袁彩娣，黃立堅(jiān)，章華，金家華，鄭如華，王利英，吳松年，金永有，王愛芳

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，常引起下肢麻木，下肢觸覺減退，足趾和足底麻木、燒灼及刺痛等，嚴(yán)重者可致足部潰瘍、壞疽甚至截肢，影響患者的生活質(zhì)量；因此，早期發(fā)現(xiàn)DPN、及時(shí)干預(yù)對預(yù)防其并發(fā)癥至關(guān)重要。目前臨床診斷DPN 的主要方法是神經(jīng)電生理（NET）檢測，但其不能提供病變的具體部位和程度，且檢測結(jié)果有時(shí)與臨床表現(xiàn)不一致[1]。高頻超聲的實(shí)時(shí)動態(tài)檢查，除了可準(zhǔn)確定位病變位置和評估神經(jīng)形態(tài)學(xué)外，脛神經(jīng)聲觸診組織成像定量技術(shù)（VTIQ）還可對神經(jīng)硬度改變進(jìn)行評價(jià)。本研究回顧分析160 例DPN 患者的VTIQ 及NET檢查結(jié)果，對兩者單獨(dú)及聯(lián)合檢測對DPN 的檢出率進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年12 月浙江省紹興第二醫(yī)院收治的DPN 患者160 例，均符合DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除其他病因引起的神經(jīng)病變、梗死及嚴(yán)重動靜脈血管性病變等。其中男87 例，女73 例；年齡31～77 歲，平均（52.8±12.1）歲。

1.2 方法 所有患者均行脛神經(jīng)超聲檢查和NET 檢查。

1.2.1 脛神經(jīng)超聲檢查 采用西門子新sequoia 超聲診斷儀，探頭為9L-4，頻率為6～9 MHz，內(nèi)置VTIQ 彈性成像技術(shù)。患者取仰臥位，雙腿跖屈外旋姿勢，先高頻超聲檢查脛神經(jīng)，觀察脛神經(jīng)的起止點(diǎn)、神經(jīng)外膜、內(nèi)部回聲及神經(jīng)是否有損傷斷裂等；接著將探頭置于內(nèi)踝上方4 cm處作脛神經(jīng)橫切面，測量脛神經(jīng)前后徑及橫徑3 次，取其平均值；然后測其橫截面積（CSA）3 次取平均值；最后在同一位置旋轉(zhuǎn)探頭90°顯示脛神經(jīng)縱切面，進(jìn)入VTIQ 模式。首先于VTIQ 質(zhì)量模式下采集并存儲圖像，當(dāng)圖像表現(xiàn)為均勻一致的綠色圖像時(shí)定為高質(zhì)量有效圖像；然后調(diào)至VTIQ 速度模式，將橫向剪切波速度（SWV）量程調(diào)至最大值10 m/s，此時(shí)圖像上出現(xiàn)的顏色紅色-黃色-綠色-藍(lán)色分別代表SWV 由高到低，將感興趣區(qū)（ROI）置于不同顏色區(qū)域（圖1），測量7 次SWV 取平均值。以上全部數(shù)據(jù)均左右兩側(cè)分別測量，所有圖像儲存于機(jī)器硬盤中待進(jìn)一步分析。

圖1 ROI 置于脛神經(jīng)不同顏色區(qū)域進(jìn)行SWV7 次測量后取平均值

1.2.2 脛神經(jīng)NET 檢查 脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)檢測 展肌，用閾上刺激分別刺激內(nèi)踝部（內(nèi)踝后下方踝后動脈處）及腘窩部（腘窩中央腘動脈搏動處），記錄兩點(diǎn)間傳導(dǎo)的潛伏期（Lat）、神經(jīng)動作電位（MAP），并計(jì)算其傳導(dǎo)速度（NCV）。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①常規(guī)高頻超聲顯示脛神經(jīng)腫大、增粗；②與毗鄰組織分界不清；③脛神經(jīng)內(nèi)部神經(jīng)束篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊；④神經(jīng)外膜增厚、不平整；⑤VTIQ 技術(shù)測得脛神經(jīng)SWV≥2.275 m/s。5 項(xiàng)中有任何一項(xiàng)異常提示DPN。（2）NET 診斷標(biāo)準(zhǔn)：脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)潛伏期延長，NCV 減慢，動作電位波幅降低，甚至消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，采用檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單獨(dú)使用超聲檢查出DPN 91 例，檢出率為56.88%；單獨(dú)使用NET 檢查出DPN 103 例，檢出率為64.38%；兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.807，P＞0.05）。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用檢查出DPN 139 例，檢出率為86.9%；聯(lián)合檢測檢出率顯著高于單獨(dú)檢測（=86.875、66.507，均P＜0.05）。

3 討論

目前臨床常應(yīng)用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺及溫度覺5 項(xiàng)檢查來篩查DPN[3]，但上述方法對早期神經(jīng)病變的檢測不夠敏感。NET 能客觀評價(jià)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的電生理變化，是評估DPN最可靠的方法；但NET不能直觀顯示神經(jīng)的形態(tài)及神經(jīng)周邊的結(jié)構(gòu)，并且只顯示有髓鞘大神經(jīng)纖維的功能狀態(tài)，對無髓鞘神經(jīng)纖維和小神經(jīng)纖維的病變狀態(tài)不敏感，從而導(dǎo)致其檢測結(jié)果有時(shí)與臨床表現(xiàn)出現(xiàn)不一致[4]。本研究中NET 對DPN 的檢出率僅為64.38%，因此DPN的早期診斷還需要結(jié)合其他技術(shù)進(jìn)行綜合評估。

高頻超聲可以直觀地顯示脛神經(jīng)的走行，神經(jīng)水腫、回聲減低的區(qū)域及程度，為DPN 病變程度提供形態(tài)學(xué)依據(jù)，在高頻超聲基礎(chǔ)上的VTIQ 技術(shù)可用來測量神經(jīng)硬度的改變，通過多點(diǎn)測量脛神經(jīng)橫向剪切波速度SWV 值，客觀地量化評價(jià)神經(jīng)硬度。筆者前期通過VTIQ技術(shù)對160 例DPN 患者與160 例非DPN 患者的脛神經(jīng)SWV 進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)DPN組脛神經(jīng)SWV 平均值較非DPN組高，當(dāng)脛神經(jīng)SWV 截?cái)嘀禐?.275m/s時(shí)，其敏感性為0.513，特異性為0.969[2]。因此測量脛神經(jīng)硬度對診斷DPN 具有高度特異性。

本研究發(fā)現(xiàn)，脛神經(jīng)VTIQ-SWV與NET-NCV改變并非絕對一致，主要表現(xiàn)為以下兩種情況：（1）SWV大于截?cái)嘀?，而NCV未見減慢，這提示部分2 型糖尿病在還沒有出現(xiàn)電生理異常時(shí)，脛神經(jīng)彈性硬度可能已經(jīng)發(fā)生變化[5]。（2）NET發(fā)現(xiàn)NCV 減慢，而SWV 小于截?cái)嘀?，這可能與脛神經(jīng)VTIQ 檢測時(shí)取樣點(diǎn)放置位置有關(guān)，結(jié)合脛神經(jīng)二維超聲圖像再確定VTIQ 取樣點(diǎn)，可能有助于更準(zhǔn)確反映脛神經(jīng)硬度改變，減少此類現(xiàn)象，提高VTIQ-SWV 與NET-NCV 改變的一致性，此推論有待進(jìn)一步研究論證。由于DPN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床需要通過多種方法包括臨床癥狀與體征、NET 檢查結(jié)果等，并排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病來綜合判斷，而高頻超聲結(jié)合彈性定量技術(shù)對脛神經(jīng)的觀察為DPN 提供了一種客觀的影像學(xué)檢查方法。

綜上所述，以常規(guī)高頻超聲為基礎(chǔ)的VTIQ 技術(shù)可顯示周圍神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變和神經(jīng)硬度改變，與NET 相結(jié)合，可以從形態(tài)學(xué)及功能兩方面診斷糖尿病患者是否合并周圍神經(jīng)病，并判斷病變程度，有助于臨床診治及預(yù)后評估[6]。