符 鋒，蔣顯鋒，朱曉龍，趙明亮，宮 平，湯鋒武

慢性頑固性疼痛一直是臨床治療的難題，口服或靜脈藥物治療等傳統(tǒng)治療手段對其缺乏明顯療效，患者經(jīng)歷身心痛苦和社交情感障礙。20世紀80年代Tung等[1]首次通過鞘內(nèi)注入嗎啡治療慢性難治性疼痛，可置入鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng) (implanted intrathecal drug delivery system, IDDS)逐漸成為慢性疼痛患者的一項有效、微創(chuàng)性治療方案。因IDDS可將藥物直接輸注到腦脊液，具有選擇性高、藥物劑量小、不良反應少等優(yōu)勢，得到廣泛的共識，被認為是慢性疼痛三階梯治療等各種方法無效之后的一種理想選擇[2]。由于慢性疼痛患者生存周期長，2次甚至多次行IDDS置入引發(fā)的鞘內(nèi)泵電池耗竭，長期且大量使用阿片類藥物后鎮(zhèn)痛效果欠佳，鞘內(nèi)導管尖端位置的個性化選擇等問題[3]，引起臨床的廣泛關注。筆者對我科2020-05收治的1例2次行IDDS治療的頑固性會陰部痙攣性疼痛病例進行分析，為臨床提供參考。

1 病例報告

1.1 一般情況 患者，女，69歲，2012-10因會陰區(qū)疼痛1年收入我院，臨床表現(xiàn)：會陰部燒灼樣、電擊樣疼痛，活動或大便刺激時加重，疼痛數(shù)字評分(number rating scale，NRS)6～7分；陣發(fā)性爆發(fā)痛時伴難以言明的墜脹不適，NRS 7～8分。入院行盆腔CT及超聲檢查排除其他器質(zhì)性疾病，診斷為頑固性會陰部痙攣性疼痛。經(jīng)藥物、神經(jīng)阻滯等治療無效后行IDDS置入術(型號：8637-20，美國美敦力公司)，鞘內(nèi)嗎啡輸注，初始參數(shù)為：(1 mg/d)，逐漸增至(12 mg/d)，而后因疼痛明顯緩解逐漸減低至(2 mg/d)維持輸注治療。術后NRS3-4分。2018-11-01因IDDS電池耗竭停機行“IDDS”取出術，向患者及其家屬交代鞘內(nèi)導管保留之必要性，患者及其家屬表示知情并拒絕保留，術中取出導管。術后患者自行口服嗎啡緩釋片 300 mg/d治療，疼痛控制欠佳，NRS 7～8分，日間爆發(fā)痛5～6次，NRS 8～9分，2020-05收住我院，要求再次置入IDDS。

1.2 治療方法 由于患者為第2次行IDDS置入術，考慮原穿刺點可能發(fā)生黏連，故此次手術在全麻下行椎板切開置入術。患者取右側臥位，以腰1棘突為中心，取腰部正中行縱切口，取右側腹壁臍上橫行切口，標記，IDDS(型號：8637-40，編號：NGV708724H，美國美敦力公司)內(nèi)注入鹽酸嗎啡注射液40 ml(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)。腰部切口 8 cm，依次切開皮膚，皮下組織、韌帶，分離暴露硬脊膜，C形臂X線監(jiān)視下證實后穿刺硬脊膜進入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯見無色清亮腦脊液流出，將鞘內(nèi)導管置入蛛網(wǎng)膜下腔，向上留置胸10椎體水平，專用固定器固定導管。右側腹部構建一個與鞘內(nèi)泵大小相應的囊袋，以通條自腹部切口右側至棘突旁切口做皮下隧道，將導管尾端引至腹部囊袋，修剪至適合長度，連接泵體藥物輸出口。固定泵體，關閉皮膚。

1.3 術后處理 術后根據(jù)止痛情況及不良反應，進行鞘內(nèi)泵參數(shù)調(diào)控、管頭位置調(diào)控及鞘內(nèi)藥物調(diào)配。術后第2天，按1/300將口服阿片類藥物總劑量轉化為鞘內(nèi)背景量，采用持續(xù)劑量復合單次按壓量輸注模式：背景量2 mg/d，壺入0.2 mg/次，4次/d。根據(jù)患者疼痛及耐受情況，逐漸調(diào)整劑量(背景量+1～2 mg/3 d，壺入0.1～0.2 mg/次)。截至第一次泵內(nèi)藥物耗竭之時，鞘內(nèi)泵參數(shù)為：背景量為12 mg/d，壺入1.5 mg/次，6次/d，總計21 mg/d。NRS4～5分，爆發(fā)痛時NRS 6～7分。由于藥物劑量較大，但止痛效果控制欠佳，治療組討論后考慮藥物滲出或?qū)Ч苋庋磕[形成，于局麻下行IDDS造影術，術中見：鞘內(nèi)導管位置正確(胸10椎體水平)、導管通暢、沒有折斷滲漏等情況(圖1)。鑒于IDDS工作正常，結合患者長期使用嗎啡藥物病史(8年)，考慮嗎啡藥物耐受之可能，查閱相關文獻及共識指南[4，5]，擬復合羅哌卡因鞘內(nèi)注射治療，患者主訴會陰部痙攣性疼痛明顯，原管頭位于胸10椎體水平考慮位置偏高，于全麻下調(diào)整管頭位置至胸12～腰1椎體水平，C形臂X線機下證實后固定管道。按鹽酸嗎啡注射液10 ml(10 mg/ml)+鹽酸羅哌卡因注射液30 ml(100 mg/10 ml)配比，將初始藥物濃度為羅哌卡因7.5 mg/ml+嗎啡2.5 mg/ml的混合液注入藥泵。術后啟動鞘內(nèi)泵參數(shù)：背景量10 mg/d，壺入0.1 mg/次， 6次/d，總劑量10.6 mg/d。術后第2天查房，患者訴肛周痙攣、墜脹不適較前明顯減輕，但出現(xiàn)腰1水平以下麻木，雙下肢無力，考慮與管頭調(diào)整及新增藥物作用有關。給予參數(shù)調(diào)整：背景8 mg/d， 壺入1 mg/次，6次/d，總劑量14 mg/d。術后第4天，患者訴無力感及麻木感較前好轉，尚能忍受，可下地活動及大小便。逐日調(diào)整劑量(背景量1～2 mg/d，壺入0.1～0.2 mg/次)。期間曾有便秘，給予通便及灌腸治療后好轉。截止第2次泵內(nèi)藥物耗竭之時，鞘內(nèi)泵參數(shù)為：背景量為羅哌卡因21 mg/d+嗎啡7 mg/d (圖2)。夜間NRS 2～3分，日間爆發(fā)痛2～3次，給予口服氨酚羥考酮片(330 mg/次)后好轉，無難以忍受的不良反應，鎮(zhèn)痛效果滿意。

圖1 IDDS造影

圖2 頑固性神經(jīng)痛不同時間點疼痛數(shù)字評分(NRS)

2 討 論

隨著對疼痛的病理生理學和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療的不斷研究，IDDS用于治療各類慢性頑固性疼痛得到廣泛認可。由于IDDS使用周期的延長及成本的降低，患者因IDDS鞘內(nèi)泵電池耗竭、設備更新、藥物療效改變的情況越來越多。目前，對于保留導管，僅更換藥泵的報道較多[3]，但對于2次手術更換新泵、據(jù)患者情況個性化調(diào)整鞘內(nèi)藥物及管頭位置的報道相對較少[6]，本文對我院收治的未保留導管，再次置入IDDS全系統(tǒng)的病例進行報道，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

本例由于第1次行IDDS取出術后未保留導管，考慮原穿刺點有黏連可能，2次手術時若在局麻下經(jīng)腰椎穿刺切口行IDDS恐傷及神經(jīng)或引發(fā)腦脊液漏。我們行椎板切開直視下完成IDDS置入術，術中見原穿刺孔及導管通路黏連，解剖結構稍紊亂。術后患者未出現(xiàn)感染、腦脊液漏、出血等手術并發(fā)癥，說明2次手術選擇全麻下切開置入較為安全。術后，我們據(jù)首次用藥史，由口服換算起始量2.8 mg/d逐日調(diào)整為21 mg/d，患者仍訴鎮(zhèn)痛效果不佳，NRS4～5分，爆發(fā)痛時NRS 6～7分。逐一排查8840 程控儀組件故障；鞘內(nèi)導管通暢、折斷滲漏等情況；腦脊液漏、出血，泵囊周邊組織取活檢排除感染等影響IDDS治療慢性疼痛療效的原因[5,7]。結合患者長期阿片類藥物使用史及會陰部疼痛癥狀，故考慮藥物因素及管頭位置不佳可能性大。

在嗎啡用量(21 mg/d)遠超首次IDDS置入術后(12 mg/d)峰值劑量的情況下，患者仍感鎮(zhèn)痛效果欠佳(NRS4～5分)，我們考慮患者存在嗎啡藥物耐受性。根據(jù)文獻[2]指出的，當不良反應在可以接受范圍內(nèi)而療效下降時建議加用輔助藥物，我們采用了復合羅哌卡因輔助治療[8]，逐日調(diào)整劑量后患者自感鎮(zhèn)痛效果滿意。鞘內(nèi)嗎啡作用于髓質(zhì)阿片受體[9]，而鞘內(nèi)羅哌卡因作用于背根和神經(jīng)根以增強鎮(zhèn)痛療效[10，11]。目前已有多項研究表明，鞘內(nèi)持續(xù)注射羅哌卡因和嗎啡混合液對頑固性疼痛患者的有效性和安全性[6,12，13]。Li等[13]用嗎啡和羅哌卡因鞘內(nèi)注射成功治療難治性癌性疼痛，其最終背景量為:嗎啡4.8 mg/d，羅哌卡因19.2 mg/d。我們初期調(diào)整參數(shù)時據(jù)此為最高峰值，再根據(jù)患者具體情況逐漸上調(diào)，直至到達鎮(zhèn)痛效果及雙下肢活動均能使患者滿意的狀態(tài)。本例患者治療過程顯示，使用聯(lián)合治療對其鎮(zhèn)痛和生活質(zhì)量提高更有益處。本例患者羅哌卡因使用量超過一般推薦劑量，但該患者仍耐受，我們?nèi)詫⒃陔S訪中尋找亞麻醉狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛與肢體運動平衡點。

此外，本例2次手術導管尖端位置調(diào)整亦值得關注。2次行IDDS置入時我們基于首次置入經(jīng)驗，將鞘內(nèi)導管尖端放置于胸10水平。在逐日增加藥量及確定IDDS工作正常的情況下，患者仍感鎮(zhèn)痛效果不佳。查閱相關文獻知，腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔僅呈“鐘擺式”震蕩，且震蕩幅度和速率取決于其所處的脊髓節(jié)段。Flack 等[14]研究顯示，持續(xù)低流量鞘內(nèi)輸注后，藥物的擴散僅僅局限于導管尖端的幾厘米內(nèi)(2～3個椎體)，而并非沿著脊髓廣泛分布。鑒于此，該例患者導管尖端位于胸10水平，距離鎮(zhèn)痛目標范圍較遠，我們將導管尖端調(diào)整至胸12～腰1椎體水平?；颊叱?天出現(xiàn)一次下肢體麻木無力外，逐日增加藥量后，患者在控制疼痛的劑量下，麻木感尚能忍受，且可下地活動。由此證實，為了達到更好的鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)患者的疼痛平面放置導管尖端于相應的位置尤為重要[5]。第2次沿用首次導管尖端位置后療效不同，其原因可能與患者疼痛較前加劇、嗎啡耐受有關，具體機制有待進一步研究。

通過本例治療，我們有以下幾點體會：(1)鞘內(nèi)導管未保留的情況下，可能存在原穿刺孔及導管通路黏連、解剖結構紊亂。建議IDDS全系統(tǒng)再次置入時選擇全麻下切開置入較為安全。(2)當鞘內(nèi)單藥治療不能充分減輕疼痛時，可以考慮鞘內(nèi)聯(lián)合用藥，特別是對痙攣性疼痛。不同的疼痛狀態(tài)有不同的潛在機制，具有特定機制的藥物往往只對一種或兩種特定的疼痛情況有效。因此，聯(lián)合藥物可用于治療多重疼痛，產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果。(3)據(jù)疼痛部位個性化調(diào)整導管尖端位置，盡可能與疼痛平面相應[2]。