王璐,杜露,張晨璐,張靖軒

(上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海市 201620)

國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知中提出分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，建立科學(xué)合理的分級診療制度位于制度之首，是引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)新秩序的重要舉措[1]。隨著社會經(jīng)濟水平和綜合實力的提高，公共衛(wèi)生事件越來越得到人們的重視，在我國公共衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展較為緩慢的現(xiàn)狀下，實行分級診療制度下基層首診，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用能在提高基層防控能力的同時有效彌補公共衛(wèi)生應(yīng)急機制的不足。

筆者從突發(fā)公共衛(wèi)生事件對分級診療的影響因素進行分析，提出相應(yīng)的解決措施，以提高基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，滿足患者多樣化的診療需求，有效提高我國在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危機管理和風險管理能力。

1 理論框架

1.1 利益相關(guān)者理論

利益相關(guān)者理論最早由弗里曼提出，該理論的主要內(nèi)涵是：在社會環(huán)境中，任何組織或者社會系統(tǒng)的行為活動與管理流程都不是相互獨立存在的，與之相反，組織的目標是在平衡各方利益主體基礎(chǔ)上，進行資源充分整合和優(yōu)化配置從而實現(xiàn)效用和利益最大化的過程中實現(xiàn)的[2]。因此，分級診療作為一種整合醫(yī)療資源的形式，其綜合性決定了分級診療涵蓋了眾多的利益相關(guān)者，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，分級診療的利益相關(guān)者主要包括了政府部門、大型醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員和患者。

1.2 分級診療中的利益相關(guān)者

1.2.1 政府。政府部門是分級診療制度的規(guī)劃者、政策制訂者和監(jiān)督檢查者[3]，在分級診療推行過程中擔任重要的角色，在完善公共衛(wèi)生應(yīng)急機制的過程中，政府承擔著不可推卸的責任，有較大動力推進分級診療政策的落實。

1.2.2 大型醫(yī)療機構(gòu)。在推行分級診療過程中，大醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)的核心和分級診療政策的具體實施主體，不僅在醫(yī)療服務(wù)體系中會產(chǎn)生較大的影響力，同時也關(guān)系到分級診療工作能否順利開展并得到有效實施。

1.2.3 基層醫(yī)療機構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的主要工作內(nèi)容在于承擔所處區(qū)域內(nèi)附近患者的日常健康管理，為患者及時提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)[4]。實施分級診療可以為基層醫(yī)療機構(gòu)帶來穩(wěn)定的患者人群，激發(fā)基層衛(wèi)生機構(gòu)的生命力，同時，政府會通過改善設(shè)備等方式來提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

1.2.4 醫(yī)護人員。醫(yī)護人員作為醫(yī)療服務(wù)的實際提供者，對落實分級診療制度起著重要的推動作用[4]。只有建立長效的人才培養(yǎng)機制，形成護理人才、全科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)研究人員等三個層次的人才培養(yǎng)體系，在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，才能保證充足的醫(yī)療衛(wèi)生人才供給，為公共衛(wèi)生應(yīng)急機制提供有力保障。

1.2.5 患者?；颊呤轻t(yī)療資源的需求方，是醫(yī)療服務(wù)的實際接收者，既是醫(yī)保的繳納者也是醫(yī)保的使用者。完善的分級診療制度能得到居民的支持，促使居民養(yǎng)成一個良好的就醫(yī)習(xí)慣，從在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，增強患者對醫(yī)療服務(wù)體系的信心。

2 研究方法

本研究借助于博弈模型，探討在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求方、供給方和管理方如何通過博弈來互相影響，以分析突發(fā)公共衛(wèi)生事件對分級診療的影響作用。

2.1 分級診療主體兩兩博弈分析

2.1.1 需求方和供給方的博弈。當公共衛(wèi)生安全事件突然發(fā)生時，由于事件發(fā)生蔓延迅速并且伴隨著人們的恐慌情緒下，患者對于醫(yī)療機構(gòu)的要求會提高，對分級診療會做出不同的選擇。因此，需求方的策略選擇集為{O,A}，其中O是指Obey，即遵循分級診療的要求，在居民患病需前往醫(yī)院時，原則上在其居住地或所在地附近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受首次診治；A是指Against，即不遵循分級診療，完全按自己的意愿自主就醫(yī)。對于醫(yī)療服務(wù)的供給方來說，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的意外性、群體性和危害性對各級醫(yī)療機構(gòu)都提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，為了維護醫(yī)院的形象和利益，醫(yī)療機構(gòu)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下對分級診療的策略選擇集為{D,H}，其中D是指Drive，表示推動分級診療的發(fā)展；H是指Hinder，表示阻礙分級診療的推行。由此，分級診療的需求方和供給方形成了四種博弈策略組合：[O,D]、[O,H]、[A,D]、[A,H]。

2.1.2 需求方和管理方的博弈。政府部門作為醫(yī)療服務(wù)的管理方，如果對突發(fā)公共衛(wèi)生事件不加以及時控制，造成虛假信息的傳播，就會影響到社會的繁榮發(fā)展，破壞國家的穩(wěn)定團結(jié)。為最大程度減少社會的損失和保護人民群眾的生命健康安全，政府會根據(jù)公共衛(wèi)生事件的危害程度采取相應(yīng)的措施進行應(yīng)對[5]。在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中分級診療的管理方的策略集合為{P,N}，其中P是指Positive，即采取積極的措施推動分級診療的改革；N是指Negative，即暫緩分級診療的實施，尋求更加妥善有效的方式來應(yīng)對突發(fā)性衛(wèi)生事件。因此，在患者和政府部門的博弈中，出現(xiàn)的博弈策略組合為：[O,P]、[O,N]、[A,P]、[A,N]。

2.1.3 供給方和管理方的博弈。醫(yī)療機構(gòu)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下對分級診療的策略選擇集為{D,H}，政府的策略選擇集為{P,N}，則供給方和管理方的博弈策略組合為:[D,P]、[D,N]、[H,P]、[H,N]。

2.2 分級診療多方博弈模型

2.2.1 模型構(gòu)建。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件演化過程中，分級診療的各利益主體基于各自的利益不斷地改變策略，形成一個序貫行進博弈場。在這個博弈場中，按利益的不同可以簡單區(qū)分為三個博弈方：政府(管理方)、醫(yī)院(供給方)和患者(需求方)。不同的利益主體在公共衛(wèi)生事件的不同發(fā)展階段經(jīng)過博弈會采取不同的策略，從而將分級診療推向不同的結(jié)果，對完善公共衛(wèi)生應(yīng)急機制起到不同的作用。

模型的一般假設(shè)如下，相關(guān)參數(shù)設(shè)置如表1所示。

表1 博弈有關(guān)參數(shù)

a.博弈主體集合：政府、醫(yī)院、患者。

b.主體策略集合：政府選擇分級診療的策略選擇集合為{P，N}，醫(yī)院的策略集合為{D，H}，患者的策略集合為{O，A}。

c.各分級診療主體在做出選擇時會受到其他主體的影響，他們在公共衛(wèi)生事件演化過程中會不斷進行利益的權(quán)衡，從而修正和改進自己的行為。假設(shè)各利益主體的策略選擇概率的相關(guān)參數(shù)如下：政府對分級診療采取積極態(tài)度的概率為x，采取消極態(tài)度的概率為1-x；醫(yī)院選擇推動分級診療的概率為y，選擇阻礙分級診療實施的概率為1-y；患者自覺遵循分級診療的概率為z，抵觸分級診療的概率為1-z。

基于以上概念的界定和做出的假設(shè)，在公共衛(wèi)生事件演化過程中構(gòu)建政府—醫(yī)院—患者三方博弈模型(如圖1)。

圖1 政府—醫(yī)院—患者博弈樹

根據(jù)博弈樹假設(shè)，計算各參與主體的收益矩陣，如表2所示。該表中的博弈策略和收益結(jié)果分別對應(yīng)政府、醫(yī)院、患者。

表2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件演化過程中政府—醫(yī)院—患者收益矩陣

2.2.2 博弈過程分析。政府選擇積極對待分級診療策略情況下的期望收益為k1(P)，政府選擇消極對待分級診療的期望收益為k1(N)，如此，政府總的期望收益為k1，

則：k1(P)=zB1+yB2-C1，

k1(N)= -zD1+yD2-C2，

k1=x(zB1+yB2-C1)+(1-x)( -zD1+yD2-C2)。

醫(yī)院選擇推動分級診療策略情況下的期望收益為k2(D)，政府選擇阻礙分級診療的期望收益為k2(H)，如此，醫(yī)院總的期望收益為k2，則：

k2(D)=F-f+xG，

k2(H)=-xg，

k2=y(F-f+xG)+(1-y)(-xg)。

患者遵循分級診療策略的情況下的期望收益為k3(O)，患者抵觸分級診療的期望收益為k3(A)，故患者總的期望收益為k3，則：

k3(O)=E-e+yA1+ZA2，

k3(A)=-yT，

k3=z(E-e+yA1+ZA2)+(1-z)(-yT)。

患者選擇遵循分級診療的復(fù)制動態(tài)方程為：

2.2.3 模型結(jié)論。對政府來說，為了促使政府選擇積極推動分級診療的策略選擇，可采取降低政府部門推動分級診療的成本C1或者設(shè)法增加其對于消極推動分級診療的成本C2，同時增加政府采取消極態(tài)度時造成的事件惡化帶來的損失D1和醫(yī)療資源不合理配置造成的資源浪費D2的措施。反之政府部門則會通過動態(tài)平衡方程來判斷在現(xiàn)有環(huán)境下公共衛(wèi)生事件的動態(tài)平衡點而做出消極對待分級診療的策略選擇。

對醫(yī)院來說，為了促使醫(yī)院選擇推動分級診療的策略選擇，可采取增加醫(yī)院推動分級診療所獲得的預(yù)期收益F[6]，降低醫(yī)院推動分級診療所付出的成本f，同時增加政府采取積極策略推動分級診療時，醫(yī)院響應(yīng)號召獲得的政策支持G和醫(yī)院阻礙分級診療所面臨的行政壓力g。反之大醫(yī)院則會害怕實行分級診療會減少其門診收入從而影響其經(jīng)濟效益，基層醫(yī)療機構(gòu)則害怕因醫(yī)療基礎(chǔ)薄弱，難以滿足患者需求而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，從而使得分級診療在實際推行過程中遇到阻礙。

對患者來說，為了促使患者選擇遵循分級診療的策略選擇，要提高分級診療下患者享受到的醫(yī)療服務(wù)水平A1和醫(yī)保報銷的比例A2，增加患者按照分級診療獲得的收益E和越級就診付出的轉(zhuǎn)診成本T，盡可能降低患者遵循分級診療時付出的成本e。反之患者則會對分級診療存在抵觸心理，按自己的意愿做出就醫(yī)選擇[7]，給突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)管和防控造成不利影響。

3 現(xiàn)實啟示

由于我國還未建成完善的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，因此通過上述博弈模型的建立和分析，可以得出在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，實行分級診療能促進醫(yī)療資源的專業(yè)化細分和進一步協(xié)作，改善診療條件，健全重大疫情救治機制，對公共衛(wèi)生應(yīng)急機制起到補充和完善的作用[8]?；诒疚挠懻摰尼t(yī)療服務(wù)的供給方、需求方和管理方，提出以下三點分級診療的優(yōu)化路徑。

第一，政府作為主要管理方，要凝聚改革共識，使人民群眾意識到分級診療的優(yōu)勢。在出現(xiàn)不明原因且傳染性極強的新型冠狀病毒疫情時，我國采取了強制性的管控措施，絕大部分居民自發(fā)放棄了出行自由，這不僅減少了個人被感染的概率，也增加了個人在被感染時得到及時救治的概率。政府要發(fā)揮分級診療對公共衛(wèi)生應(yīng)急機制的積極作用就要強化對分級診療的政策宣傳，提高患者對分級診療的認可度和滿意度，只有當患者認識到可以從分級診療中受益而不是受損時，他們才會逐漸改變其就醫(yī)觀念，在做出就醫(yī)選擇時更愿意遵守分級診療的要求。同時，政府應(yīng)加大對傳染病防治的宣傳與教育力度，提高全民的公共衛(wèi)生風險防控意識，建立健全對社會公眾的重大疫情應(yīng)對培訓(xùn)和演練機制[9]，以增強社會的公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)能力。

第二，醫(yī)療服務(wù)的供給方要改革以大醫(yī)院為醫(yī)療服務(wù)體系的絕對核心，以治療為主要手段的高成本醫(yī)療模式，同時要發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的健康管理和預(yù)防保健作用，構(gòu)建以健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[10]。在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)院貫徹分級診療能合理分配大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的就診患者數(shù)量，提高醫(yī)療資源的配置效率，進一步重塑醫(yī)療機構(gòu)的功能定位。使基層醫(yī)療機構(gòu)承擔起“守門人”的職責，滿足患者對常見病、多發(fā)病以及康復(fù)治療的就醫(yī)需求，針對目前居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任缺失問題，要完善基層的人才培養(yǎng)機制和激勵機制，從而提升基層的醫(yī)療水平，使居民逐漸增強對基層醫(yī)療機構(gòu)與全科醫(yī)生的信任，引導(dǎo)居民在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中做到有序就醫(yī)，筑牢第一道防線。綜合醫(yī)院能集中精力救治重癥患者，針對危害公眾生命健康的醫(yī)學(xué)病癥提出針對性的預(yù)防措施和有效的治療方案等，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生體系的合理高效運行，減輕公眾對不明原因的病情的恐慌，增強對公共衛(wèi)生應(yīng)急機制的信心。

第三，作為需求方的個人，在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，要積極響應(yīng)國家的號召，保持良好的心態(tài)。做好個人防護的同時要提高對信息的分辨能力，做到不信謠、不傳謠，以免給社會帶來不必要的恐慌。在就醫(yī)時做出合理選擇，不盲目崇尚綜合醫(yī)院的醫(yī)療水平，有意識的改變自身就醫(yī)習(xí)慣，自覺遵循分級診療的要求，落實基層首診。就醫(yī)行為是一項雙向溝通的過程，因此，從長遠來看，患者要做到基層首診還需增強對家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的認同度，建立起相互信任的醫(yī)患關(guān)系，以形成落實分級診療的內(nèi)在動力，為公共衛(wèi)生應(yīng)急機制提供保障。