歐陽文娟, 陳俊超

(湖北省漢川市人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)與整形燒傷科, 湖北 孝感 431600)

當(dāng)前，臨床主要對(duì)燒傷瘢痕采取瘢痕整形治療。以往研究表明，臨床將各種真皮替代物以及自體刃厚皮片復(fù)合移植方法應(yīng)用于燒傷瘢痕，以改善燒傷部位愈合質(zhì)量，獲得了成功[1]。相關(guān)報(bào)道稱，哺乳動(dòng)物真皮無法自發(fā)再生，若未對(duì)燒傷創(chuàng)面恢復(fù)提供真皮基質(zhì)，則該創(chuàng)面基底部位成纖維細(xì)胞就會(huì)逐漸形成不成熟基質(zhì)，并在重塑之后產(chǎn)生瘢痕[2]。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(ADM)可以去除皮膚抗原性，同時(shí)保留完整結(jié)構(gòu)(具有基底膜)，粘附性、彈性以及延展性均較強(qiáng)，同時(shí)抗感染力強(qiáng)，相較于其他真皮替代物，ADM具有更大優(yōu)勢。以往多項(xiàng)研究指出，自體中厚皮片與復(fù)合皮片對(duì)燒傷創(chuàng)面修復(fù)效果相同[3]。近年來，關(guān)于異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和自體刃厚皮片復(fù)合移植應(yīng)用于燒傷瘢痕的研究較少，為進(jìn)一步明確異體ADM聯(lián)合自體刃厚皮片進(jìn)行復(fù)合移植對(duì)燒傷瘢痕的治療效果，本研究以自體刃厚皮片治療為對(duì)照，進(jìn)行了如下研究，希望為臨床提供一定參考依據(jù)?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年5月至2018年6月本院42例燒傷后瘢痕攣縮患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅲ度燒傷，并且靠近關(guān)節(jié)處瘢痕攣縮；②同意治療方案；③具有完整隨訪與調(diào)查資料；④簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器(比如心肝腎等)功能障礙；②處于哺乳期或者孕期；③合并精神類疾病。按照治療方式不同分為觀察組(22例，38個(gè)創(chuàng)面)與對(duì)照組(20例，35個(gè)創(chuàng)面)。觀察組男13例，女9例，年齡12～60歲，平均(35.74±5.96)歲；燒傷面積/體表總面積(42.16±7.27)%；涉及關(guān)節(jié)部位：10例腘窩，5例手背及虎口，6例腋下，1例腳部。對(duì)照組男12例，女8例，年齡14～58歲，平均(34.92±5.87)歲；燒傷面積/體表總面積(42.05±7.19)%；涉及關(guān)節(jié)部位：8例腘窩，6例手背及虎口，5例腋下，1例腳部。兩組性別、年齡、燒傷面積/體表總面積、涉及關(guān)節(jié)部位等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法:觀察組行異體ADM+自體刃厚皮片復(fù)合移植治療：首先切除患者搬痕攣縮組織，注意保留部分脂肪組織，防止遺留明顯凹陷，并進(jìn)行止血處理。取異體ADM(生產(chǎn)廠家：啟東市東方醫(yī)學(xué)研究所有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第3641111號(hào))，將其利用生理鹽水連續(xù)漂洗三次，以此去除保存液，然后植于創(chuàng)面部位，以3-0絲線進(jìn)行間斷縫合，有效固定于創(chuàng)緣；采取氣動(dòng)取皮機(jī)(購自美國ZIMMER)，于其自體供皮區(qū)域內(nèi)取下一片自體刃厚皮(確保形狀、大小與相應(yīng)創(chuàng)面一致)，然后在ADM進(jìn)行覆蓋，通過3-0絲線予以間斷縫合固定。對(duì)照組予以接受自體刃厚皮片治療：切除燒傷搬痕攣縮組織，按照創(chuàng)面形狀以及大小，進(jìn)行自體刃厚皮的取皮操作，將其直接覆蓋于創(chuàng)面，以3-0絲線予以間斷縫合固定。兩組患者術(shù)后均以夾板或石膏有效固定活動(dòng)部位，采取水凝膠敷料(購自惠州華陽醫(yī)療器械有限公司)覆蓋，并以紗布、繃帶進(jìn)行加壓包扎固定；2周后去除敷料，仔細(xì)觀察移植部位皮片成活情況，予以常規(guī)壓迫治療(連續(xù)6個(gè)月)。對(duì)所有患者進(jìn)行2年隨訪。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組皮片成活率、移植皮膚恢復(fù)情況、瘢痕程度、術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度、不良反應(yīng)情況(疼痛、瘙癢)。參照溫哥華瘢痕量表[4]評(píng)估皮膚恢復(fù)情況，涉及顏色、質(zhì)地、平整度、攣縮以及感覺五項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分范圍1～4分，其中評(píng)分越高表示情況越差。對(duì)患者瘢痕程度進(jìn)行評(píng)估：輕度：硬度+，厚度小于0.2cm；中度：硬度++，并且厚度0.2～0.5cm；重度：硬度達(dá)到+++，厚度超過0.5cm[5]。以自擬量表評(píng)估患者滿意度，總分100分，分為滿意(>80分)、基本滿意(60～80分)與不滿意(<60分)。

2 結(jié) 果

2.1兩組皮片成活率與移植皮膚恢復(fù)情況比較:兩組皮片均成活，成活率100%；兩組皮片顏色、感覺評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組皮片質(zhì)地、平整度以及攣縮評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組移植皮膚恢復(fù)情況比較(分，

2.2兩組瘢痕程度比較:觀察組皮片瘢痕程度明顯輕于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組瘢痕程度比較

2.3兩組手術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較:兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)良好，比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(n)

2.4兩組不良反應(yīng)比較:兩組疼痛、瘙癢發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較n(%)

2.5兩組患者滿意度比較:見表5。觀察組患者滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較n(%)

2.6病例分析:患者女，12歲，因燒傷后瘢痕攣縮入院接受修復(fù)治療，見下圖1～圖5。

圖1 瘢痕疙瘩術(shù)前

圖2 切下的瘢痕組織

圖3 徹底松解后的創(chuàng)面

圖4 行異體ADM+自體刃厚皮片復(fù)合移植

圖5 術(shù)后二周恢復(fù)良好

3 討 論

刃厚皮片移植屬于臨床治療燒傷功能部位常用方法之一，利用其進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，不僅可以降低對(duì)供皮區(qū)損傷程度，同時(shí)還可以多次取皮，獲得良好修復(fù)效果[6]。然而，刃厚皮由于不含真皮組織，導(dǎo)致其在修復(fù)后容易出現(xiàn)瘢痕增生、攣縮畸形以及彈性不好等問題。盡管中厚皮片移植治療效果較刃厚皮更好，但具有供皮區(qū)繼發(fā)瘢痕缺點(diǎn)。故如何獲得更好外觀恢復(fù)效果是當(dāng)前臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。

有研究經(jīng)組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，復(fù)合皮膠原排列非常整齊，具有較高生物相容性以及完整基底膜，其中基底層細(xì)胞有相應(yīng)橋粒連接，其和基底膜之間呈現(xiàn)為半橋粒連接，固定于基底膜上自體刃厚皮已牢固地和脫細(xì)胞異體真皮結(jié)合，同時(shí)不斷上皮化，顯示出較好基質(zhì)膜厚度、毛細(xì)血管數(shù)以及成纖維細(xì)胞數(shù)，和人體正常皮膚組織十分接近[7]。本研究中，觀察組皮片質(zhì)地、平整度以及攣縮評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明該復(fù)合移植方案治療燒傷瘢痕獲得的皮膚外觀恢復(fù)效果更好?？赡芤?yàn)楫愺wADM可對(duì)新生上皮細(xì)胞與創(chuàng)面上皮擴(kuò)展起到誘導(dǎo)作用，加快自體成纖維細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞往相應(yīng)異體真皮支架里面生長，有效重建真皮結(jié)構(gòu)，有利于創(chuàng)面愈合[8]。研究還顯示，觀察組瘢痕程度明顯輕于對(duì)照組，提示該復(fù)合移植法可更好減輕瘢痕。分析原因，主要由于單純?nèi)泻衿ぶ腥狈φ嫫こ煞?，進(jìn)行移植治療后瘢痕增生現(xiàn)象較嚴(yán)重；而異體ADM移植后，其中所含基質(zhì)成分能夠?qū)Τ衫w維細(xì)胞長入與不斷增生起到調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)作用，保留的基底膜則可誘導(dǎo)新生上皮細(xì)胞快速生長與分化，有利于自體表皮成活及其和真皮層之間緊密連接，加快創(chuàng)面愈合，從而確保重建皮膚組織彈性與外觀均更好。同時(shí)，自體表皮以及同種異體真皮緊密結(jié)合，益于維持并且提高皮膚組織耐磨與耐壓性，亦可對(duì)抗移植皮片后導(dǎo)致的攣縮問題。異體ADM與自體刃厚皮片復(fù)合移植治療中，真皮可以維持創(chuàng)面皮膚外觀特征，同時(shí)為機(jī)體予以機(jī)械保護(hù)，而于真皮基質(zhì)上進(jìn)行刃厚皮移植，使得基底纖維增生有效減少，能夠防止瘢痕攣縮產(chǎn)生，從而獲得良好皮膚外觀恢復(fù)與功能恢復(fù)效果[9]。本研究顯示，兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況、疼痛、瘙癢發(fā)生率無明顯差異，與郭海雷等[10]研究結(jié)論一致，說明兩種種植方法治療燒傷瘢痕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均良好，不良反應(yīng)相當(dāng)?？紤]到異體ADM屬于新型生物材料，因?yàn)槊摷?xì)胞異體真皮經(jīng)現(xiàn)代生物學(xué)以及生物化學(xué)等技術(shù)去除了異體組織之中可引發(fā)宿主識(shí)別的相應(yīng)外來物質(zhì)，故其抗原性非常低[11]。同時(shí)，異體ADM去除了細(xì)胞里面的成分，具有較高組織相容性，能夠最大限度地降低炎性反應(yīng)以及機(jī)體免疫排斥反應(yīng)，并且不會(huì)被吸收，故其能夠長期存活于所移植宿主體內(nèi)，有效保留膠原纖維、網(wǎng)狀纖維以及彈力纖維等各種真皮組織。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，表明該復(fù)合種植方案能提高燒傷瘢痕患者治療滿意度，主要與其外觀恢復(fù)效果較好有關(guān)。

綜上，與單純自體刃厚皮片移植相比，異體ADM與自體刃厚皮片復(fù)合移植方式應(yīng)用于燒傷瘢痕獲得的外觀恢復(fù)效果更好，有利于減輕術(shù)后瘢痕程度，獲得患者滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。