徐哲豐，俞麗婷，于永濤，徐勝利，洪 翔，張啟輝，張國強(qiáng)

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的推廣，目前治療尿路結(jié)石多通過內(nèi)鏡治療[1]。因術(shù)中輸尿管鏡的置入和碎石過程中會(huì)不可避免地造成局部輸尿管黏膜充血、水腫，尤其是術(shù)中輸尿管的損傷和出血。穿孔患者及合并有輸尿管息肉或狹窄患者，術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管引流，以利于創(chuàng)面的修復(fù)和腎功能的保護(hù)，避免血凝塊或碎石顆粒聚集而造成輸尿管梗阻[2]。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管2～4周[3]。而二次局部麻醉下經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管支架管取出，增加了患者痛苦，尤其是男性患者術(shù)中不能很好地配合，容易導(dǎo)致尿道損傷[4]?；谡w微創(chuàng)理念，臨床上致力于對減輕患者拔管的疼痛不適和損傷進(jìn)行研究。本研究采用術(shù)前15 min靜脈注射間苯三酚80 mg，觀察經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管支架管取出術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018-06至2020-10我院收治的上尿路結(jié)石術(shù)后患者300例，均為男性，在我院實(shí)施經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管支架管取出術(shù)。根據(jù)患者意愿分為常規(guī)組100例和觀察組200例，觀察組年齡20～71歲，平均(42.2±14.8)歲；常規(guī)組年齡18～65歲，平均(41.5±15.7)歲。術(shù)前檢查尿液常規(guī)排除尿路感染，泌尿系CT檢查確診為輸尿管支架管在位，無明顯結(jié)石陽性影。排除尿路感染、術(shù)后殘余結(jié)石、糖尿病史、尿道及輸尿管畸形手術(shù)史患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究所有患者均被告知輸尿管支架管拔除術(shù)前用藥利弊，由患者自愿選擇并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)的利多卡因膠漿尿道黏膜表面麻醉，在此基礎(chǔ)上觀察組于膀胱鏡檢查前15 min靜脈注射80 mg間苯三酚(湖北午時(shí)藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字 H20060384，批號(hào)：17040802)，以上膀胱鏡檢查操作均為同一醫(yī)師。

1.3 療效評定 膀胱鏡操作期間，觀察并記錄患者的疼痛反應(yīng)及其他不良反應(yīng)。采用疼痛視覺模擬標(biāo)尺(VAS)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]記錄疼痛程度。用0～10分表示疼痛程度，0分表示無痛，3分以下表示輕微的疼痛，可耐受，4～6分表示疼痛影響睡眠，尚能忍受，7～10分表示逐漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，其中10分表示最強(qiáng)烈的疼痛，完全無法忍受，患者選擇一個(gè)數(shù)字表示疼痛程度。疼痛分級：0～2分為輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6分以上為重度疼痛。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成拔出輸尿管支架管，觀察組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。兩組患者輸尿管支架管部位、留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。在術(shù)中、術(shù)后排尿疼痛評分、血尿程度和次數(shù)比較，常規(guī)組均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)，觀察組止痛效果、尿道損傷好于常規(guī)組。

表1 兩組上尿路結(jié)石患者一般情況比較 (n；%)

表2 兩組上尿路結(jié)石患者手術(shù)中、后VAS評分及血尿情況比較

3 討 論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，患病率為1.7%～14.8%[6]，而且在全球范圍內(nèi)逐年增高。最近流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國泌尿系結(jié)石患病率約為5.6%[7]。泌尿系結(jié)石成功治療后約50%患者5～10年結(jié)石再次復(fù)發(fā)，而20年內(nèi)結(jié)石的復(fù)發(fā)率更是高達(dá)75%[8]。臨床中約25%的患者需住院治療，鈥激光碎石術(shù)因可觀的臨床碎石效率及可與經(jīng)皮腎鏡、 輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡等設(shè)備配合使用等突出優(yōu)勢，在泌尿系結(jié)石腔內(nèi)治療中得以廣泛應(yīng)用，但術(shù)后輸尿管內(nèi)常規(guī)放置雙J管，所以輸尿管支架管也成為了泌尿外科疾病治療過程中不可或缺的器材[9]。作為一種異物，其不能長時(shí)間留置于體內(nèi)，需借助硬性膀胱鏡取出，給患者尤其是男性患者帶來一定的痛苦。免膀胱鏡拔除支架管一直是泌尿外科醫(yī)師的追求，近年來許多學(xué)者嘗試無創(chuàng)、快速、簡單和經(jīng)濟(jì)的方法。有學(xué)者對輸尿管鏡檢和(或)中下段結(jié)石內(nèi)鏡碎石術(shù)后留置雙J管的患者雙J管遠(yuǎn)端栓絲線,絲線另一端固定于體外，之后通過絲線將雙 J管一并拔出[10]，但是帶線支架管會(huì)導(dǎo)致下尿路刺激癥狀增加，活動(dòng)不慎牽拉致支架管過早脫落或移位，持續(xù)尿漏，尿路感染，影響性生活和日常活動(dòng)[11]。還因絲線長時(shí)間在尿液中會(huì)因尿鹽沉積而質(zhì)地變硬，牽引線拔除雙J管時(shí)，會(huì)因用力不當(dāng)或質(zhì)地較硬的雙J管損傷尿道。有學(xué)者采用輸尿管硬鏡，因設(shè)備價(jià)格昂貴且易耗損，仍然存在著較多局限性[12]。隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，可降解輸尿管支架的研制成為熱點(diǎn)，目前臨床上已有較多的可降解輸尿管的報(bào)道，可降解支架管因降解不充分尚未在臨床使用，主要集中在可降解材料的遴選和制備工藝的探索[13，14]。也有學(xué)者采用羥考酮靜脈注射[15]，因會(huì)引起一定程度的呼吸抑制，頭暈的發(fā)生率較高，需要麻醉?？漆t(yī)師密切監(jiān)測藥物安全可控范圍，限制了臨床應(yīng)用。最近有學(xué)者使用可降解的快微喬線來控制支架管末端絲線的釋放，絲線全長均位于膀胱內(nèi)，術(shù)后 2周左右尿流將絲線沖刷到尿道外口，徒手牽拉絲線即可直接拔除與其相連的支架管，絕大多數(shù)無需使用膀胱鏡來拔除，也避免了帶線輸尿管支架管的常見并發(fā)癥，但短暫漏尿的發(fā)生率較高[16]。

經(jīng)膀胱鏡下輸尿管支架管拔除術(shù)前常規(guī)尿道黏膜表面麻醉，能緩解進(jìn)境檢查帶來的疼痛，但當(dāng)膀胱鏡前端經(jīng)過男性尿道外括約肌部位時(shí)，更易導(dǎo)致膀胱和尿道痙攣性疼痛,因疼痛刺激導(dǎo)致尿道收縮，造成尿道黏膜的醫(yī)源性損傷，增加出血、感染、尿道刺激癥狀及尿道熱的風(fēng)險(xiǎn)[12]。鑒于此，本研究采用膀胱鏡檢查前15 min靜脈注射間苯三酚80 mg，患者術(shù)中、術(shù)后疼痛明顯緩解，降低了檢查的疼痛刺激，減少尿道痙攣、損傷出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，更易為患者接受。間苯三酚是一種全新的親肌性、非阿托品和非罌粟堿類純平滑肌解痙藥，舒張了胃腸道平滑肌和泌尿生殖器系統(tǒng)的平滑肌[17]。由于其對兒茶酚-0-甲基轉(zhuǎn)移酶的抑制，可選擇性地對痙攣的平滑肌產(chǎn)生作用，對正常平滑肌影響極小，不具有抗膽堿能作用，不引起低血壓、心率加快、心律失常等癥狀，對老年人及心血管疾病、青光眼、前列腺增生患者安全[18]。

輸尿管鏡碎石術(shù)一般只能把結(jié)石粉碎成0.1～0.3 mm大小的碎塊，或進(jìn)一步將部分碎石取出，其余大部分小碎石需要術(shù)后自行排出，有些患者在拔除雙J管時(shí)或之后排入膀胱。間苯三酚在靜脈注射后15 min左右在肝腎濃度即可達(dá)到最高值，給藥4 h開始降低，其藥效持續(xù)時(shí)間長，不需要重復(fù)進(jìn)行給藥，膀胱鏡前15 min給藥后濃度達(dá)峰值正好作用于痙攣的尿道平滑肌，軟化擴(kuò)張輸尿管，減少拔管時(shí)輸尿管的阻力。間苯三酚用藥后保持較長時(shí)間療效，不僅利于碎石顆粒順利通過輸尿管狹窄處，進(jìn)入膀胱，減少結(jié)石排出時(shí)腎絞痛。也避免在前列腺部位嵌頓，或梗阻尿道導(dǎo)致尿潴留或再次手術(shù)治療[19]。

綜上所述，隨著輸尿管支架管在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，圍繞拔管方法進(jìn)行不斷地改進(jìn)和完善具有重大的意義。本研究膀胱鏡操作前15 min靜脈注射間苯三酚80 mg，降低了患者術(shù)中、術(shù)后的疼痛，使用安全有效，尤其對男性患者治療也有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。