劉紅艷

（隴南市第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南 746000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是臨床一種較為罕見的異位妊娠疾病，通常發(fā)生于既往有剖宮產(chǎn)史的女性［1］。臨床研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要是因為子宮瘢痕部位薄弱的肌壁組織在胎囊生長發(fā)育過程中被穿透，所以其對患者的危害是巨大的，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡［2］。就現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療方案來看，以盡可能保留患者子宮為治療原則，常用的治療手段以藥物治療、清宮術(shù)、子宮瘢痕切除術(shù)及子宮動脈栓塞等為主，均可以取得不同程度的治療效果。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，依托腹腔鏡治療的多種微創(chuàng)手術(shù)方式得到了臨床的運用［3-4］。本文為了進一步明確介入治療雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用價值與效果，特將接診的198例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對象，結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院婦科2019年10月至2020年5月接診的198例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠按照入院時間均分為研究組和對照組，各99例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有剖宮產(chǎn)史、陰道出血及停經(jīng)史，剖宮產(chǎn)瘢痕部位可見不均勻的包塊或孕囊；②入院均簽署治療知情同意書；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對子宮動脈栓塞術(shù)造影劑存在過敏，其他部位異位妊娠與合并其他疾?。虎诓∏閲?yán)重或存在大出血。研究組患者年齡27-39歲，平均（32.6±3.5），其中經(jīng)歷過1次剖宮產(chǎn)的患者例數(shù)為78例，2次剖宮產(chǎn)的患者例數(shù)為21例，孕周7-11周，平均（8.9±0.7）周；對照組患者年齡26-38歲，平均（33.7±2.4）歲，其中經(jīng)歷過1次剖宮產(chǎn)的患者例數(shù)為79例，2次剖宮產(chǎn)的患者例數(shù)為20例，孕周7-11周，平均（8.6±0.9）周。兩組一般資料（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）研究組：雙側(cè)子宮動脈栓塞：①治療前均接受碘過敏試驗，栓塞劑選用明膠海綿微球；②栓塞過程：取患者平臥位，局部麻醉，在患者右股動脈搏部位穿刺并置入5F動脈鞘管，造影程度以可探明子宮血管分布及血運為準(zhǔn)，所注射的造影劑包含350μm～500μm明膠海綿微球和200 mg甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644）。腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)：①選擇在雙側(cè)子宮動脈栓塞完成后的24-48 h開展腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)；②手術(shù)方法：取患者膀胱截石體位，并行靜脈麻醉。借助腹腔鏡充分切開闊韌帶后葉膜，而后分離雙側(cè)子宮動脈，確?？梢猿浞直┞?，隨后利用雙極電凝進行雙側(cè)子宮動脈阻斷，準(zhǔn)確定位后切除病灶，務(wù)必確保所有病灶清理干凈。

（2）對照組：①取患者膀胱截石體位，全身麻醉；②將宮腔鏡鏡體置入至患者的宮腔，對瘢痕妊娠病灶位置、大小、范圍等進行詳細(xì)的探查。并建立氣腹，待進入患者腹腔后全面探查腹腔及子宮情況，此過程中需要利用透光試驗探查患者子宮肌層薄弱區(qū)域，尋找病灶并切除。待所有的病灶清除完畢后，即可全層縫合子宮肌層，借助宮腔鏡再次檢查治療效果，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中出血量（研究組為兩次術(shù)中出血量總和）、手術(shù)時間（研究組為兩次手術(shù)所用時間總和）、住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、陰道出血時間、術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時間、1次治愈率。并發(fā)癥比較指標(biāo)包括發(fā)熱、穿刺部位血腫、大腿與臀部疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用的處理統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS20.0，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗。計數(shù)資料用（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，但兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余兩項比較有意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL住院時間/d研究組9998.54±36.8145.88±64.227.8±3.1對照組99107.85±42.1243.76±87.988.9±3.7 t/1.6578.9412.267 P/0.0990.0000.025

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

陰道出血時間及術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時間均短于對照組（P＜0.05）；月經(jīng)復(fù)潮時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 陰道出血時 術(shù)后血HCG恢復(fù)正 月經(jīng)復(fù)潮時間/d常時間/d間/w研究組998.9±4.618.5±6.86.0±3.2對照組9911.9±5.826.5±9.56.4±3.1 t/3.2326.8130.893 P/0.0020.0000.373

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組出現(xiàn)發(fā)熱6例，大腿與臀部疼痛6例，穿刺部位血腫7例，并發(fā)癥發(fā)生率為19%（19/99）；研究組出現(xiàn)發(fā)熱3例，大腿與臀部疼痛2例，穿刺部位血腫3例，并發(fā)癥發(fā)生率為8%（8/99）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.189，P=0.023＜0.05）。

3 討論

有過剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時，如果孕囊著床在子宮原疤痕處，則極易導(dǎo)致出現(xiàn)陰道流血，晚期嚴(yán)重時還會出現(xiàn)子宮破裂的情況，臨床將其認(rèn)定為較難處理的異常妊娠［5］。近年來隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)隨著孕期的增加，導(dǎo)致妊娠的組織會往基層長，甚至出現(xiàn)瘢痕部位破裂的情況［6-7］。對于之前做過剖宮產(chǎn)的孕婦，再次懷孕時務(wù)必明確妊娠位置，盡早進行臨床診斷，以此避免妊娠后期出現(xiàn)完全性的前置胎盤［8］。剖宮產(chǎn)瘢痕的臨床治療較多，大致可以分為兩類。其中保守性手術(shù)治療最為常用的治療手段是雙側(cè)子宮動脈介入栓塞術(shù)，在介入治療后往往還需要給予患者中西醫(yī)藥物治療，并根據(jù)實際治療情況采取宮腔鏡電切等手術(shù)方式，整體治療需要花費較長的時間，患者需要多次住院，參與分階段治療，導(dǎo)致患者的治療依從性和配合度有所下降［9］。根治性手術(shù)治療方式包括腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道瘢痕修補術(shù)等，但因為經(jīng)陰道瘢痕修補術(shù)對臨床醫(yī)師的手術(shù)熟練程度有很高的要求，且術(shù)中患者極易出現(xiàn)膀胱等周圍臟器損傷，因而在剖宮產(chǎn)瘢痕臨床治療中不常用［10-11］。

本研究發(fā)現(xiàn)：研究組患者的術(shù)中出血量少于對照組，住院時間、手術(shù)時間、陰道出血時間及術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組。提示介入治療雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除治療方案對患者的創(chuàng)傷更小，而且可以取得良好的治療療效。由此可以得出以下結(jié)論：

（1）腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效值得肯定，有很高的成功率且并發(fā)癥發(fā)生率低，但宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合使用對于手術(shù)環(huán)境有著很高的要求，比如手術(shù)室硬件設(shè)備、臨床醫(yī)師專業(yè)程度等。雖然可以取得良好的成效，但不建議在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用［12］；

（2）子宮動脈栓塞治療方式對于手術(shù)環(huán)境的要求不高，一般的放射介入科均可進行。就本次研究結(jié)果來看，子宮動脈栓塞在大出血瘢痕妊娠患者臨床治療中可以取得良好的效果，更為重要的一點是，在阻斷子宮動脈血供的同時注入甲氨蝶呤，可以有效促使病灶局部的藥物濃度升高，實現(xiàn)降低絨毛活性的目的，后續(xù)的清宮治療也更加的方便安全［13-14］；

（3）子宮動脈栓塞治療方法可以大大降低子宮動脈栓塞的治療難度，更為重要的一點是，已經(jīng)栓塞的子宮動脈在完成臨床治療后依然可以再通，能夠最大限度減少對患者卵巢功能的損傷，有助于保護患者的生殖能力。

張文莉等［15］人在臨床研究中指出，雖然介入治療雙側(cè)子宮動脈栓塞在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中有很多的優(yōu)勢，但在臨床治療依然需要把握好兩方面的要點。一方面在治療前要對患者病情進行全面系統(tǒng)的評估，在全面掌握患者病情特征的基礎(chǔ)上確定治療方案。另一方面在完成治療后需要及時對患者不良反應(yīng)、術(shù)后癥狀等嚴(yán)密觀察，并給予針對性治療護理，以此保證臨床治療效果。

與宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除治療方式相比，介入治療雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床治療中具有顯著的應(yīng)用價值，且手術(shù)治療方案有較高的安全性，患者術(shù)后不會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可取得良好的治療效果。給予剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者施以介入治療雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除方案，可有效提升治療效果，患者的住院時間、術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時間等均更短。