胡何晶，胡小素，張文麗

(北京大學第三醫(yī)院疾病預(yù)防控制處，北京市 100191)

隨著“健康中國”上升到國家發(fā)展基本戰(zhàn)略的高度，三甲醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時，也在努力向著“健康促進醫(yī)院”轉(zhuǎn)變，不斷地探索如何有效助力國家衛(wèi)生區(qū)和國家健康促進區(qū)的建設(shè)[1]。門診患者健康教育已成為醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，是改善醫(yī)患關(guān)系、提升治療水平的重要手段。然而，根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2018》數(shù)據(jù)顯示，我國健康教育以宣傳欄、宣傳頁和電子屏等較為傳統(tǒng)和落后的方式為主，缺乏創(chuàng)新性和精準性[2]。此外，大型三甲醫(yī)院門診量大，醫(yī)生對每位患者的診療時間有限，且患者普遍醫(yī)學素養(yǎng)水平不高，導(dǎo)致門診健康教育現(xiàn)狀不甚理想[3]。

2018年國務(wù)院通過的《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中指出，醫(yī)院應(yīng)在新的歷史背景下提升醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代管理水平，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高服務(wù)效率，降低服務(wù)成本，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求。近年來，PDCA(即計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A))循環(huán)管理方法在醫(yī)院管理方面的應(yīng)用日益增多。研究提示，醫(yī)院管理中采用PDCA循環(huán)管理模式有助于提高臨床用血、護理等管理質(zhì)量，且可提高患者的恢復(fù)速度和痊愈質(zhì)量，改善患者的滿意度[4-6]。基于此，本研究旨在采用PDCA管理法探究互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康模式下提高三甲醫(yī)院門診患者健康教育精準度的有效策略，為醫(yī)院健康教育管理工作開辟新的方法，并為制定標準化精準健康教育管理制度提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京某三甲醫(yī)院4—7月門診就診患者，隨機分為對照組和研究組，共158人。對照組男35人，女44人，年齡17～80歲，平均(43.7±16.1)歲；研究組男36人，女43人，年齡17～86歲，平均年齡(41.3±16.4)歲。兩組患者在年齡、性別方面均無統(tǒng)計學差異(P<0.05)，具有可比性。入組標準：門診就診患者。排除標準：有嚴重精神障礙、意識不清的患者或未完成整個門診就診過程的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)門診患者健康教育。對照組采取常規(guī)的門診健康教育形式，主要為就診過程中醫(yī)生對患者口頭宣教、門診宣傳欄海報展示和電子屏宣教材料播放等。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 改善前基線調(diào)查情況

依據(jù)現(xiàn)況把握的調(diào)查結(jié)果，影響門診健康教育精準度的各影響因素的現(xiàn)況值及累計百分比詳見改善前柏拉圖(見圖1)。在各影響因素中，門診處方內(nèi)容豐富度不足、患者醫(yī)學素養(yǎng)不足、門診針對性健康指導(dǎo)不足3項所占比例總和為76.30%，依據(jù)柏拉圖二八定律，將此3項列為本品管圈PDCA循環(huán)管理的改善重點。

圖1 門診患者健康教育精準度問題改善前柏拉圖

2.2 要因分析

全體品管圈圈員以頭腦風暴的方式羅列并歸納出導(dǎo)致門診患者健康教育精準度不高的全部可能原因，繪制出魚骨圖(見圖2)。結(jié)合醫(yī)院的實際情況，小組采取投票的方式篩選出了前3個重點要因： 門診處方內(nèi)容豐富度不足；門診針對性健康指導(dǎo)不足；患者醫(yī)學素養(yǎng)不足。

圖2 門診患者健康教育精準度不高魚骨圖

2.3 對策擬定結(jié)果

為提高門診患者健康教育的精準度，針對“門診處方內(nèi)容豐富度不足”提出的對策為：在門診電子病歷系統(tǒng)中加入健康教育處方；針對“門診針對性健康指導(dǎo)不足”的解決方案為：除增加健康教育處方外，醫(yī)生結(jié)合患者具體病情給予充足的口頭性健康指導(dǎo)；關(guān)于“患者醫(yī)學素養(yǎng)不足”的問題提出的對策為：定時更新門診科普園地健康教育展板內(nèi)容、制作健康科普宣教材料、定期開展健康教育大講堂、建立醫(yī)患溝通微信群以及更新科室微信公眾號中的科普文章等。經(jīng)評分篩選，除最后2項外，其他對策均納入到實施計劃中(平均分≥15分)。

2.4 目標設(shè)定

對于PDCA循環(huán)管理的第一圈，全體品管圈管理隊員自我圈能力評估的平均分為80%。依據(jù)計劃(P)中提及的目標值計算公式及前期基線調(diào)查結(jié)果(如圖1)，預(yù)期通過實施干預(yù)對策將 “門診處方內(nèi)容豐富度不足”對門診患者健康教育精準度的影響值從119分降到92分(目標一)；將“患者醫(yī)學素養(yǎng)不足”的影響值從111分降到63分(目標二)；將“門診針對性健康指導(dǎo)不足”的影響值從92分降到36分(目標三)。

2.5 對策實施與檢討情況

2.5.1 門診電子病歷健康教育處方的探索應(yīng)用。為了提高門診處方內(nèi)容的豐富度、給患者提供更多的針對性健康指導(dǎo)，在重點臨床科室的門診電子病歷系統(tǒng)中增設(shè)健康教育處方功能。相關(guān)臨床科室設(shè)立了健康教育專員和電子病歷模板專員，分別負責完成了健康教育電子處方疾病譜的內(nèi)容和處方模板的設(shè)計工作。經(jīng)各科的科主任和醫(yī)務(wù)處審核后，最終由信息中心將該功能植入到門診電子病歷系統(tǒng)中。為確保健康教育處方在臨床門診中順利應(yīng)用、充分發(fā)揮價值，各科及時開展培訓(xùn)會議，強化提高健康教育精準度的重要性，鼓勵推廣醫(yī)生在診療中通過健康教育處方給予患者充足的針對性健康教育指導(dǎo)。此外，圈員們不斷地匯總了健康教育處方在應(yīng)用時出現(xiàn)的問題，共同排查并解決了技術(shù)性問題，確保順利運行。

2.5.2 提高患者醫(yī)學素養(yǎng)?；颊哚t(yī)學素養(yǎng)不足是門診健康教育精準度非常重要的影響因素之一。為此，針對各臨床科室的健康教育專員開展了集中培訓(xùn)以提高科普宣教技能，主題包括健康科普海報、小視頻制作和演講的技巧培訓(xùn)等；完善了健康教育工作相關(guān)規(guī)章制度，例如各科每月更新宣教園地的海報內(nèi)容；鼓勵各科積極參與常見病科普小視頻制作并將優(yōu)秀作品投放到門急診大廳的電子屏上循環(huán)播放； 提高各科室定期舉辦的患者健康大課堂質(zhì)量。此外，為提高門診醫(yī)務(wù)工作者對健康教育的重視程度、充分調(diào)動積極性，本品管圈負責人及時記錄了各科室健康教育的工作量，納入到年度考核與評估中，與科室績效和優(yōu)質(zhì)服務(wù)集體評選等掛鉤。

2.5.3 效果確認。應(yīng)用門診電子病歷健康教育處方前、后分別隨機選取門診患者進行問卷調(diào)查，對比干預(yù)措施實施前后的效果，結(jié)果如圖1和圖3所示。根據(jù)處理(A)中提及的公式對干預(yù)措施進行效果評價：提高門診處方內(nèi)容豐富度的目標達成率為318.52%，進步率為72.27%；提升患者醫(yī)學素養(yǎng)的目標達成率為102.08%，進步率為44.14%；提高門診針對性健康指導(dǎo)的目標達成率為148.21%，進步率為90.22%。

圖3 門診患者健康教育精準度問題改善后柏拉圖

2.6 標準化

通過PDCA循環(huán)管理方法，本品管圈在對策實施過程中不斷地優(yōu)化干預(yù)策略和方法，逐漸探索出了一條適合我院門診患者精準化健康教育的標準化管理制度，其中關(guān)于門診電子病歷健康教育處方的標準化管理流程如圖4所示。

圖4 門診電子病歷健康教育處方的標準化管理流程圖

3 討論

3.1 掌握影響門診健康教育精準度的重點因素

在質(zhì)量管理活動中，將管理細分為計劃(P)、實施(D)、檢查(C)和處理(A)4個階段，并將有效的措施納入到標準化方案中，而不成功的措施將留到下一個PDCA循環(huán)中繼續(xù)解決，不斷優(yōu)化。在本研究中，通過問卷基線調(diào)查找出了影響門診健康教育精準度的可能因素，隨后通過柏拉圖和魚骨圖等質(zhì)量管理工具進行了要因分析，最終篩選出了3個亟待解決的重點因素，即門診處方內(nèi)容豐富度不足；門診針對性健康指導(dǎo)不足；患者醫(yī)學素養(yǎng)不足。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康模式下在門診電子病歷中植入個性化健康教育電子處方可增強健康指導(dǎo)的針對性

通常，患者在就診時醫(yī)生會采用口頭的形式對患者進行健康宣教，由于三甲醫(yī)院門診量大，醫(yī)療任務(wù)繁重，口頭宣教的時間和內(nèi)容非常有限。而健康教育處方是醫(yī)生針對患者疾病的特點以醫(yī)囑形式把防治相關(guān)的醫(yī)學行為指導(dǎo)落實到非藥物處方的健康教育文字資料，便于患者隨時閱讀[7]。研究發(fā)現(xiàn)，門診健康教育處方可因人施教，使健康教育更具有針對性，可幫助患者建立健康的生活方式，有效提高患者的自我健康管理能力[8-9]，對臨床治療可起到良好的輔助作用[10-11]。國外的研究提示，醫(yī)生使用健康教育處方可讓患者對自身疾病有更充分的了解，增強對治療的執(zhí)行能力和依從性，也可從源頭上避免患者對止痛藥等藥物濫用的現(xiàn)象[12-16]。在慢性病管理方面，英國隊列研究認為糖尿病患者的初級護理還有很大的提升空間，尤其在醫(yī)療專業(yè)人士根據(jù)管理指南開具的處方方面[17]。

此外，在信息化與大數(shù)據(jù)時代，電子病歷系統(tǒng)作為保存、管理、傳輸和重現(xiàn)診療過程的一種醫(yī)療記錄形式已在三甲醫(yī)院中發(fā)展得較為成熟[18]，且電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級已被評為五級醫(yī)院?？紤]到目前國內(nèi)門診電子病歷系統(tǒng)中還沒有規(guī)范的患者健康教育電子處方，因此本管理團隊利用PDCA循環(huán)管理的方法開創(chuàng)了此項研發(fā)工作，以提高門診處方內(nèi)容的豐富度、給患者提供更多的針對性健康指導(dǎo)，也可為其他醫(yī)療機構(gòu)起到示范引領(lǐng)作用。在重點臨床科室的門診電子病歷系統(tǒng)中增設(shè)了健康教育電子處方功能后，醫(yī)生在開具常規(guī)藥物處方的同時可根據(jù)患者的具體情況適當增加個性化的健康教育處方，不僅提高了醫(yī)務(wù)工作者的效率，還增強了患者的重視程度，便于醫(yī)學素養(yǎng)較低的患者在就診結(jié)束后與家人共同探討，是醫(yī)院健康教育與健康促進的有效載體。

3.3 提升門診患者醫(yī)學素養(yǎng)，進而提高健康教育精準度

為有效提高門診健康教育精準度，還需全面提升患者的醫(yī)學素養(yǎng)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中明確提出，提高全民健康素養(yǎng)、加強健康教育是公共衛(wèi)生領(lǐng)域工作的重中之重。由于患者的健康素養(yǎng)與醫(yī)護人員的教育指導(dǎo)密切相關(guān)[19]，三甲醫(yī)院應(yīng)加強健康促進與健康教育體系的建設(shè)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)等新媒體打造健康科普平臺。在本研究中，在PDCA循環(huán)管理模式下，針對各臨床科室的健康教育專員開展集中科普宣教技能培訓(xùn)(科普海報/視頻制作和演講技巧等)、增加優(yōu)秀健康科普作品活動的推廣力度及完善門診健康教育工作的績效考核規(guī)章制度等一系列措施可綜合提升患者的醫(yī)學素養(yǎng)，進而可提高門診患者健康教育的精準度。

4 結(jié)論

在醫(yī)院門診患者的健康教育管理工作中，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康模式在門診電子病歷中植入個性化健康教育電子處方、綜合提升患者的醫(yī)學素養(yǎng)等措施可提高門診處方內(nèi)容的豐富度和門診健康指導(dǎo)的針對性，進而有助于提高患者健康教育的精準度。該研究為醫(yī)院門診患者健康教育管理工作開辟了新的方法，并為制定標準化精準健康教育管理制度提供了新的思路，也為我國醫(yī)療機構(gòu)中電子病歷健康教育處方的規(guī)范化發(fā)展起到了引領(lǐng)示范作用。隨著三甲醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)線上醫(yī)療服務(wù)的全面推進，該研究為線上精準化健康教育處方的應(yīng)用帶來了新的發(fā)展機遇，值得進一步推廣。