理處方，達到了疏導(dǎo)患者情緒、增強信息，并將學(xué)習(xí)到的活動技能、生活技巧等在不同環(huán)境進行鞏圖和運用的目的，通過作業(yè)治療師的處方設(shè)定和監(jiān)督執(zhí)行，實現(xiàn)了真正的生活重建，有信心和希望把在治療中獲得的良好的生活習(xí)慣及活動方式應(yīng)用到每一天的生活中，有望提高患者治療延續(xù)性和日常生活能力及生活質(zhì)量，為回歸家庭做鋪墊，減低家庭和社會的負(fù)擔(dān)[18-19]。

研究結(jié)果可看出作業(yè)治療后介入根據(jù)ICF核心要素系統(tǒng)性設(shè)計的健康管理處方程序，對患者的認(rèn)知功能、運動功能及活動和參與能力都有明顯改善。參與健康管理的患者，運動功能活動障礙從中重度提高到了輕中度，而最體現(xiàn)生活獨立指標(biāo)的活動和參與評價，處于中重度活動參與障礙的患者也改善到了輕中度?；颊邊⑴c打卡的積極性反應(yīng)了方案執(zhí)行的有效性和對治療后正確指導(dǎo)的接受性，讓治療得以延續(xù)，患者感到很滿意，也對自己能夠做到和完成表示出極大的自信，這一些改善都恰恰促進了患者對治療處方的依從性和獨立性。將健康管理模塊設(shè)計成小程序，操作簡單實用容易推廣和接受，并且通過實踐來打卡的反饋也有利于治療師監(jiān)督和統(tǒng)計其執(zhí)行情況，比許多昂貴的遠(yuǎn)程系統(tǒng)軟件更經(jīng)濟實惠。研究中未納入老年患者，主要因為使用手機和應(yīng)用該程序的能力稍差，需要在指導(dǎo)下執(zhí)行，可以考慮今后設(shè)計針對老年人使用的健康管理方法。也希望通過ICF的核心類目，來建立更多不同疾病的完善的健康管理策略和APP程序，將作業(yè)治療延伸至病房，家庭，社區(qū)，實現(xiàn)腦卒中患者康復(fù)治療效果的延續(xù)和遠(yuǎn)程健康管理。