尹騰飛，王磊，李從軍，賀從濤，李志鋒，魏廣友

(安徽理工大學(xué)附屬亳州醫(yī)院 a.疝腹壁及小兒外科，b.兒科，安徽 亳州 236800)

小兒闌尾炎是小兒腹部外科的常見病，與成人相比發(fā)病率低，但病情較嚴(yán)重，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎甚至死亡，故應(yīng)引起重視[1-2]。小兒闌尾炎常因癥狀與體征不典型導(dǎo)致誤診或漏診，且年齡越小，癥狀與體征越不明顯[3]。早期常采用開腹闌尾切除術(shù)治療，臨床效果較好，但創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)因手術(shù)切口小，炎癥反應(yīng)輕，受到臨床廣泛關(guān)注[4]。頻譜照射是一種物理現(xiàn)象，具有改善血液微循環(huán)、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)以及增強(qiáng)代謝的作用，可加速患兒術(shù)后恢復(fù)[5]。目前關(guān)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合頻譜照射治療闌尾炎的文獻(xiàn)報(bào)道較少，故本研究主要探討兩者聯(lián)合治療小兒闌尾炎的療效及對(duì)血清C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月安徽理工大學(xué)附屬亳州醫(yī)院收治的66例小兒闌尾炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患兒均符合小兒闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合手術(shù)指征；③患兒家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性腸梗阻或腹膜炎的患兒；②伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙的患兒。其中對(duì)照組男17例、女16例；年齡4～14歲，平均(9.0±2.6)歲；病理類型：?jiǎn)渭冃躁@尾炎10例，壞疽性闌尾炎穿孔4例，化膿性闌尾炎穿孔19例；病程1～6 d，平均(3.7±1.2) d；入院時(shí)體溫37.8～39.9 ℃，平均(38.9±0.9) ℃。試驗(yàn)組男18例、女15例；年齡5～14歲，平均(9.3±2.3)歲；病理類型：?jiǎn)渭冃躁@尾炎9例，壞疽性闌尾炎穿孔4例，化膿性闌尾炎穿孔20例；病程1～7 d，平均(3.8±1.1) d；入院時(shí)體溫37.8～39.9 ℃，平均(38.8±0.8) ℃。兩組患兒性別、年齡、病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得安徽理工大學(xué)附屬亳州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)，具體操作步驟：①患兒取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，麻醉生效后以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為切口，切口長(zhǎng)5 cm左右，逐層切開皮膚及皮下組織。②吸出腹腔積液，查看腹腔內(nèi)病變情況，然后沿結(jié)腸尋找到闌尾，游離闌尾系膜至闌尾根部。③結(jié)扎闌尾系膜與動(dòng)脈，確認(rèn)扎牢后，切除闌尾，將切除的闌尾放入標(biāo)本袋，然后縫合闌尾殘端，解除闌尾系膜與動(dòng)脈的結(jié)扎。④采用溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，關(guān)腹，逐層縫合皮下組織和腹部皮膚。術(shù)后給予抗生素防止發(fā)生感染。術(shù)后第1天開始采用頻譜照射儀(佛山市凌遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：LY-708)治療，在距離手術(shù)創(chuàng)面50 cm部位，圍繞創(chuàng)面進(jìn)行垂直照射，每次20 min，每日2次，共治療3 d。

試驗(yàn)組行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)聯(lián)合頻譜照射，具體操作步驟：①術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行清潔灌腸或膀胱排空，對(duì)伴有腹脹或腸梗阻的患兒注意胃腸減壓，患兒取位與麻醉方式同對(duì)照組，待麻醉生效后采用單孔法，于患兒臍窩正中矢狀位處作1～2 cm切口，放入Triport裝置。②建立二氧化碳?xì)飧?，其壓力保持?～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，查看腹腔病變情況。③明確診斷后，置入5 mm吸引器及5 mm抓鉗。④改變患者體位，將手術(shù)床抬高15°，使患兒頭低足高。⑤利用抓鉗及吸引器邊分離粘連邊吸出滲液，沿結(jié)腸尋找到闌尾根部，利用電凝沿闌尾漿肌層離斷闌尾系膜至闌尾根部。⑥采用闌尾圈套器在闌尾根部結(jié)扎兩道，距闌尾根部5 mm處切斷闌尾，闌尾殘余端行常規(guī)電凝止血，不做縫合，將切除的闌尾取出放入標(biāo)本袋，根據(jù)患兒自身情況決定是否留置引流管。⑦采用溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，關(guān)腹，逐層縫合皮下組織和腹部皮膚。術(shù)后給予抗生素防止發(fā)生感染。術(shù)后第1天開始采用頻譜照射治療，治療時(shí)間、頻率等同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后記錄首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。在患者出院前一天由患兒家屬對(duì)切口美觀滿意度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍1～5分，分?jǐn)?shù)越高表明對(duì)切口美觀滿意度越高[7]。②炎癥因子水平：術(shù)前和術(shù)后第5天采集兩組患兒空腹靜脈血4 mL，以離心半徑12 cm，3 500 r/min離心10 min，得上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP、PCT水平，試劑盒購(gòu)于上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司(生產(chǎn)批號(hào)：20171229、20171107)。③在術(shù)前、術(shù)后第5天采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)價(jià)切口疼痛程度，評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高表明切口越疼痛[8]。④統(tǒng)計(jì)兩組治療期間腸梗阻、切口感染、腹腔殘余膿腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間、切口美觀滿意度評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.01)，首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，切口美觀滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組小兒闌尾炎患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間、切口美觀滿意度評(píng)分比較

2.2兩組血清CRP、PCT水平以及VAS評(píng)分比較 手術(shù)前后血清CRP、PCT水平及VAS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，各指標(biāo)組間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間均存在交互作用(P<0.01)，術(shù)前兩組血清CRP、PCT水平及VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組血清CRP、PCT水平及VAS評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組小兒闌尾炎患者血清CRP、PCT水平以及VAS評(píng)分比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.802，P=0.016)，見表3。

表3 兩組小兒闌尾炎患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

小兒闌尾炎是6～7歲兒童的常見病，主要由小兒受涼、腸道功能紊亂、闌尾腔梗阻、細(xì)菌感染、神經(jīng)反射以及血流受阻等引起，以腹痛、發(fā)熱、嘔吐、壓痛、肌緊張、腸鳴音減弱、上呼吸道感染以及腹脹為主要臨床表現(xiàn)[9-10]。在治療上以外科手術(shù)為主，傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)是治療小兒闌尾炎的重要手段，雖有一定效果，但創(chuàng)傷較大，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，可影響切口的愈合和美觀度，并發(fā)癥發(fā)生率高，從而影響預(yù)后。因此，在保證療效的同時(shí)，減少炎癥反應(yīng)發(fā)生，增加切口美觀度成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)利用光學(xué)原理和電子技術(shù)，可充分掌握腹腔內(nèi)的情況，同時(shí)利用小兒回盲部游離的特點(diǎn)，將闌尾提出腹腔外切除，減少腹腔內(nèi)的復(fù)雜操作，從而減輕對(duì)腹腔組織的損傷，且手術(shù)切口小，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。頻譜照射利用電磁波輻射的原理可改善患者術(shù)后的血微循環(huán)，促進(jìn)腹腔內(nèi)受損組織與切口的愈合[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、體溫恢復(fù)正常的時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，切口美觀滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。沈剛等[14]回顧性分析了82例復(fù)雜性闌尾炎患兒的臨床資料,其中44例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)(單孔組),38例行傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)(對(duì)照組)，結(jié)果顯示單孔組患者切口美觀度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。劉宇[15]研究結(jié)果顯示，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹手術(shù)，術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于開腹手術(shù)(P<0.05)。本研究結(jié)果與上述研究相符，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合頻譜照射治療闌尾炎更有利于縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，增加切口美觀滿意度。其原因在于經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，且頻譜照射也可起到增強(qiáng)代謝，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的作用，加速患兒術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程。

既往研究證明，闌尾炎的發(fā)生發(fā)展與血清CRP、PCT水平存在相關(guān)性，而患者疼痛程度VAS評(píng)分與血清CRP、PCT水平相關(guān)[16-17]。血清CRP是由肝細(xì)胞合成的急性蛋白，當(dāng)機(jī)體組織受到損傷或感染時(shí)血清CRP水平急劇升高，常被用來判斷炎癥反應(yīng)的程度[18]；PCT是一種炎性蛋白，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染時(shí)其水平快速上升，可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，可作為反映闌尾炎術(shù)后炎癥程度的指標(biāo)[19]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)機(jī)體的損傷較小，炎癥反應(yīng)輕[20]；頻譜照射可促進(jìn)腹腔內(nèi)受損組織與切口的愈合，從而減輕炎癥反應(yīng)。喬婕等[21]研究顯示，腹腔鏡闌尾切除術(shù)聯(lián)合頻譜照射術(shù)后血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1、PCT水平均低于普通開腹手術(shù)組。馬麗麗等[22]研究發(fā)現(xiàn)，行經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)的復(fù)雜性闌尾炎患兒VAS評(píng)分低于開腹闌尾切除術(shù)患兒。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后血清CRP、PCT水平及VAS評(píng)分低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，同時(shí)試驗(yàn)組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與上述結(jié)果相符，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合頻譜照射有利于降低血清CRP、PCT水平，減輕疼痛程度，安全性佳。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合頻譜照射治療小兒闌尾炎可降低疼痛、炎癥反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高患兒預(yù)后，且創(chuàng)傷小，切口美觀度高。