馬 驍，石海燕，萬 軍，張麗娟，趙 敏

結腸鏡檢查是篩查、診斷、治療結腸病變的重要手段，其篩查的靈敏度、診斷的準確性及治療的安全性與腸道準備的質(zhì)量密切相關[1]。充分的腸道準備可以獲得較高的腸道清潔度，反之，腸道準備不充分可以導致病變漏檢率增高、盲腸插管率降低、操作時間延長[2]。因此，高質(zhì)量的腸道準備對提高結腸鏡診療質(zhì)量具有重要意義。

隨著國民早癌篩查意識逐漸普及，結腸鏡檢查群體數(shù)量較前大幅增長，其中老年人占比達2/3，高齡老人行結腸鏡檢查的數(shù)量呈逐年上升趨勢[3]。但是多病共患、多重用藥使得老年人的腸道準備存在復雜性和特殊性，很多疾病和藥物會影響胃腸蠕動功能，進而導致腸道準備不充分[4]。本研究在既有研究基礎上進一步探究老年人腸道準備不充分的危險因素，對高風險人群提出預警，為此類人群提前干預、提高腸道準備的質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019-09至2020-09在解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心消化內(nèi)科住院行結腸鏡診療，口服瀉藥進行腸道準備的患者作為研究對象。納入標準：(1)采用硫酸鎂粉作為腸道準備藥物；(2)患者知情同意。排除標準：(1)不能口服瀉藥進行腸道準備的患者，包括管飼或采用灌腸、腸道水療等腸道清潔措施；(2)需納入的參數(shù)數(shù)據(jù)缺失者。通過文獻查閱，萃取老年人結腸鏡診療相關腸道準備的可疑影響因素，確定納入的參數(shù)：(1)患者一般資料，包括年齡、性別；(2)患者基礎疾病，包括高血壓、糖尿病、慢性腎炎、抑郁、便秘及通便藥物使用情況；(3)腸道準備情況，包括腸道準備的方案(單次或分次)、飲水量、檢查當日腸道準備時間、排便次數(shù)等情況。

1.2 研究方法 采用回顧性分析，對相應參數(shù)進行病例對照研究。首先采用單因素分析獲取老年人結腸鏡診療相關腸道準備質(zhì)量的影響因素，再采用多因素回歸分析其獨立影響因素。

1.3 評價指標 據(jù)文獻[5]報道，專業(yè)醫(yī)護人員采用末次大便性狀評估方法與內(nèi)鏡下BBPS評分相比準確率可達96.1%。采用末次大便性狀評估的方法作為腸道準備是否合格的標準，末次大便為清水樣不含糞渣視為腸道準備合格。此方法具有較強的可操作性，數(shù)據(jù)易于獲得，是臨床常用的結腸鏡檢查開始時機的判斷方法。所收集病例腸道準備合格的判斷由具有3年以上消化專科工作經(jīng)歷的護士和醫(yī)師共同完成。

2 結 果

2.1 患者信息 160例中，年齡50～90歲，平均(71.64±9.82)歲，男156例(97.5%)，女4例(2.5%)，腸道準備不合格46例(28.75%)，合格114例(71.25%)。女性、慢性腎病、抑郁的病例數(shù)較少，不做結論相關評價。

2.2 老年腸道準備效果的單因素分析 年齡、腸道準備時間、排便次數(shù)、腸道準備方案及服用通便藥物，為老年結腸鏡診療相關腸道準備質(zhì)量的影響因素(表1)。

表1 老年患者腸鏡檢查腸道準備質(zhì)量的單因素分析

2.3 老年腸道準備質(zhì)量的多因素分析 以腸道準備是否合格為應變量，以單因素分析中P<0.05的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、排便次數(shù)和腸道準備方案為老年住院患者腸道準備質(zhì)量的獨立影響因素(表2)。

表2 老年患者腸鏡檢查腸道準備質(zhì)量的多因素分析

2.4 老年腸道準備質(zhì)量的獨立影響因素分層分析 對年齡和排便次數(shù)進行分層分析，考察各年齡段及排便次數(shù)各組之間的差異。腸道準備合格率在60～69歲與70～79歲年齡段之間沒有差異，可合并看待；<60歲、60～79歲、≥80歲各年齡段腸道準備合格率之間有統(tǒng)計學差異。排便次數(shù)<5次、5～6次、≥7次三組的腸道準備合格率有統(tǒng)計學差異(圖1，圖2，表3)。

圖1 老年患者不同年齡段腸鏡檢查腸道準備合格率

圖2 老年患者不同排便次數(shù)腸鏡檢查腸道準備合格率

表3 老年患者腸鏡檢查腸道準備質(zhì)量的獨立影響因素分層兩兩比較

3 討 論

有研究表明，75歲以上老年人結腸鏡檢查陽性檢出率達83.4%[6]。我國腸道準備清潔度達標率不足70%[7]，本研究的病例均為住院患者，腸道準備在醫(yī)護人員指導下完成，然而達標率也僅為71.25%，仍遠低于國際標準達標率的85%[8]。因此，本研究在正確服藥的前提下探究影響老年人腸道準備的內(nèi)在因素，以期發(fā)揮一定的預警作用。

3.1 年齡是獨立影響因素 本研究表明，年齡>60歲是腸道準備不合格的獨立危險因素，60～79歲腸道準備合格率無差異，而年齡超過80歲的患者腸道準備不合格的風險倍增。

年齡是腸道準備不充分的獨立危險因素這一結論在多項研究中得到證實，但之前研究多以60歲或75歲為年齡分組的標準[9,10]。Mcnabb-Baltar等[11]發(fā)現(xiàn)，年齡每增加10歲，腸道準備合格率降低1.29倍。而本研究以10歲為年齡間隔進行分組分析發(fā)現(xiàn)， 60～69歲組與70～79歲組的合格率并無差異；進一步以5歲為年齡間隔分組，各組腸道準備合格率依然沒有統(tǒng)計學差異。因此建議將兩個年齡段合并為同一個年齡段來分析，而以60歲和80歲作為危險因素分析及腸道準備不充分風險等級劃分的界值。

高齡患者，諸多因素的疊加、蓄積會產(chǎn)生瀑布式效應，使得腸道準備難度大大增加。因此，對于老年或高齡行結腸鏡檢查的患者，可以根據(jù)風險等級提前給予干預，確保結腸鏡檢查順利進行。

3.2 排便次數(shù)是獨立影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，排便次數(shù)是腸道準備不充分的獨立影響因素，這與方軍[13]的相關研究結果一致。本研究通過進一步分組分析，提供量化標準，以排便5次和7次為風險等級界值劃分后各組的合格率差異顯著。排便次數(shù)小于5次腸道準備合格的可能性很小，而排便達到7次及以上者大多能夠順利完成腸道準備。一方面，排便次數(shù)越多，排泄量越大，腸腔內(nèi)糞便清除越徹底；另一方面，排便反射的正反饋作用可促使結腸蠕動，將腸腔內(nèi)存積的宿便向前推進，排便次數(shù)越多此效應愈明顯[14]?；诖私Y論，結合腸道準備時間這一影響因素，結腸鏡當日服用瀉藥2 h后如排便總次數(shù)仍未達到5次，提示腸道準備不合格的可能性較大，需考慮給予干預。

3.3 腸道準備服藥方案是獨立影響因素 部分研究認為分次服藥可提高腸道準備清潔度[15,16]。本次回顧性研究中使用硫酸鎂分次服藥方案清腸效果優(yōu)于單次服藥方案，此結論與本團隊另一時期的一項前瞻性研究結論一致[17]。同時分次方案減少了單次飲水量，使惡心、嘔吐、腹脹等不良反應有所減少，患者舒適度得到提升，提高了滿意度，值得在老年人群中推薦使用。

3.4 日常使用通便藥和腸道準備時間是影響因素 本研究結果顯示便秘不是腸道準備的影響因素，但日常使用通便藥物患者的腸道準備質(zhì)量與未使用通便藥物者卻存在統(tǒng)計學差異。提示腸道準備的質(zhì)量與便秘的嚴重程度具有相關性，不需要藥物干預的輕度便秘可能對腸道準備的質(zhì)量影響并不大，而需要藥物干預的較嚴重的便秘才是腸道準備不合格的風險因素，建議今后預做腸道準備不充分預測模型的研究可將便秘程度與風險等級相關聯(lián)進行探究。

本研究顯示，腸道準備時間是腸道準備質(zhì)量的影響因素，腸道準備所需時間越長，腸道準備失敗的可能性越大。因此，根據(jù)本研究數(shù)據(jù)推斷，檢查當日服下瀉藥2 h后腸道準備仍未達標者，提示腸道準備不合格風險較高，應及時給予干預，避免延誤診療。

綜上所述，年齡是老年住院患者行結腸鏡診療相關腸道準備質(zhì)量的獨立影響因素，以60歲和80歲為腸道準備不充分的風險預測界值，隨著年齡增長腸道準備不充分的風險倍增。排便次數(shù)也是老年住院行結腸鏡診療相關腸道準備質(zhì)量的獨立影響因素，以排便5次和7次為界值預測腸道準備不充分的風險，能起到較好的預警作用。尚不能明確BMI、飲水量、糖尿病對腸道準備質(zhì)量的影響，可能因為老年人群具有復雜而多重的影響因素未能顯現(xiàn)出差異性，通過進一步分析便秘的嚴重程度和糖尿病患者的血糖水平可能有助于提高腸道準備不充分風險預測的準確性。