李 鑫，陳雪雯

1.天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院檢驗科，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院檢驗科，天津 300120

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是全身多個臟器系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病,病因復雜，臨床表現(xiàn)多樣，狼瘡腎炎(LN)是SLE最常見且嚴重的臨床表現(xiàn)之一，25%的SLE患者以腎臟受累為首發(fā)癥狀，腎臟受累及進行性腎損傷仍是SLE患者死亡的主要原因[1]。目前，腎活檢是診斷LN、判斷疾病活動度和嚴重程度的重要手段，但該方法具有創(chuàng)傷性，不可在臨床上進行連續(xù)性及重復性檢測。若能通過尿液無創(chuàng)檢測生物標志物，將有利于患者臨床藥物的治療。近年來，LN患者的腎小管間質(zhì)損傷備受關注，其發(fā)生率在LN患者中非常高，同時,腎小管極有可能是LN的病理損傷原始組織，是LN重要的獨立參與者[2]。因此，尋找反映LN患者疾病狀態(tài)，特別是腎小管損傷的指標意義重大，本文對LN患者尿液中的腎損傷因子1(KIM-1)、中性粒細胞明膠酶相關性脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)、單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)進行檢測，分析3種指標與腎小管間質(zhì)損傷的相關性，評估其對LN，特別是腎小管間質(zhì)損傷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇天津市南開區(qū)三潭區(qū)醫(yī)院2014年6月至2019年8月門診和住院活動期LN患者56例為研究對象(活動期組)，均符合SLE國際合作臨床組織提出的分類標準[3]。LN診斷標準:確診為SLE的患者,經(jīng)腎活檢病理證實。LN患者男性7例，女性49例；平均年齡(36.0±7.3)歲。選擇同期天津市南開區(qū)三潭區(qū)醫(yī)院體檢健康者30例為健康對照組，男性3例，女性27例；平均年齡(35.1±7.24)歲?；謴推诮M患者30例，男性2例，女性28例；平均年齡(39.1±9.44)歲，納入標準：確診為LN，治療后尿蛋白正常(尿蛋白定量<0.5 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值<500 mg/g或<50 mg/mmol)，無活動性尿沉渣，血清清蛋白≥35 g/L,血清肌酐正常或不高于基礎值的10%?；顒悠诮M、健康對照組、恢復期組研究對象在年齡、性別上，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 清晨取中段尿于無菌管，2 500 r/min離心10 min，取上清液分裝于EP管中，于-80 ℃凍存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測尿液KIM-1、NGAL、MCP-1(安迪生物,美國)水平。

1.3儀器與試劑 空腹采靜脈血3 mL，1 500 r/min離心15 min，血清于-80 ℃放置待測。采用間接免疫熒光法檢測血清抗核抗體(ANA),抗雙鏈DNA抗體(抗dsDNA)IgG抗體(歐蒙實驗診斷試劑公司，德國)。采用免疫散射比濁法檢測補體C3水平(西門子股份公司，德國)，采用苦味酸法檢測肌酐水平(北京萬泰德瑞診斷技術有限公司)，并估算腎小球濾過率(eGFR)?；顒悠贚N患者采取俯臥位，在超聲引導下進行經(jīng)皮腎穿刺活檢，進行光鏡及免疫熒光檢查，同時完善電鏡檢查。腎小管間質(zhì)病變嚴格按照國際腎臟病協(xié)會及腎臟病理學會(2003年修訂)的評分標準[4]進行以下4個項目的評分：間質(zhì)炎細胞浸潤；腎小管萎縮；間質(zhì)纖維化；腎小管上皮細胞變性程度(包括上皮細胞顆粒變性及空泡變性)。狼瘡腎炎的病理活動采用Austin 評分，主要包括腎小球病變慢性病變指數(shù)：纖維性新月體、腎小球球性硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化；活動性指數(shù)：毛細血管內(nèi)細胞增生、細胞性新月體形成、核碎裂/纖維素樣壞死等。

2 結(jié) 果

2.1活動期患者臨床表現(xiàn)與實驗室指標結(jié)果 56例患者中，急性腎衰竭患者14(25.0%)例，腎病綜合征33(58.9%)例，血尿患者48(85.7%)例，非感染性蛋白尿患者31(55.4%)例。抗dsDNA陽性41(73.2%)例，ANA陽性為55(98.2%)例。尿蛋白水平為(10.22±3.13)g/24 h，血紅蛋白水平為(100.59±26.39)g/L，血清肌酐水平為(301±41) μmol/L，補體C3水平為(0.46±0.12)g/L。

2.23組尿液KIM、NGAL、MCP-1水平比較 活動期組LN患者尿液KIM、NGAL、MCP-1水平顯著高于恢復期組患者及健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；恢復期組患者與健康對照組比較，3種指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組尿液KIM、NGAL、MCP-1水平比較

2.3活動期組患者尿液指標與臨床相關特征及其他指標的相關性 活動期組患者尿液KIM、NGAL、MCP-1與eGFR及血清肌酐呈正相關(P<0.05)，尿液KIM、NGAL與尿蛋白呈正相關(P<0.05)。見表2。

2.4不同臨床表現(xiàn)患者3種尿液指標的水平比較 急性腎衰竭、腎病綜合征及血尿患者尿KIM-1水平高于無上述癥狀患者(P<0.05)；腎病綜合征、非感染性蛋白尿患者的尿NGAL高于無該癥狀患者(P<0.05)；急性腎衰竭、非感染性蛋白尿患者的尿MCP-1高于無該癥狀患者(P<0.05)。見表3。

表2 活動期組患者尿液指標與臨床相關特征及其他指標的相關系數(shù)(r)

表3 不同臨床表現(xiàn)患者3種尿液指標的水平比較

2.5活動期組患者尿液指標與病理特征的相關性 尿液KIM-1與活動性指數(shù)、細胞性新月體、毛細血管內(nèi)細胞增生、小管萎縮呈正相關(P<0.05)；尿液NGAL與MCP-1水平、細胞性新月體呈正相關(P<0.05)。見表4。

表4 活動期組患者尿液指標與病理特征的相關系數(shù)(r)

2.6具有活動性或慢性腎小管間質(zhì)損傷的LN患者3種尿液指標水平比較 根據(jù)活動期患者的病理特點，將患者分為3組。具有活動性腎小管間質(zhì)損傷的患者，其尿液KIM、MCP-1高于僅有慢性腎小管間質(zhì)損傷的患者(P<0.05)；同時伴有活動性與慢性腎小管間質(zhì)損傷的患者，其尿液KIM-1、NGAL 、MCP-1水平顯著高于僅有慢性腎小管間質(zhì)損傷的患者(P<0.05)。同時伴有活動性與慢性腎小管間質(zhì)損傷的患者與僅有活動性腎小管間質(zhì)損傷的患者之間未見顯著性差異(P>0.05)。見表5。

表5 具有活動性或慢性腎小管間質(zhì)損傷的LN患者的3種尿液指標水平比較

2.73種尿液指標區(qū)分活動性與慢性腎小管間質(zhì)損傷患者的ROC曲線分析 3種指標單獨或聯(lián)合應用均可在一定程度上區(qū)分活動性和慢性腎小管間質(zhì)損傷(P<0.05)，3種指標聯(lián)合具有較好的診斷效能，曲線下面積(AUC)>0.700。見表6。

表6 3種尿液指標區(qū)分活動性與慢性腎小管間質(zhì)損傷患者的AUC

3 討 論

腎小管間質(zhì)損傷在LN患者中很常見，而且是LN患者腎臟疾病轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素。血清肌酐、補體、尿蛋白等傳統(tǒng)實驗室指標對該損傷缺乏靈敏度及特異度。本研究探討了各尿液指標單獨及聯(lián)合檢測評估腎小管間質(zhì)損傷的診斷價值。

KIM-1是一種在腎小管上皮細胞表達的受體膜蛋白，在正常腎組織不表達，但是當腎小管上皮細胞發(fā)生損傷，如腎毒性急性腎損傷或急性缺血、再灌注損傷，KIM-1早期就會出現(xiàn)明顯的表達增強。而且，KIM-1水平的檢測針對急性腎損傷具有一定的診斷和輔助判斷預后的價值[5]。NGAL是脂蛋白家族的成員,在腎組織損傷中發(fā)揮一定作用，其在中性粒細胞、腎小管上皮細胞、支氣管上皮黏液細胞等中低表達，但在受損上皮細胞中表達顯著升高。有研究表明，腎小管上皮細胞受到損傷性刺激后會大量分泌NGAL，可誘導腎小管間質(zhì)中浸潤的中性粒細胞發(fā)生凋亡以保護腎組織免受炎癥細胞的侵害，同時，NGAL可誘導腎間充質(zhì)細胞向腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)化，從而誘導腎小管上皮細胞再生[6]。MCP-1是單核-吞噬細胞趨化因子，主要由浸潤的單核-吞噬細胞、血管平滑肌細胞等在各種細胞因子、理化作用下合成和分泌，是腎臟表達最廣泛的趨化因子，研究表明，MCP-1在系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損傷中起重要作用[7]。

本研究結(jié)果顯示，活動性LN患者KIM-1、NGAL、MCP-1水平顯著升高，恢復期降低，與蛋白尿、血尿、非感染性蛋白尿、血清肌酐等相關。雖然尿蛋白目前仍是評估LN治療的主要尿液指標，但KIM-1、NGAL、MCP-1可能更有效，因為其能更直接地反映原位損傷。且有研究表明，KIM-1、NGAL、MCP-1在LN活動期增高，有效免疫抑制治療后會降低，且早于傳統(tǒng)的尿蛋白、血清肌酐等指標，能夠更及時地監(jiān)測LN活動度。

間質(zhì)纖維化、小管萎縮、間質(zhì)炎癥細胞浸潤嚴重的LN患者，其尿液KIM-1、NGAL、MCP-1水平增高，故上述尿液指標在一定程度上與LN腎間質(zhì)損傷相關。本研究中，尿液KIM-1水平與腎小管萎縮顯著相關，并在間質(zhì)炎癥患者中顯著升高，這與NOZAKI等[8]研究結(jié)果一致。尿液KIM-1、MCP-1水平在活動性腎小管間質(zhì)損傷患者中升高，在只有慢性腎小管間質(zhì)損傷患者中降低。ROC曲線分析表明，3種指標單獨診斷腎小管間質(zhì)損傷的AUC低于0.700，但3種指標聯(lián)合檢測可將AUC提升至0.700以上。因不同指標反應不同的損傷機制，且多種組織特征共存于同一患者的病理標本中，故聯(lián)合檢測可提高診斷效能。不同指標的誘導機制不同，且升高的時間段不同。有研究表明，急性腎衰竭患者尿液NGAL最早升高，其次是KIM-1，故聯(lián)合檢測可使3種指標在時間上互補[9]。

綜上所述，尿液KIM-1、NGAL、MCP-1與LN腎損傷指標相關，其聯(lián)合檢測在預測腎間質(zhì)損傷方面有較好的臨床價值。