張 迪，張春麗，牛 雷，樓小偉，邱 紅△

1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)檢驗科，江蘇南京 210002；2.南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院中心實驗室，江蘇南京 210029

肺炎克雷伯菌是人體腸道及呼吸道重要條件致病菌，當人體免疫功能下降或長期應用抗菌藥物導致菌群失衡時可引起機體多個部位感染，而血流感染為感染性疾病最嚴重的表現(xiàn)之一[1]。研究顯示，近年來肺炎克雷伯菌引起的血流感染發(fā)生率明顯增加，是革蘭陰性菌血流感染的第二大原因[2]。碳青霉烯類抗菌藥物既往被認為是治療腸桿菌科細菌感染最有效的抗菌藥物，但隨著該類藥物的不斷暴露，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)的比例不斷上升，CRKP血流感染的臨床治療方案匱乏，病死率高[3]。Pitt菌血癥評分(PBS)、感染相關性器官功能衰竭評價系統(tǒng)(SOFA)及查爾森合并癥指數(shù)(CCI)是評價患者感染情況及疾病嚴重程度的常用評價方式，清蛋白(ALB)、D-二聚體(D-D)與機體炎性反應相關，關于上述指標預測CRKP血流感染患者死亡的價值，臨床研究較少[4-5]。本文探討CRKP血流感染患者死亡的危險因素，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年9月至2019年9月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)收治的210例CRKP血流感染患者為研究對象，開展回顧性分析。210例患者中，男122例，女88例；年齡43～76歲，平均(63.72±7.64)歲。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)血樣標本血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽性，且體溫>38 ℃或<36 ℃，可伴有寒戰(zhàn)，并伴有以下癥狀之一：存在入侵門戶或遷移病灶；伴全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多，伴核左移，且無其他原因造成；收縮壓<90 mm Hg或較原收縮壓下降>40 mm Hg[6]。(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他細菌血流感染。(2)血培養(yǎng)考慮污染。(3)住院時間≤48 h，或各種原因放棄治療。

1.3方法

1.3.1資料收集 收集患者一般資料，包括年齡、體質量指數(shù)、合并疾病、侵入性操作、既往抗菌藥物應用、各項評分及實驗室指標等。觀察患者住院期間預后轉歸，并根據(jù)患者預后情況分為存活組(132例)和死亡組(78例)，分析CRKP血流感染患者死亡的獨立影響因素。(1)采用CCI指數(shù)評估患者基礎疾病情況，該評估系統(tǒng)納入17種較為常見的基礎疾病，根據(jù)疾病權重計分，累加之和即為患者基礎疾病評分?；A疾病評分：1分，心力衰竭、心肌梗死、腦血管疾病、外周血管疾病、癡呆、慢性肺部疾病、尚無器官損傷的糖尿?。?分，惡性腫瘤、淋巴瘤、中重度腎臟疾病、白血病、伴有器官損傷的糖尿??；3分，中重度肝臟疾?。?分，腫瘤轉移、獲得性免疫缺陷綜合征[7]。(2)PBS評分，主要評估患者體溫、血壓、機械通氣、心臟驟停、意識水平5個方面，反映患者感染情況[8]。(3)SOFA評分，主要包括呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟5個方面，采取5級評分法，根據(jù)癥狀嚴重程度分為0、1、2、3、4分，評分越高，表示患者預后越差[9]。(4)急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，其理論最高值為71分，反映患者健康水平[10]。(5)實驗室指標檢測，采用德國西門子ADVIA2400全自動生化分析儀及其配套試劑盒檢測ALB、血肌酐(SCr)；德國西門子ADVIA2120全自動血液分析儀及其配套試劑檢測血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)、白細胞計數(shù)(WBC)；采用日本希森美康SC5100全自動血凝分析儀及其配套試劑檢測D-D；采用南京諾爾曼NRM411全自動化學發(fā)光測定儀及其配套試劑檢測降鈣素原(PCT)。

1.3.2病原菌鑒定及藥敏試驗 采集患者治療前靜脈血，血樣分別注入血培養(yǎng)瓶、需氧瓶及厭氧瓶，采集后立即送微生物室。采用美國BD公司全自動血培養(yǎng)儀及細菌培養(yǎng)檢測系統(tǒng)進行檢測，如培養(yǎng)5 d，無微生物生長則為陰性。采用法國梅里埃VITEK2型全自動微生物鑒定及藥敏儀初步鑒定菌種及進行藥敏試驗，并進行基因擴增與測序，進一步確認。儀器藥敏試驗與紙片擴散法檢測結果進行對比，根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準[11]判定結果。

2 結 果

2.1CRKP對抗菌藥物的耐藥率、中介率及敏感率 臨床共分離CRKP 236株，藥敏試驗結果顯示，CRKP對替加環(huán)素耐藥率較低(8.0%)，對阿米卡星、厄他培南、替加環(huán)素敏感率較高，均在80.0%及以上。見表1。

表1 CRKP對抗菌藥物的耐藥率、中介率及敏感率(%，n=236)

2.2影響CRKP血流感染患者死亡的單因素分析 死亡組體質量指數(shù)、ALB、Hb水平均顯著低于存活組(P<0.05)；合并呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤患者占比及CCI指數(shù)、PBS評分、SOFA評分、D-D水平均顯著高于存活組(P<0.05)；兩組年齡、侵入性操作、既往抗菌藥物應用等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 影響CRKP血流感染患者死亡的單因素分析

2.3影響CRKP血流感染患者死亡的多因素Logistic回歸分析 將CRKP血流感染患者死亡作為因變量，將上述存在差異的單因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，行量化賦值。結果顯示，合并呼吸系統(tǒng)疾病、CCI指數(shù)、PBS評分、SOFA評分、ALB、D-D是CRKP血流感染患者死亡的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響CRKP血流感染患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肺炎克雷伯菌是引起血流感染的最重要致病菌之一，根據(jù)相關監(jiān)測報告顯示，其耐藥率呈逐年上升趨勢[12]。碳青霉烯類抗菌藥物對絕大多數(shù)β-內酰胺酶穩(wěn)定，一直作為對抗多重耐藥革蘭陰性菌的最后一道防線，細菌一旦對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，臨床抗感染治療將面臨極大挑戰(zhàn)。而自1997年CRKP首次報道以來，CRKP分離率逐年上升，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯耐藥率也從0.8%～3.6%上升至3.5%～5.9%，CRKP感染率顯著高于碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌感染率[13]。本研究顯示，分離出的236株CRKP對阿米卡星、厄他培南、替加環(huán)素敏感率較高，提示可經(jīng)驗性應用這些藥物治療患者。SHIELDS等[14]研究分離出的CRKP對頭孢類菌素耐藥率高，對碳青霉烯類耐藥率達29.0%。肺炎克雷伯菌耐藥機制較多，包括β-內酰胺酶、頭孢菌素霉、生物被摸形成、膜孔蛋白變異、主動外排抗菌藥物等，極易形成多重耐藥菌株。CRKP血流感染患者臨床病死率高，明確CRKP血流感染患者死亡的危險因素對改善患者預后具有重要意義。研究顯示，PBS評分、SOFA評分、CCI指數(shù)及D-D、ALB與患者疾病嚴重程度、炎性反應等相關[15-16]。本研究結果顯示，CCI指數(shù)、PBS評分、SOFA評分是CRKP血流感染患者死亡的獨立影響因素，提示上述指標對預測CRKP血流感染患者死亡具有一定價值。研究顯示，患者預后與衰竭器官的多少及器官功能衰竭的程度有關，對危重患者的器官功能進行評價有助于評估預后[17]。SOFA評分為評估患者多器官功能的有效評分系統(tǒng)，劉兆瑋等[18]研究表明，SOFA評分較APACHEⅡ評分更能反映器官功能衰竭嚴重程度，可動態(tài)評估器官功能變化。向輝等[19]研究顯示，CRKP血流感染CCI指數(shù)≥3的患者預后較差。汪飛等[20]通過ROC曲線分析得出，PBS評分≥6分的血流感染患者死亡的危險性顯著增加。沈自燕等[21]研究也發(fā)現(xiàn)，PBS分值越高，患者病情越重，PBS評分是革蘭陰性菌血流感染患者死亡的獨立危險因素。CCI指數(shù)、PBS評分、SOFA評分可反映患者器官功能及病情程度，對上述評分過高的患者臨床應加強干預，改善預后。

本研究結果顯示，ALB、D-D是CRKP血流感染患者死亡的獨立影響因素，與張靜等[22]研究相似。王軍杰等[23]研究也證實，ALB、D-D是血液科血流感染患者預后的重要影響因素，其中D-D升高提示病死率更高。ALB是由肝細胞合成的血漿中含量最多的蛋白質，其血清水平降低可導致抗體合成的各種酶減少，同時酶活性降低，導致機體免疫力下降，無法抵御細菌感染，造成預后較差。而D-D為交聯(lián)纖維蛋白的降解產物，其水平升高提示機體凝血及纖溶系統(tǒng)異常，是彌散性血管內凝血的早期監(jiān)測指標。ALB、D-D可作為預測CRKP血流感染患者預后的良好指標，應定期監(jiān)測上述血清生化指標，綜合判斷患者病情，從而調整臨床治療方案。此外，本研究顯示，合并呼吸系統(tǒng)疾病是CRKP血流感染患者死亡的獨立影響因素，與FONSECA等[24]研究相符。合并呼吸系統(tǒng)疾病患者組織氧合水平低，易引起器官功能損傷，造成病死率增加。