周 娟， 張文芳

(湖北省武漢市第五醫(yī)院內(nèi)科， 湖北 武漢 430050)

乙型肝炎多由乙型肝炎病毒(HBV)感染所引起，HBV長期可持續(xù)的感染可導(dǎo)致肝纖維化或肝硬化，增加肝癌風(fēng)險(xiǎn)。臨床針對高病毒載量e抗原(HBeAg)陽性乙肝治療是將最大限度抑制病毒復(fù)制，以達(dá)到延緩病情，減少肝臟失代償，改善預(yù)后的目的[1]。聚乙二醇干擾素α-2a(Peg-IFNα-2a)具有發(fā)揮抗病毒和調(diào)節(jié)免疫功能的雙重作用，能夠?qū)崿F(xiàn)持久控制機(jī)體自身免疫功能，但對高HBV載量HBeAg陽性乙肝的治療效果不甚滿意[2]。阿德福韋酯(ADV)雖抑制病毒復(fù)制作用較差，起效緩慢，但卻是唯一被證實(shí)為可降低肝內(nèi)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的核苷(酸)類似物[3]。近年來，Peg-IFNα-2a與ADV聯(lián)合治療用于慢性乙型肝炎研究報(bào)道相對較多，雖取得一定療效，但聯(lián)合治療時(shí)機(jī)、療程及不良反應(yīng)的報(bào)道不一，且停藥后HBV-DNA極易反彈甚至惡化，長期應(yīng)用可能面臨耐藥性等問題。本研究將上述兩者藥物聯(lián)合治療高病毒載量e抗原陽性乙型肝炎患者，探討其聯(lián)合治療療效及對血清干擾素-γ(INF-γ)和白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平和安全性的影響，旨在為臨床研究補(bǔ)充數(shù)據(jù)理論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料：選取2016年3月至2020年3月在我院收治的高病毒載量e抗原陽性乙型肝炎患者132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，HBsAg和HBeAg陽性在6個(gè)月及以上，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，血清總膽紅素不足3倍正常值上限(ULN)，血清HBV DNA≥1×107copies/mL，符合高HBV載量HBeAg乙肝陽性者；年齡在18～70歲者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝炎病毒等感染者；伴有其他肝臟器質(zhì)性疾病者；合并惡性腫瘤者；糖尿病未控制者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；精神疾患或認(rèn)知功能障礙者；妊娠、哺乳期者；近6個(gè)月既往抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療史者；對本研究藥物存在禁忌癥或過敏體質(zhì)者。將入組的132例患者依照入院時(shí)間進(jìn)行編號，由電腦生成隨機(jī)數(shù)字表，以1∶1∶1比例均分為三組(干擾素組、ADV組和聯(lián)合組)，每組44例。三組患者基線資料分布均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對比

1.2方法： 干擾素組單純給予聚乙二醇干擾素α-2a(Peg-IFNα-2a)(瑞士 Roche Pharma (Schweiz) Ltd.，注冊證號：S20120050，規(guī)格：180 μg/支)皮下注射180 μg/次，1次/周；ADV組單純給予阿德福韋酯(悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110088，規(guī)格：10 mg)(ADV)10 mg/次，口服，每日1次；聯(lián)合組參照《慢性乙型肝炎抗病毒治療專家共識》[5]的用藥標(biāo)準(zhǔn)，給予Peg-IFNα-2a聯(lián)合ADV治療，首先服用ADV 10 mg，qd，檢測HBV-DNA 1次/周，當(dāng)HBV-DNA在(4～5)logl0U/mL時(shí)，便可給予Peg-IFNα-2a皮下注射180 μg/次，1次/周。三組治療周期均為48周。ALT復(fù)常率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、HBsAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。

1.3觀察指標(biāo)：于治療前及治療48周后，采集三組空腹靜脈血，經(jīng)離心、分離，取上清液冷藏待檢。①乙肝病毒標(biāo)志物轉(zhuǎn)化、血清學(xué)標(biāo)志物轉(zhuǎn)化情況：應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(美國Beckman)及其配套試劑血清ALT水平(ALT<1.0×ULN記為ALT復(fù)常)；檢測采用熒光定量PCR法檢測血清乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)定量(HBV-DNA定量<2.5lg copies/mL記為HBV-DNA陰轉(zhuǎn))；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫標(biāo)記法(ELISA)檢測血清HBeAg(測量值為0～0.05IU/mL為陰性)，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法(CLIA)檢測HBeAg(測量值為0～1s/co為陰性，樣本吸光度值/cut off值)。統(tǒng)計(jì)ALT復(fù)常率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、HBsAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。②當(dāng)ALT復(fù)常和HBV-DNA陰轉(zhuǎn)、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陰轉(zhuǎn)率、乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清學(xué)轉(zhuǎn)換共4項(xiàng)指標(biāo)均符合，即可記為完全應(yīng)答；上述4項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)及以上符合者，記為部分應(yīng)答；未達(dá)到以上任何一項(xiàng)者記為無應(yīng)答。③采用雙抗體夾心ELISA法檢測干擾素-γ(INF-γ)和白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。④安全性評估：治療期間，密切觀察三組患者的癥狀、體征及不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1乙肝病毒標(biāo)志物轉(zhuǎn)化、血清學(xué)標(biāo)志物轉(zhuǎn)化情況：聯(lián)合組的ALT復(fù)常率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、HBsAg陰轉(zhuǎn)率顯著高于干擾素組和ADV組(P<0.0167)，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率顯著高于ADV組(P<0.0167)，見表2。

表2 三組治療后乙肝病毒標(biāo)志物轉(zhuǎn)化血清學(xué)標(biāo)志物轉(zhuǎn)化情況對比n(%)

2.2病毒學(xué)、血清學(xué)應(yīng)答情況：三組間病毒應(yīng)答程度對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中聯(lián)合組完全病毒應(yīng)答程度顯著優(yōu)于干擾素組和ADV組(P<0.0167)，見表3。

表3 三組病毒學(xué)血清學(xué)應(yīng)答情況對比n(%)

2.3血清INF-γ和IL-10水平：治療后，三組血清INF-γ顯著上升(P<0.05)，IL-10水平顯著降低(P<0.05)，聯(lián)合組變化幅度顯著大于干擾素組和ADV組(P<0.05)，見表4。

表4 三組治療前后血清INF-γ和IL-10水平對比

2.4安全性評估：聯(lián)合組和干擾素組的流感樣癥狀、失眠、脫發(fā)、中性粒細(xì)胞數(shù)減少、血小板計(jì)數(shù)減少的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.0167)，均顯著高于ADV組(P<0.0167)，見表5。

表5 三組安全性評估n(%)

3 討 論

HBV-DNA持續(xù)感染機(jī)體是乙肝患者病情進(jìn)展的關(guān)鍵，由于慢性HBV感染的宿主免疫系統(tǒng)功能紊亂，極易發(fā)生持續(xù)性感染，進(jìn)而介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路，刺激后調(diào)控免疫活性細(xì)胞、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等表達(dá)，在參與肝組織病理損傷過程中發(fā)揮重要作用。我國《慢性乙型肝炎防治指南》(2010版)明確指出，慢性乙肝患者在適應(yīng)證且條件允許下，應(yīng)接受規(guī)范的抗病毒治療。Peg-IFNα-2a是目前治療HBV的一線抗病毒藥物，屬于目前，臨床針對乙肝患者的抗病毒藥物主要分為干擾素一和核苷(酸)類兩大類，其一種長效干擾素，可作為高HBV載量HBeAg陽性乙肝患者的首選治療藥物，能夠獲得較滿意的病毒學(xué)及血清學(xué)轉(zhuǎn)換，藥物安全性良好，但單純使用效果不佳[6]。ADV則是一種核苷(酸)類(NUCs)抗病毒藥物，進(jìn)入機(jī)體內(nèi)可迅速代謝為阿德福韋(PMEA)，經(jīng)磷酸化二磷酸鹽-PMEApp，并競爭性抑制HBV-DNA聚合酶合成，同時(shí)，PMEA還可整合至HBV-DNA鏈中，引起DNA鏈延長終止，阻止HBV-DNA鏈持續(xù)性復(fù)制，達(dá)到良好抗病毒效果，ADV可作為目前唯一能夠降低cccDNA的NUCs，但抗毒效果不及比拉米夫定、替比夫定等藥物，起效較緩慢[7]。相關(guān)研究[8]表明，HBeAg陽性乙肝患者無論選擇單純治療還是聯(lián)合治療均提高HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，但采用聯(lián)合治療可降低隨訪后的病毒學(xué)反彈率。陳若雷等[9]也報(bào)道了針對耐藥慢性乙肝患者的優(yōu)化治療，應(yīng)選用抗病毒良好、調(diào)節(jié)免疫、低耐藥突變率、安全性良好的聯(lián)合方案十分必要，能有效改善肝臟功能。本文針對我院高HBV載量HBeAg陽性乙肝患者，首先采用ADV降低HBV高載量，再聯(lián)合pegIFNat-2a抗病毒治療，取得滿意療效。

ALT復(fù)常、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和(或)HBsAg陰轉(zhuǎn)率是評價(jià)高HBV載量HBeAg陽性乙肝患者抗HBV療效滿意的理想終點(diǎn)。本文將Peg-IFNα-2a聯(lián)合ADV治療，其ALT復(fù)常率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、HBsAg陰轉(zhuǎn)率顯著高于上述兩者單純用藥組，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率明顯高于單純ADV治療組，病毒學(xué)、血清學(xué)應(yīng)答情況改善優(yōu)于以上兩者單純用藥組，分析其作用機(jī)制可能在于ADV對高病毒載量起到明顯抑制作用的同時(shí)，還可增加機(jī)體對Peg-IFNα-2a的應(yīng)答，以發(fā)揮協(xié)同作用，可獲得高病毒學(xué)應(yīng)答和高血清學(xué)應(yīng)答的雙重療效。王波等[10]學(xué)者指出，ADV聯(lián)合pegIFNat-2a抗病毒治療能明顯提高前C區(qū)/BCP突變慢性乙型肝炎患者的隨訪后聯(lián)合應(yīng)答率，但關(guān)于pegIFNat-2a聯(lián)合的時(shí)機(jī)仍有待探究，且提高聯(lián)合應(yīng)答率的結(jié)論是否能推廣pegIFNat-2a和拉米夫定、恩替韋卡等其他藥物聯(lián)合治療仍尚不十分明確。武曉麗[11]報(bào)道稱，先ADV降低HBV高載量水平，再給予pegIFNat-2a的序貫治療，能獲得滿意的HBe Ag消失和血清轉(zhuǎn)換率，且效果優(yōu)于兩者藥物同時(shí)聯(lián)合干預(yù)，對降低pegIFNat-2a用藥時(shí)間和劑量具有一定指導(dǎo)意義。

其次，本文中聯(lián)合組的血清INF-γ明顯上升，IL-10水平顯著降低，均低于干擾素組和ADV組，分析原因，IL-10高水平表達(dá)可拮抗INF-γ的分泌，進(jìn)而削弱INF-γ對HBV的殺滅作用，而Peg-IFNα-2a可增強(qiáng)INF-γ的活性表達(dá)，并抑制IL-10合成，促使Th0細(xì)胞分化為Thl細(xì)胞，有效調(diào)節(jié)Thl/Th2細(xì)胞平衡的分子學(xué)機(jī)制。因此，進(jìn)一步說明，上述兩者藥物聯(lián)合使用能夠明顯提高機(jī)體免疫應(yīng)答能力，提高抑制病毒復(fù)制能力和病毒學(xué)應(yīng)答率。最后，既往研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組和干擾素的流感樣癥狀、失眠等不良反應(yīng)發(fā)生率雖高于ADV組，但聯(lián)合組并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，且以上不良反應(yīng)無需特殊處理，經(jīng)1～2周后患者可自行改善，提示Peg-IFNα-2a和ADV聯(lián)合用藥安全性良好。

綜上所述，臨床針對高HBV載量HBeAg陽性乙肝患者，首先給予ADV治療控制病毒載量下降后，再進(jìn)行聯(lián)合Peg-IFNα-2a治療，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答能力，提高抑制病毒復(fù)制能力和病毒學(xué)應(yīng)答率，藥物安全性良好。