李小琴，王 詝,陳思思，張永鴻

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，重慶 400016

實驗室檢測是一個復雜的過程，通?？蓜澐譃?個階段，即檢驗前、檢驗中和檢驗后階段[1]。實驗室檢測結果的誤差可以分為分析前、分析中和分析后誤差。以往臨床實驗室多把注意力多集中在質量控制方法和質量評估過程上。然而，越來越多的證據(jù)表明，僅僅專注于分析中并不能保證臨床實驗室的質量，大多數(shù)錯誤是由分析前誤差造成的，占46.0%～68.2%[2]。本文通過對重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科2018-2019年的不合格標本情況進行分析，對控制和降低送檢標本不合格率的方法進行探討，以提高分析前質量，確保檢驗結果的準確性。

1 材料與方法

1.1材料 選取重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科2018年不合格標本5 783例進行分析，包括常規(guī)項目3 337份，微生物項目2 446份；2019年不合格標本5 488份，包括常規(guī)項目3 139份，微生物項目2 349份。標本包括住院病房、體檢中心和門診患者標本。住院病房和體檢中心血液標本由各科室護士采集，護工送至檢驗科、門診血液標本由檢驗科工作人員采集，體液標本由患者自行留取。

1.2方法

1.2.1不合格標本的改進 統(tǒng)計2018年檢驗科不合格標本(包括常規(guī)項目和微生物項目)的不合格率、不合格原因，針對標本不合格的主要原因制訂相應的措施。統(tǒng)計出標本不合格率前10位的科室，以此確定2019年重點溝通科室。2019年1月開始改變標本管理臨床溝通頻率，由原來的每季度1次改為每月1次，不合格標本反饋內容在原來各專業(yè)組通知當前標本不合格信息基礎上增加檢驗科分析該科室所有不合格標本信息。全員所有科室分為4個片區(qū)，由檢驗科4組人員分別負責標本管理在內的臨床溝通事項。檢驗科標本管理員在每月初將上月不合格標本詳細情況與重點科室相應護士長或標本管理負責人溝通，共同追蹤不合格標本改進情況，對部分不合格標本改進不明顯的科室進行標本采集培訓并考核，統(tǒng)計分析2019年不合格標本改進情況。

1.2.2不合格標本的判定 不合格標本是指存在某種因素導致不能對標本進行檢測，或是檢測后會影響檢驗結果的準確性[3]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計來自檢驗科各專業(yè)組的不合格標本記錄。不合格原因分類參照原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布的15項質量指標要求[4]，并結合科室的具體情況制訂。常規(guī)不合格標本的篩選分類為：標本無信息、標本信息錯誤、容器錯誤、標本類型錯誤、標本凝固、標本量不足、容器無標本、標本污染、取樣不合格、送檢超時、溶血、其他。微生物不合格標本篩選分類為：痰取樣不合格、標本取樣不規(guī)范、尿污染、采樣時間>2 h、容器錯誤、采集量錯誤、標本類型錯誤、標本脂血、標本黃疸、其他。將2019年檢驗科不合格標本數(shù)據(jù)與2018年的數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學分析。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1總體標本不合格率 檢驗科總體標本不合格率，2018年為0.211 5%(5 783/2 734 340)，2019年為0.175 2%(5 488/3 133 047)，按照ISO 15189體系的要求，本實驗室規(guī)定臨床標本不合格率<1%。2年間總體標本不合格率遠低于1%的要求。常規(guī)項目標本不合格率2018年為0.128 9%(3 337/2 589 404)，2019年為0.105 3%(3 139/2 980 285)，微生物項目標本不合格率2018年為1.704 3%(2 466/144 696)，2019年為1.570 0%(2 349/149 623)，2019年與2018年比較，檢驗科總體標本不合格率、常規(guī)項目標本不合格率和微生物項目標本不合格率均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2標本不合格原因 常規(guī)項目不合格標本占比最多的為標本凝固，2018年為46.99%(1 568/3 337)，2019年為49.70%(1 560/3 139)；其次為標本采集量錯誤，2018年為31.97%(1 067/3 337)，2019年為24.24%(761/3 139)。2019年常規(guī)項目標本容器錯誤率及標本采集量錯誤率與2018年比較有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);標本類型錯誤率及抗凝標本凝集率有所降低，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。微生物項目不合格標本占比最多的是痰取樣不合格，2018年為59.04%(1 456/2 466);2019年為67.09%(1 576/2 349)；其次為尿污染，2018年為12.98%(320/2 466)，2019年為14.56%(342/2 349)。對比2018年，2019年的標本采集量錯誤率和標本類型錯誤率明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；尿污染率稍有增加，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；痰取樣不合格率有所增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2018年與2019年常規(guī)項目標本不合格原因比較

表2 2018年與2019年微生物項目標本不合格原因比較

2.3來源分布 比較2018年與2019年不同標本來源常規(guī)項目不合格標本分布情況，2019年與體檢中心及住院病房進行重點溝通，每月反饋相應不合格情況，2019年體檢中心和住院病房的不合格標本有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。門診標本采集人員相對固定，對標本采集要求基本掌握，標本不合格率較低，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2018年與2019年不同標本來源不合格標本分布情況

2.4重點科室標本不合格率 統(tǒng)計分析2018年標本不合格率前10位的科室，經(jīng)2019年重點溝通反饋，常規(guī)項目標本不合格率8個科室下降，其中有3個科室差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，6個科室差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2個科室標本不合格率稍有上升，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1。

注：*表示差異有統(tǒng)計學意義。

2019年微生物項目標本不合格率7個科室下降，其中有2個科室差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3個科室標本不合格率稍增加，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖2。

注：*表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

檢驗前、檢驗中和檢驗后的問題都影響檢驗結果，但檢驗前階段的質量控制在臨床檢驗中難以掌控。出現(xiàn)不合格的標本則需重新采集，會引起患者的抱怨與痛苦，同時也增加醫(yī)療成本，費時費力，所以，提高分析前質量需對不合格標本原因進行分析，尋找解決對策，降低標本不合格率，提高檢驗質量。本實驗室自2008年通過ISO 15189 認證后,對不合格標本進行持續(xù)監(jiān)管，標本不合格率處于較低水平[5]，近幾年標本不合格率有上升趨勢，本研究通過前期評估，發(fā)現(xiàn)對于不合格標本的總結反饋每季度一次，常導致信息滯后，臨床科室對不合格標本的關注度也逐漸降低，后期通過增加臨床溝通頻率，專人負責標本管理，及時有效地溝通及相應的培訓考核，2019年總體標本不合格率、常規(guī)項目和微生物項目標本不合格率均較2018年明顯降低。

3.1標本不合格原因分析 本院常規(guī)項目標本不合格原因主要為標本凝集和標本采集量錯誤，兩者共計占常規(guī)項目不合格標本原因的70.00%以上?？鼓龢吮灸痰闹饕驗椴裳藛T因素，包括抽血技術問題、抽血后未立即顛倒混勻或混勻的次數(shù)及時間不夠等，其次為患者自身條件導致的抽血不順利或抽血時間延長，還有抗凝劑與標本量的比例不當?shù)?。目前報道的標本不合格首要原因為標本凝固[6-9]，也有標本溶血占首要原因的[10]，固在血液標本采集時，應特別關注避免發(fā)生標本凝集。本研究標本采集量錯誤多為標本量不足，主要原因為采集人員未嚴格按照檢驗項目規(guī)定量進行采集、采血管順序錯誤、采集困難等。有研究提示,較多的實驗室在操作過程中很容易不按照采血順序采集標本,這可能導致出現(xiàn)錯誤的檢測結果[11]。

微生物項目標本不合格最主要的原因為痰取樣不合格和尿污染，兩者共計占微生物項目不合格標本原因的70.00%以上。最常見的為痰標本不合格，主要是其留取質量的不合格，痰培養(yǎng)需要采集的是呼吸道深部的痰。痰標本需要患者自行留取，注意事項較多，可能存在醫(yī)護人員宣教不夠清楚，也可能患者沒有注意醫(yī)護交代的事項，導致痰標本不合格。另外,中老年群體及重癥患者因咳呼吸道深部的痰有困難，更容易出現(xiàn)痰取樣不合格。本院2019年痰取樣不合格率較2018年高，經(jīng)溝通主要為老年和重癥患者咳深部痰困難，這將是下一步需要解決的問題。尿液標本最常見不合格原因為尿污染。尿液在采集、運送、接收、接種等過程中可能被污染，但采集部分占主要因素。痰取樣不合格和尿污染為微生物項目不合格標本的主要原因，與之前的報道相似[12]。本研究結果顯示，本院總標本類型錯誤率2018年為0.008 5%(233/2 734 340)，2019年為0.006 7%(180/3 133 047)，低于全國中位數(shù)0.013 0%，標本類型錯誤率以微生物組最高[13]。標本類型錯誤率和容器錯誤主要原因為醫(yī)護人員不清楚檢驗項目所支持的標本類型，或者是不清楚檢測該項目所使用的容器，也可能存在檢驗實驗室與臨床科室之間的溝通不到位。

在需要重點溝通的科室中，常規(guī)項目為重癥醫(yī)學科和呼吸內科ICU送檢標本不合格率最高，主要因為患者大多病情危重，使得標本采集困難，也可能負責采樣的護理人員較多，存在技能操作水平不齊的問題。微生物項目中，呼吸科的不合格數(shù)量最多，其中主要原因在于呼吸科多為老年患者，深部的痰不易咳出，取樣有困難而混有唾液等。隨著醫(yī)院業(yè)務發(fā)展，實習同學、進修老師和新聘護理人員逐年增多，人員流動頻繁，以至于操作者對工作環(huán)境、流程不夠熟悉，操作不夠熟練規(guī)范，采集標本不能達到標準要求[14]。

3.2解決措施

3.2.1加強標本監(jiān)管 首先應關注其重要性，通過規(guī)范操作流程、編寫標本采集手冊、錄制教學視頻等，加強全員對標本質量要求與重要性的認知。及時給臨床反饋不合格標本情況，定期統(tǒng)計不合格標本的具體信息，每個醫(yī)院及實驗室不合格標本情況不盡相同，各個實驗室需定期統(tǒng)計分析不合格標本相應的數(shù)據(jù)，盡可能多方面地分析，如不合格標本的主要原因、檢測項目、來源科室、患者特點等，以確定哪些因素是造成標本不合格的重要原因[15]，根據(jù)自身情況進一步擬定相應對策。

3.2.2提高臨床溝通效果 本實驗室通過增加臨床溝通頻率，固定負責溝通人員，全程跟蹤不合格標本改進情況，有效降低了標本不合格率。實驗室與臨床科室溝通對于不合格標本的管理既可提出要求也可反饋情況，包括每個標本不合格的原因通知、定期統(tǒng)計的不合格標本情況反饋、建議及新項目開展的標本要求等均需要和臨床科室進行溝通。針對多數(shù)科室存在的共性問題，應主動對其進行培訓與講解；定期與醫(yī)護進行交流，收集其對實驗室的意見和建議，不斷優(yōu)化標本采集及運送流程，盡可能減少不合格標本的發(fā)生，提高檢驗效率，提升檢驗質量。

重視與患者的溝通能有效提高標本質量。對于患者自留標本，更需加強宣教，如大小便、痰標本，否則易出現(xiàn)標本量少、容器無標本、痰取樣不合格、尿污染等現(xiàn)象。

3.2.3培訓考核 本院為教學醫(yī)院，人員流動頻繁，參與標本采集的人員較多，需要及時對新上崗的人員進行崗前培訓并考核。作為臨床護士，他們對標本采集知識有較高的培訓需求和培訓意愿，且標本采集知識標準化培訓，能提高臨床護士標本采集水平，對低年齡、低職稱和不同工作年限、科室、學歷的護士均有效[16]。

檢驗前階段是檢驗全過程差錯的主要來源，需要患者、臨床醫(yī)護、實驗室人員共同參與。研究發(fā)現(xiàn)，本院常規(guī)標本不合格原因主要為醫(yī)護人員因素所致，應積極加強對醫(yī)務工作者的溝通及培訓，并進行監(jiān)管和考核，微生物項目標本不合格原因主要為患者自行留取痰和尿液不合格，需進一步加強患者宣教，有效減少痰取樣不合格率將是下一步需要解決的主要問題。通過以上措施持續(xù)改進，可以有效降低標本不合格率，從而為臨床診療提供可靠的依據(jù)。