李春花 趙靜 姬曉艷 薛素梅

急性膽管炎主要指的是由于膽道發(fā)生病原菌感染而引起的急性炎癥反應(yīng)，通常情況下均伴隨有腸道梗阻，臨床上可以見到腹脹、腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀[1]。臨床上通常采取內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）進(jìn)行鼻膽管引流術(shù)治療，該手術(shù)方式對患者的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，且操作簡便，因此在臨床上應(yīng)用廣泛[2]。隨著老齡化社會(huì)的加重，老年急性膽管炎的發(fā)病率也呈現(xiàn)出了上升趨勢。因老年人的機(jī)體功能較為低下，肝、腎等臟器功能出現(xiàn)衰退，故手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后很容易發(fā)生并發(fā)癥[3]。ERCP術(shù)后容易發(fā)生急性胰腺炎、消化道出血、腸道穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致病情惡化，甚至引起患者死亡。有研究認(rèn)為，在ERCP術(shù)后采取積極有效的護(hù)理措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效，對患者術(shù)后的康復(fù)以及生活質(zhì)量的改善意義重大[4]。本研究通過對老年急性膽管炎ERCP術(shù)后患者采取綜合干預(yù)，探討其對術(shù)后康復(fù)的影響，以期為老年急性膽管炎患者ERCP術(shù)后康復(fù)提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇120例于2017年6月—2019年6月在我院就診的老年急性膽管炎ERCP術(shù)后患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各60例；觀察組與對照組性別、年齡、疾病類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。本研究已通過我院倫理委員會(huì)的審核，且所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書。

表1 觀察組與對照組性別、年齡、疾病類型比較

1.2 治療方法

所有患者在常規(guī)抗炎補(bǔ)液抗休克治療的同時(shí)，經(jīng)內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)＋十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)＋經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)聯(lián)合使用治療膽總管結(jié)石，膽管炎，梗阻性黃疸等，病變位置明確后，向病變位置以上膽管中插入造影導(dǎo)管，利用網(wǎng)囊取出結(jié)石，或安放支架，或選擇引流范圍最為廣泛的膽管作為引流位置，通過導(dǎo)絲將鼻膽管放入到引流位置，然后退出導(dǎo)絲，以及退出內(nèi)鏡，經(jīng)鼻腔引出鼻膽管并進(jìn)行固定。

1.3 護(hù)理方法

對照組：予以常規(guī)的消化科治療與護(hù)理，即患者術(shù)后由責(zé)任護(hù)士采取常規(guī)的護(hù)理措施干預(yù)以及實(shí)施健康教育。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上予以綜合措施干預(yù)：（1）腸道準(zhǔn)備：膽管炎，膽管結(jié)石，梗阻性黃疸的患者入院時(shí)均有腹痛腹脹不適，遵醫(yī)囑給予患者術(shù)前3小時(shí)用0.9%氯化鈉溶液500 mL清潔灌腸一次，術(shù)后安返病房6小時(shí)后再次給予0.9%氯化鈉溶液500 mL清潔灌腸，評估長期便秘患者可加服乳果糖口服溶液，術(shù)后6小時(shí)口服乳果糖液15 mL，次日長期口服，每日三次，每次10 mL，大便次數(shù)≥3次，停止口服，目的刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣排便，減輕腹內(nèi)壓，利于膽汁及胰液排泄。（2）自理能力評估：讓患者參與健康決策及力所能及的護(hù)理，術(shù)后8 h患者可逐漸獲得自理能力，此時(shí)護(hù)理重點(diǎn)在于指導(dǎo)、協(xié)助患者制定康復(fù)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施，幫助患者掌握自我護(hù)理程序，鼓勵(lì)其在可承受情況下盡早下床活動(dòng)，胃腸道功能康復(fù)重要性保持輕緩的活動(dòng)節(jié)奏與站、坐結(jié)合原則，及時(shí)鼓勵(lì)患者主動(dòng)護(hù)理行為。（3）鼻膽管護(hù)理：鼻膽管與一次性負(fù)壓引流器連接增加負(fù)壓效果，妥善固定在正確位置，針對ERCP術(shù)后放置鼻膽管、支架的患者，維持膽汁、胰液的通暢保持鼻膽管引流通暢，若引流液無或24小時(shí)不足100 mL，根據(jù)需要對鼻膽管進(jìn)行沖洗，使用0.9%氯化鈉溶液緩慢沖洗鼻導(dǎo)管。隨時(shí)觀察引流液顏色、形狀、量的改變，并做好記錄，必要時(shí)行引流液常規(guī)檢查以及細(xì)菌培養(yǎng)，以便于應(yīng)用抗菌藥物。（4）心理護(hù)理：因患者對疾病的認(rèn)知水平有限，且術(shù)后手術(shù)疼痛，容易產(chǎn)生焦慮，恐懼，煩躁，緊張等負(fù)性情緒，從而對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響，故術(shù)后主動(dòng)積極地關(guān)心，安慰患者，消除患者疑慮，減輕不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（5）預(yù)防肺部感染：密切關(guān)注患者病情變化，術(shù)后2 h且生命體征穩(wěn)定的患者，由責(zé)任護(hù)士首次進(jìn)行霧化吸入，5～6小時(shí)1次，每次20～30 min。霧化吸入后馬上進(jìn)行叩擊后背，由下向上、由外向內(nèi)進(jìn)行叩擊，每次叩擊5 min及以上，每2 h扣背1次，翻身1次。在進(jìn)行霧化吸入時(shí)由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，從而促進(jìn)痰液的排出。具體方法如下：指導(dǎo)患者深呼吸3～5次，然后再深吸氣、憋氣1～3 s，且在張口的同時(shí)腹肌用力咳嗽3次?；颊哂行Э人詴r(shí)，采用切口減張按壓的方法以緩解疼痛感。（6）預(yù)防急性胰腺炎：術(shù)后密切關(guān)注患者的生命體征以及腹痛情況，關(guān)注患者是否存在有血、尿淀粉酶升高，禁飲禁食，腹痛腹脹嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行胃腸減壓，術(shù)后24 h禁食水，24 h后根據(jù)病情指導(dǎo)患者正確飲食，講解正確飲食的重要性；如果出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液、抑酸藥物、生長抑素、抑制胰酶分泌藥物等治療，記錄24 h尿量。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者術(shù)后癥狀緩解時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肺部感染情況（肺部感染發(fā)生率，咳嗽程度評分：0分：24 h內(nèi)無咳嗽，1分：24 h內(nèi)咳嗽次數(shù)低于9次，2分：24 h內(nèi)咳嗽次數(shù)為10～19次，3分：24 h內(nèi)咳嗽次數(shù)超過20次；痰液黏稠度評分：0分：咳出少量稀薄白痰，1分：咳出較多稀薄白痰，2分：咳出較多薄粘痰，3分：咳出較多黏稠黃膿痰）以及干預(yù)前后血清總膽紅素、血淀粉酶水平變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后癥狀緩解時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組的術(shù)后癥狀緩解時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 觀察組與對照組術(shù)后癥狀緩解時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較（d， ±s）

表2 觀察組與對照組術(shù)后癥狀緩解時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較（d， ±s）

組別 術(shù)后癥狀緩解時(shí)間 術(shù)后引流時(shí)間 術(shù)后住院時(shí)間觀察組（n=60） 2.98±0.86 6.07±2.17 10.62±2.76對照組（n=60） 5.12±1.79 8.95±3.26 13.85±3.29 t值 8.347 5.697 5.826 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后肺部感染及其它并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染5例，肺部感染發(fā)生率為8.33%，咳嗽程度為（1.14±0.26）分，痰液黏稠度為（1.13±0.32）分；對照組術(shù)后發(fā)生肺部感染13例，肺部感染發(fā)生率為21.67%，咳嗽程度為（1.69±0.47）分，痰液黏稠度為（1.70±0.58）分；觀察組的肺部感染發(fā)生率、咳嗽程度評分及痰液黏稠度評分低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 觀察組與對照組術(shù)后肺部感染發(fā)生情況比較

干預(yù)前觀察組與對照組血清總膽紅素、血淀粉酶水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組與對照組血清總膽紅素、血淀粉酶水平均較治療前降低且觀察組血清總膽紅素、血淀粉酶水平低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 觀察組與對照組干預(yù)前后血清總膽紅素、血淀粉酶水平比較（±s）

表4 觀察組與對照組干預(yù)前后血清總膽紅素、血淀粉酶水平比較（±s）

組別 干預(yù)前干預(yù)后血清總膽紅素（μmol/L） 血淀粉酶（U/L） 血清總膽紅素（μmol/L） 血淀粉酶（U/L）觀察組（n=60） 437.92±128.35 321.65±105.28 227.43±98.27 103.46±45.73對照組（n=60） 442.68±143.18 319.47±101.29 322.73±102.66 211.66±88.92 t值 0.192 0.116 5.194 8.382 P值 0.848 0.908 0.000 0.000

3 討論

大多數(shù)的急性膽管炎患者均存在不同程度的膽道梗阻，膽管同時(shí)存在有感染與梗阻，兩者相互作用，導(dǎo)致病情不斷惡化，甚至?xí)?dǎo)致膽道出血、肝膿腫、中毒性休克、多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而使得急性膽管炎患者的治療更加困難[5-6]。臨床上相關(guān)研究結(jié)果顯示，ERCP術(shù)治療急性膽管炎具有確切的臨床療效，能夠很快地使膽道梗阻得以解除，減輕膽道內(nèi)壓力，通暢引流膽汁，從而使感染的蔓延得到有效控制，緩解黃疸癥狀，有效地控制患者病情[7-9]。

在我國，老年人為年齡≥60周歲的人群，相比于其他年齡段患者，老年患者在各方面均存在差異性，因此老年人的胰膽系疾病治療相對更為復(fù)雜[10-13]。因老年急性膽管炎患者的病情變化迅速，病死率較高，具有一定的疾病特殊性，故應(yīng)當(dāng)進(jìn)行特殊干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[14-20]。本研究通過對老年急性膽管炎ERCP術(shù)后患者采取綜合措施進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)患者的術(shù)后癥狀緩解時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)護(hù)理患者（P＜0.05）。且綜合干預(yù)患者的肺部感染發(fā)生率、咳嗽程度評分及痰液黏稠度評分低于常規(guī)護(hù)理患者。觀察組干預(yù)后的血清總膽紅素、血淀粉酶水平低于對照組（P＜0.05）。故通過采取綜合護(hù)理措施干預(yù)老年急性膽管炎ERCP術(shù)后患者，能夠提高臨床療效，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，讓患者滿意，符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展趨勢。

綜上，在急性膽管炎治療方面，ERCP相比于既往的外科手術(shù)治療，對患者的損傷更小，安全性也更高，可以達(dá)到令人滿意的臨床療效。為了更好地發(fā)揮出它的優(yōu)勢，還需要護(hù)理人員進(jìn)行精心、全面的護(hù)理，盡早發(fā)現(xiàn)或者預(yù)見相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)采取有效的防治措施與護(hù)理措施，提高ERCP的臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。