劉富滎

尿路結(jié)石是一種發(fā)病率較高的泌尿系統(tǒng)疾?。?］。典型癥狀為腰腹部腹痛、血尿或伴有尿急、尿痛等泌尿系梗阻和感染,多發(fā)生于中年。尿路結(jié)石可分上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石主要是腎結(jié)石,90%輸尿管結(jié)石是因腎結(jié)石排到輸尿管后,在局部形成嵌頓,稱為輸尿管結(jié)石。原發(fā)性輸尿管結(jié)石較為少見(jiàn),如輸尿管狹窄等,導(dǎo)致輸尿管管腔梗阻,尿流不通暢,可發(fā)生繼發(fā)性結(jié)石。部分患有輸尿管先天性疾病,也可繼發(fā)結(jié)石。尿路結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間得不到治療的話,輕則影響排尿功能,嚴(yán)重則會(huì)出現(xiàn)如排尿困難,影響腎功能,導(dǎo)致局部損傷、尿路感染等其他并發(fā)癥［2］。PCNL 是近年來(lái)治療泌尿外科尿路結(jié)石最流行的一種微創(chuàng)手術(shù)方法,對(duì)人體創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)快、痛苦少［3］。本研究旨在分析PCNL 治療上尿路結(jié)石的療效及手術(shù)安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月于本院接受治療的84例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷確診為尿路結(jié)石［4］；②對(duì)此次研究知情同意；③精神狀況良好無(wú)溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②全身性出血性疾病、血液系統(tǒng)疾病以及正在治療的凝血異?；颊撸虎厶悄虿≈囟然颊呒案哐獕夯颊?；④不耐手術(shù)的心臟病患者以及肺功能不全患者；⑤經(jīng)過(guò)內(nèi)置支架管失敗或保守治療失敗的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石合并妊娠患者。根據(jù)隨機(jī)拋硬幣法將患者分為觀察組(硬幣正面)與對(duì)照組(硬幣反面),每組42例。觀察組患者年齡35～65 歲,平均年齡(41.68±7.75)歲；體重49～75 kg,平均體重(65.85±8.98)kg；男19例,女23例；結(jié)石直徑1.6～7.1 cm,平均結(jié)石直徑(3.68±1.19)cm；左側(cè)結(jié)石20例,右側(cè)結(jié)石22例。對(duì)照組患者年齡37～67 歲,平均年齡(43.78±7.88)歲；體重46～73 kg,平均體重(64.68±8.74)kg；男20例,女22例；結(jié)石直徑1.3～7.4 cm,平均結(jié)石直徑(3.79±1.21)cm；左側(cè)結(jié)石17例,右側(cè)結(jié)石25例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用URL治療。患者先接受麻醉,可全身麻醉或半身麻醉,取截石位。輸尿管鏡下將輸尿管鏡擺至腎盂內(nèi),然后置入氣壓彈道設(shè)備進(jìn)行氣壓彈道碎石,將大塊結(jié)石碎成小塊,在鏡下進(jìn)行清除。術(shù)后檢查有無(wú)結(jié)石殘留,如沒(méi)有結(jié)石殘留可留置輸尿管支架管或留置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)。手術(shù)麻醉清醒后送回病房觀察。

1.2.2 觀察組 患者采用PCNL 治療。手術(shù)前為患者進(jìn)行逆行腎盂造影、CT 三維成像檢查,首先采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,取截石位,輸尿管鏡監(jiān)視下置入輸尿管導(dǎo)管至腎盂；導(dǎo)尿管慢慢插入尿道,導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉,將其開(kāi)口置于消毒彎盤(pán)中,男性約進(jìn)入15～20 cm,女性約進(jìn)入6～8 cm,松開(kāi)止血鉗,尿液即可流出。將輸尿管與留置導(dǎo)管固定,導(dǎo)管遠(yuǎn)處一端連接生理鹽水持續(xù)滴注,懸掛高度距離手術(shù)床約40～60 cm?；颊吒臑楦┡P位,將患側(cè)抬高20～30°,為手術(shù)部位進(jìn)行消毒,先固定C 臂,用一把彎鉗固定輸尿管導(dǎo)管,殘端接最小號(hào)微創(chuàng)擴(kuò)張管。雙頭沖水管接泌外泵水管,持續(xù)腎盂灌注形成腎積水。再連接BK 便攜式B 超連接頭,定位。經(jīng)皮擴(kuò)張,取患側(cè)第12 肋下脊肋角位置,0.5%普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉后,用18～22 號(hào)經(jīng)皮腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞至腎盂(C 臂X 線透視下,證實(shí)針在腎盂內(nèi)有尿液滴出),引入導(dǎo)絲至腎盂內(nèi),可伸縮的金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張,輸尿管插入氣囊導(dǎo)管預(yù)防結(jié)石滑入輸尿管。11 號(hào)刀片切開(kāi),套管針穿刺,見(jiàn)尿流出后改為斑馬導(dǎo)絲插入。F16-F24 微創(chuàng)擴(kuò)張管依次擴(kuò)張,放入腎鏡觀察腎盂內(nèi)結(jié)石情況并然后置入氣壓彈道設(shè)備進(jìn)行氣壓彈道碎石,光能量2.0 J,光能率20 Hz,光功率40 W。取石灌注泵沖洗,取石鉗鉗夾確保取盡結(jié)石,再換鹽水沖洗,恒溫箱加溫,50℃左右。最后置入F6 雙J 管,將腎鏡緩慢退出,并置入F14 腎造瘺管,留置4 d～1 周,常規(guī)留置雙J 管,術(shù)后14～30 d 復(fù)查無(wú)結(jié)石殘留后拔出雙J 管。比較兩組患者首次碎石清除率、總碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、住院時(shí)間及造瘺管留置時(shí)間、不同時(shí)間段再次復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者首次碎石清除率和總碎石成功率,首次碎石無(wú)結(jié)石殘留即為首次結(jié)石清除。②比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、住院時(shí)間及造瘺管留置時(shí)間,采用氰化高鐵血紅蛋白法(HiCN)測(cè)定術(shù)后血紅蛋白下降值。③比較兩組患者不同時(shí)間段復(fù)發(fā)率。分別于術(shù)后6、12、24 周對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),復(fù)查腹平片(KUB)或腹部CT 檢查結(jié)石殘留情況,殘留結(jié)石直徑＞3 mm視為結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,術(shù)后并發(fā)癥包括疼痛、術(shù)后感染、輸尿管狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；兩組出院后6、12 周復(fù)發(fā)率比較采用Fisher 精確概率檢驗(yàn),出院后24 周復(fù)發(fā)率比較采用Yates 校正卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次碎石清除率和總碎石成功率比較 觀察組患者首次碎石清除率、總碎石成功率分別為100.00%、100.00%,均高于對(duì)照組的88.10%、90.48%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者首次碎石清除率和總碎石成功率比較［n(%)］

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間及腎造瘺管留置時(shí)間比較 觀察組患者血紅蛋白值低于對(duì)照組,住院時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間比較()

表2 兩組患者住院時(shí)間、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者不同時(shí)間段復(fù)發(fā)率比較 兩組患者出院后6、12、24 周復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間段復(fù)發(fā)率比較［n(%)］

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者疼痛、術(shù)后感染、輸尿管狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%,低于對(duì)照組的21.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

尿路結(jié)石的形成主要原因由尿液濃縮后晶體物質(zhì)析出,小的晶體附著在腎盂內(nèi)逐漸增大所致。大部分患者通常會(huì)出現(xiàn)排尿困難的情況,排尿的過(guò)程中伴隨劇烈的疼痛感,對(duì)患者膀胱和輸尿管功能造成較大傷害,對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重負(fù)面影響。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是尿路結(jié)石治療常用手段,手術(shù)技術(shù)重點(diǎn)為穿刺、建立經(jīng)皮腎通道及碎石與取石等3 大部分［5］。手術(shù)醫(yī)生在腎鏡指導(dǎo)下從微創(chuàng)通道進(jìn)入腎臟碎石取石后吸出,可治療腎臟較大或多發(fā)結(jié)石［6］。一般腎臟結(jié)石＞2 cm,伴明顯腎臟積水、腎盞積液等多選擇采用此類手術(shù)治療。而常規(guī)的開(kāi)放性碎石手術(shù)創(chuàng)傷大,患者耐受性差；且常規(guī)碎石術(shù)對(duì)復(fù)雜上尿路結(jié)石視野差,結(jié)石殘留可能大,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,部分甚至可能出現(xiàn)輸尿管以及腎臟的損傷,引起血腫、輸尿管斷裂、尿外滲、尿漏、感染等并發(fā)癥,嚴(yán)重者還可能造成腎功能異常等情況［7］。而采用PCNL治療在手術(shù)過(guò)程中具有安全性,且手術(shù)創(chuàng)口小、患者痛苦小,結(jié)石清除高且不易復(fù)發(fā),術(shù)后恢復(fù)快,患者者術(shù)后不適感也大大降低［8］。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者首次碎石清除率、總碎石成功率分別為100.00%、100.00%,均高于對(duì)照組的88.10%、90.48%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與李文威等［9］結(jié)論一致,說(shuō)明采用PCNL 治療對(duì)于尿路結(jié)石碎石取石效果優(yōu)于URL,清石率及成功率也具有一定的優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)椋盒g(shù)中運(yùn)用到的鏡體體積較小,活動(dòng)度增大,可多個(gè)角度了解結(jié)石的形狀及面積,為手術(shù)過(guò)程中碎石取石提供了便利,同時(shí)也提高了PCNL碎石的成功率。由于手術(shù)全程可在直視下進(jìn)行操作,將結(jié)石從上方擊碎后,運(yùn)用灌注泵沖洗,可將體內(nèi)碎石快速排出,可免受輸尿管狹窄等情況的影響,結(jié)石清除更徹底。而觀察組隨訪復(fù)發(fā)率略低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),可能與隨訪時(shí)間稍短及樣本量較少有關(guān),有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間充實(shí)結(jié)論。

本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組患者血紅蛋白值低于對(duì)照組,住院時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),與李暉等［10］結(jié)論一致,說(shuō)明本次研究PCNL 的安全性優(yōu)于URL,且患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更快。分析原因?yàn)椋篜CNL 手術(shù)創(chuàng)傷小,不需要開(kāi)刀,僅在背部取0.5 cm 的切口便可進(jìn)行取石。手術(shù)過(guò)程中安全性高,手術(shù)全過(guò)程都可通過(guò)腎鏡實(shí)時(shí)傳遞給手術(shù)醫(yī)生,該方式碎石原理主要通過(guò)高壓空氣產(chǎn)生的能量以極快的速度使探針撞擊結(jié)石,結(jié)石質(zhì)地較硬,探針撞擊時(shí)便不易造成變形或扭曲,當(dāng)是高壓空氣產(chǎn)生的能量傳遞至結(jié)石上可將結(jié)石擊碎,體內(nèi)的軟組織具有一定的彈性,因此不會(huì)誤傷軟組織,可減輕患者的治療痛苦,降低術(shù)中血容量丟失。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組患者疼痛、術(shù)后感染、輸尿管狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%,低于對(duì)照組的21.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與何笑凱等［11］結(jié)論相同,說(shuō)明PCNL 可減輕患者術(shù)后疼痛情況,減少術(shù)后感染發(fā)生,降低輸尿管狹窄發(fā)生率。分析原因?yàn)椋盒g(shù)中取石鉗的使用次數(shù)大大減少,降低了并發(fā)癥發(fā)生率,同時(shí)也避免了誤傷其他組織。

綜上所述,應(yīng)用PCNL 治療上尿路結(jié)石療效顯著,且可提高手術(shù)安全性,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。