明 雪, 劉曉芳, 盧宗杰, 何泉江， 唐 樂

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科, 四川 遂寧 629000)

壓力性尿失禁指腹壓升高時尿液在不受控制時狀態(tài)下由尿道流出的疾病，此類患者膀胱逼尿肌功能多正常，但常有尿道括約肌或盆底肌尿道周圍肌肉松弛[1]。引起女性壓力性尿失禁的因素較多，其中妊娠期及分娩過程中的盆腔結(jié)構(gòu)及功能受損是重要原因之一[2]。目前國內(nèi)外對于對于該病的治療目前主要有藥物治療、手術(shù)及物理治療等方法，藥物治療雖可改善患者尿失禁的癥狀，但對于盆底支撐結(jié)構(gòu)并無明顯的作用，同時長期使用藥物還有增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及全身不良反應(yīng)的風(fēng)險，手術(shù)治療則對于輕中度的患者不適用[3]。生物反饋電刺激及陰道啞鈴訓(xùn)練為臨床常用的物理治療方法，關(guān)于上述療法對自然分娩產(chǎn)后壓力性尿失禁患者聯(lián)合應(yīng)用雖有報道，但關(guān)于上述療法對患者盆底肌力、尿動力學(xué)參數(shù)及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標的影響報道不多，因此本研究旨在通過分析生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練對自然分娩產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底肌力、尿動力學(xué)參數(shù)及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標的影響，以期為該病的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2018年10月至2020年6月在我院接受治療的114例自然分娩產(chǎn)后尿失禁患者進行研究。納入標準：①在我院進行自然分娩并于產(chǎn)后6周進行復(fù)查；②年齡在35歲及以下；③新生兒孕周≥37周，單胎妊娠；④新生兒體質(zhì)量2.5～4.0kg；⑤24h尿墊試驗陽性；⑥患者神志清醒，智力正常，可配合進行相關(guān)治療；⑦患者已獲知情同意，均已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①膀胱內(nèi)壓力異常，神經(jīng)源性膀胱者；②下尿路感染者；③妊娠合并癥、并發(fā)癥的患者；④神經(jīng)反射障礙者；⑤使用心臟起搏器者；⑥入院前接受過正規(guī)系統(tǒng)康復(fù)治療者；⑦分娩前存在尿失禁情況，有盆腔及泌尿系統(tǒng)手術(shù)病史、盆腔臟器脫垂病史者；⑧肝腎功能異常者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各57例，其中對照組年齡28～34歲，平均(32.15±3.17)歲；初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；新生兒體質(zhì)量2.6～4.0kg，平均(3.48±1.05)kg；孕周37～41周，平均(38.73±1.25)周；病情嚴重程度：輕度31例，中度26例。觀察組年齡27～35歲，平均(32.71±3.24)歲；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦27例；新生兒體質(zhì)量2.5～4.0kg，平均(3.42±1.09)kg；孕周37～40周，平均(38.19±1.33)周；病情嚴重程度：輕度30例，中度27例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法:對照組行陰道啞鈴訓(xùn)練：將1號陰道壓力外部涂上專用潤滑膏，在仰臥位將啞鈴由圓頭端進入置陰道內(nèi)深一個指節(jié)，收縮盆底，再進行陰道及肛門的放松運動，注意避免使用腰腹部及臀部力量以收縮或放松，若收縮正確可有明顯的啞鈴上升的感覺，每日一次，每次15min。訓(xùn)練2～3d后站立進行訓(xùn)練，當大笑、咳嗽、噴嚏、提重物時仍可避免陰道啞鈴脫落則可更換2號啞鈴，如此類推由輕至重。觀察組在此基礎(chǔ)上行生物反饋電刺激：采用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MLD B6型盆底肌電生物反饋治療儀，患者仰臥，身體放松，將肌電探頭置陰道內(nèi)直至露出探頭頸部末端，電刺激脈沖頻率20～50Hz，脈寬300～500μs，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者盆底肌評估情況選定Ⅰ類及Ⅱ類訓(xùn)練模塊，囑患者根據(jù)盆底肌電生物反饋儀屏幕出現(xiàn)的壓力波形及語音提示進行盆底肌的規(guī)律放松與收縮，治療儀可將肌肉收縮時所接收到的肌電信號轉(zhuǎn)化為反饋電流對肌肉進行再次刺激，如此反復(fù)以達到促進肌肉功能恢復(fù)的作用，30min/次每周3次，15次為一個療程。休息2周后再次治療1個療程。兩組患者均連續(xù)治療2個月后進行療效評價。

1.3評價指標:比較兩組患者臨床療效、盆底肌力、性生活質(zhì)量、尿動力學(xué)參數(shù)及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標。①療程結(jié)束后對患者療效評價進行評價，標準如下[4]：痊愈：尿失禁癥狀消失，在運動、咳嗽、大笑時均無溢尿的現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：溢尿癥狀明顯緩解或患者自覺癥狀減輕，尿失禁次數(shù)較治療前減少50%以上；無效：癥狀未見改善甚至加重，尿失禁次數(shù)較治療前減少不足50%。②盆底肌力：在治療前、后采用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MLD A2型盆底肌電分析系統(tǒng)對患者快肌收縮最大值，10s、60s慢肌收縮平均值力進行檢測。③性生活質(zhì)量：在治療前后采用盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire-31，PISQ-31)[5]對患者性生活質(zhì)量進行評價，該問卷包括生理、性伴侶及情感3個維度共31個項目，總表得分0～100分，得分越高性生活質(zhì)量越好。④尿動力學(xué)參數(shù)：在治療前、后采用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Nidoc 970A+金銳尿動力學(xué)分析儀對患者平均尿流量、最大膀胱測壓容量及殘余尿量進行檢測。⑤氧化應(yīng)激反應(yīng)：在治療前、后抽取患者空腹外周靜脈血2mL，以3000r/min離心15min后采用化學(xué)比色法對超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、血清丙二醛(malonaldehyde，MDA)及谷胱甘肽((glutathione，GSH))水平進行檢測。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較:與對照組比較，觀察組好轉(zhuǎn)率明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)差異(96.49%vs85.96% P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.2兩組患者盆底肌力比較:治療后兩組患者快肌收縮最大值、10s慢肌收縮平均值及60s慢肌收縮平均值均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者盆底肌力比較

2.3兩組患者性生活質(zhì)量及尿動力學(xué)參數(shù)比較:治療后兩組患者性生活質(zhì)量、平均尿流率及最大膀胱容量均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，治療后兩組患者殘余尿量均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者性生活質(zhì)量及尿動力學(xué)參數(shù)比較

2.4兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標比較:治療后兩組患者SOD及GSH水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，治療后兩組患者MDA水平均明顯下降，但觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標比較

3 討 論

陰道啞鈴為臨床常用的盆底肌訓(xùn)練器具，其操作簡單患者可在家中自行訓(xùn)練，但產(chǎn)婦大部分均為首次接受盆底肌訓(xùn)練，對于陰道啞鈴的使用技巧及動作要點掌握程度不一，同時陰道啞鈴多由患者在家中自行訓(xùn)練，患者的鍛煉時間及鍛煉程度均要求患者有較高的依從性[6]。生物反饋電刺激則主要通過在陰道內(nèi)置入電極，根據(jù)患者的病情采取不同強度的電刺激以刺激盆底的肌肉和神經(jīng)，使其恢復(fù)收縮強度，生物反饋電刺激還可通過圖像及時反饋給患者，使患者更準確地控制盆底肌的收縮與舒張，提高盆底肌的收縮力及張力，給膀胱及尿道提供更強的支撐[7]。同時生物反饋電刺激還可提高尿道括約肌的力量，并提高盆底肌神經(jīng)敏感性，而達到改善患者尿失禁的效果，本研究結(jié)果：觀察組好轉(zhuǎn)率高于對照組，印證了上述觀點。

自然分娩產(chǎn)后尿失禁患者的治療改善尿動力學(xué)參數(shù)是治療的關(guān)鍵，平均尿流率指單位時間內(nèi)的排尿量，主要用于評估患者的排尿狀態(tài)；膀胱為儲存尿液的肌性囊狀器官，臨床上常用最大膀胱容量以評估患者儲存尿液能力；殘余尿量則指排尿結(jié)束時膀胱內(nèi)殘余的尿量，健康人群殘余尿量低于10mL，若超過50mL則認為是疾病狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示：觀察組對尿動力學(xué)參數(shù)效果更佳。電刺激治療可通過陰道內(nèi)置的電極將電信號傳遞至盆底而促進肌肉被動收縮，低頻電刺激有助于刺激陰部神經(jīng)興奮性反射通路，加速神經(jīng)突觸的再生，并促進肌肉神經(jīng)再支配而提高軸突的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，加上生物反饋可以對陰道收縮力以肌電圖的形式顯示，給予患者視覺信號，指導(dǎo)其有意識地對不同部位的肌肉進行針對性訓(xùn)練，可使部分在常規(guī)電刺激治療時未得到訓(xùn)練的肌肉得到充分的訓(xùn)練而提高患者整體盆底肌肉肌力，而陰道啞鈴訓(xùn)練對于盆底肌的刺激作用較小因而對膀胱及尿道的支撐作用不及聯(lián)合治療[9]。

研究顯示子宮骶韌帶組織中8-羥化脫氧鳥苷及4羥基壬烯醛仍氧化損傷標志物明顯升高而引起Ⅰ/Ⅱ型膠原比例改變，總膠原蛋白表達水平下降是產(chǎn)后尿失禁的致病因素之一[10]。SOD及GSH均具有較強的抗氧化作用，可有效清除自由基，其水平高低反映機體抗氧化水平，MDA為胺類氧化代謝的主要酶物質(zhì)，當體內(nèi)出現(xiàn)氧化損傷時MDA水平明顯升高而致單胺類物質(zhì)水平下降，進而損傷神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示觀察組抗氧化應(yīng)激反應(yīng)作用更佳，可能與低頻電刺激可通過增強線粒體呼吸酶活性而減少氧自由基的產(chǎn)生，同時還可一定程度上增強SOD活性，改善呼吸鏈功能，進而改善氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，至于其具體的分子機制尚有待進一步深入研究。