吳 哲，涂致遠(yuǎn)，陳冬寧

目前，在基層部隊(duì)巡診和日常的臨床工作中經(jīng)常遇到因中足外側(cè)疼痛就診的患者，尤其是無(wú)發(fā)病誘因、X線甚至是磁共振檢查陰性的患者。筆者通過(guò)不斷分析這些患者的疾病特點(diǎn)、查閱資料后，按照骰骨綜合征的診斷流程對(duì)中足外側(cè)疼痛的患者進(jìn)行了診斷，診斷后進(jìn)行手法復(fù)位治療，取得了滿意的療效。骰骨綜合征，又稱為骰骨半脫位、骰骨交鎖，可引起中足外側(cè)疼痛，由于臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)存在一定的不足，在臨床中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏診或誤診的情況[1]?，F(xiàn)將筆者在骰骨綜合征的診斷及治療中的體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 收集2015-06至2018-06基層部隊(duì)巡診、我院門(mén)診就診的中足外側(cè)疼痛并診斷為骰骨綜合征的患者31例，其中男29例，女2例，年齡(20.0±2.4)歲，身高(175.1±5.3)cm，體重(66.5±8.6)kg，體重指數(shù)(21.6±2.1)kg/m2，左足13例，右足18例，均為單足發(fā)病。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn) 因?yàn)槟壳搬槍?duì)骰骨綜合征無(wú)確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以通過(guò)“維普智立方、CNKI中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)”檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，“PubMed、外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺(tái)(FMRS)”檢索國(guó)外文獻(xiàn)，但可參考的資料有限。綜合目前可檢索到的文獻(xiàn)并結(jié)合筆者早期的一些的臨床診治體會(huì)制定了以下納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：疼痛位于足的外側(cè)，跟骰關(guān)節(jié)至第四、第五骰跖關(guān)節(jié)之間；疼痛于活動(dòng)后增加；骰骨區(qū)有叩痛，骰骨在背側(cè)和跖側(cè)按壓時(shí)有疼痛；足和(或)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)因疼痛而導(dǎo)致活動(dòng)度變??；患肢提踵時(shí)可導(dǎo)致疼痛；跗中關(guān)節(jié)內(nèi)收試驗(yàn)、旋后試驗(yàn)陽(yáng)性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：骰骨、跟骨、跖骨骨折；腓骨肌、趾短伸肌肌腱炎；跖腱膜炎；腓腸神經(jīng)、足底外側(cè)神經(jīng)卡壓；痛風(fēng)；蚊蟲(chóng)叮咬；感染；過(guò)敏；已有足部畸形。

1.3 治療方法 取俯臥位，醫(yī)師站在患足后側(cè)，雙手拇指重疊放在患足骰骨的跖面偏內(nèi)側(cè)，其余手指放在前足背側(cè)。首先膝關(guān)節(jié)屈曲90°，踝關(guān)節(jié)背伸0度位。拇指在骰骨上輕柔的1 s/次的推移，逐漸感受骰骨的浮沉感，推動(dòng)5～6次，立刻通過(guò)兩個(gè)拇指低振幅、高速度推擠骰骨，同時(shí)雙手牽拉踝關(guān)節(jié)并逐漸將踝關(guān)節(jié)跖屈(圖1)，有踝關(guān)節(jié)扭傷病史的患者注意不跖屈或者輕度跖屈。復(fù)位后使用足弓鞋墊或者臨時(shí)使用棉質(zhì)物品將足弓墊起。

圖1 中足外側(cè)疼痛-骰骨綜合征的手法復(fù)位

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)(VAS)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分。

1.6 結(jié)果 VAS評(píng)分治療前為5.8±1.0，治療后為1.5±0.9；治療前后VAS評(píng)分差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布(w=0.9、P=0.09)，VAS差值的均值為4.3、均值的95%置信區(qū)間為3.8～4.7,標(biāo)準(zhǔn)差為1.3、標(biāo)準(zhǔn)差的95%置信區(qū)間1.0～1.7，t=18.8，P<0.0001。

2 討 論

在骨科臨床診療和基層巡診中常會(huì)遇到中足外側(cè)疼痛的患者，因大部分患者無(wú)明顯的陽(yáng)性體征和檢查結(jié)果，在診斷及治療上一直存在困擾[2]。隨著我們對(duì)于骰骨綜合征的了解和認(rèn)識(shí)的加深，針對(duì)考慮骰骨綜合征的患者進(jìn)行手法復(fù)位，通過(guò)對(duì)比治療前后的VAS評(píng)分結(jié)果，表明手法復(fù)位治療骰骨綜合征效果滿意有效。

在足部的26塊骨塊中，骰骨的獨(dú)特之處在于它是唯一與跗中關(guān)節(jié)(Chopart關(guān)節(jié))、趾關(guān)節(jié)(Lisfranc復(fù)合體)同時(shí)連接的結(jié)構(gòu)，它將外側(cè)柱連接到足底橫弓。 所以骰骨是足穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)于維持外側(cè)的剛性和靜態(tài)穩(wěn)定非常重要。骰骨由許多韌帶固定在外側(cè)柱中，特別是足背和足底的韌帶。跟骰關(guān)節(jié)面外側(cè)平坦而內(nèi)側(cè)不規(guī)則，骰骨的跟骨突與跟骨比較貼近，被稱為“緊密貼合”，這種解剖特點(diǎn)，可以限制跟骨旋前，對(duì)于足部縱弓的穩(wěn)定性起到加強(qiáng)作用。腓骨長(zhǎng)肌在骰骨下面的腱溝通過(guò)，腓骨長(zhǎng)肌的收縮使得骰骨外翻、跟骰關(guān)節(jié)面貼合、足底韌帶牽拉，可以增加跟骰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。所以跟骨可以圍繞中間定位的軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)[3-7]。

目前雖然骰骨綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制不明，但大部分學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生主要是跟骰關(guān)節(jié)面的破壞和半脫位造成的，所以本病又稱為骰骨半脫位[8]。多項(xiàng)研究認(rèn)為，骰骨半脫位與跖屈、內(nèi)翻位踝關(guān)節(jié)扭傷有關(guān)，也與過(guò)度使用綜合征相關(guān)[1，9，10]。該病的誘發(fā)因素包括：(1)在不平坦的地面跑步；(2)體重超重；(3)不合理的鞋子構(gòu)造；(4)腓骨肌腱的過(guò)度使用，這些因素會(huì)導(dǎo)致骰骨綜合征，尤其是足部旋前畸形的患者。但是，這些因素可能會(huì)增加骰骨綜合征的可能性，不是直接的損傷機(jī)制。還有學(xué)者認(rèn)為跟骰關(guān)節(jié)和跖骰關(guān)節(jié)之間的滑膜皺襞可引起骰骨綜合征[11]。本研究中體重超重者所占的比例較少，僅有3例BMI超過(guò)24 kg/m2，無(wú)法說(shuō)明骰骨綜合征發(fā)病和BMI之間的相關(guān)性。對(duì)于患者穿著的鞋子、是否在不平坦的地面跑步，未納入統(tǒng)計(jì)。本研究也未納入足部畸形者。本組31例中，僅有2例為地方人員，其他均為部隊(duì)官兵。部隊(duì)官兵在運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間上均高于一般人群，說(shuō)明大運(yùn)動(dòng)量、持續(xù)較久時(shí)間的運(yùn)動(dòng)能夠?qū)е瞒还蔷C合征高發(fā)。

對(duì)于骰骨綜合征目前學(xué)者們一致認(rèn)為：需要進(jìn)行手法治療[12, 13]。對(duì)于考慮本病的患者，在排除手法復(fù)位的禁忌后均可試行手法復(fù)位。因手法復(fù)位對(duì)于骰骨綜合征可減輕疼痛或者使得疼痛消失。在本研究中，部分患者手法復(fù)位后疼痛消失，復(fù)位前后的VAS評(píng)分差異明顯。如果一次手法復(fù)位無(wú)任何改善，可再試行手法復(fù)位一次，如仍無(wú)任何改善，需要再次全面的查體和檢查，鑒別其他原因引起的疼痛。Young等[14]指出對(duì)于中足外側(cè)疼痛，可以在排除骨折的情況下，通過(guò)治療后的效果來(lái)確定骰骨綜合征的診斷。所以，對(duì)骰骨綜合征行手法復(fù)位也是一種診斷性治療。在手法復(fù)位操作時(shí)腿部肌肉的放松非常重要[15]。在實(shí)際操作中，為了防止手法復(fù)位時(shí)患者疼痛而無(wú)法適應(yīng)，筆者先使用雙手放在患足的內(nèi)外兩側(cè)，兩手一起用力向中間、向背側(cè)梯次用力擠壓足部幾次再實(shí)行手法復(fù)位，與直接復(fù)位的患者相比，復(fù)位時(shí)的疼痛及不適減輕明顯。

由于骰骨綜合征病因不明，診斷方式不明確，沒(méi)有任何有價(jià)值的影像學(xué)檢查，需綜合病史、癥狀及體征，甚至需要通過(guò)手法復(fù)位進(jìn)行診斷性治療來(lái)診斷本疾病。Mansfield等[16]認(rèn)為，診斷骰骨綜合征需要臨床醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，X線片上可看到內(nèi)側(cè)骰骨與第四跖骨關(guān)系的紊亂，本研究中我們發(fā)現(xiàn)X線片均未異常，可能與臨床經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。由于早期我們對(duì)于骰骨綜合征的認(rèn)識(shí)不足，將足部畸形和踝關(guān)節(jié)扭傷的患者排除在外，可能導(dǎo)致漏診的情況出現(xiàn)。本研究未將運(yùn)動(dòng)時(shí)穿著的鞋子、地面情況、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量納入統(tǒng)計(jì)；對(duì)于治療前后療效僅僅做了疼痛視覺(jué)評(píng)分的差異對(duì)比，功能評(píng)分的差異對(duì)比沒(méi)有納入，導(dǎo)致因果推斷、療效評(píng)估缺乏全面性。這些都需要我們?cè)趯?lái)的研究中改進(jìn)。