胡芮，趙丹，李娜，郭榕晨

(北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京 100035)

隨著微創(chuàng)理念在外科手術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，越來越多的患者選擇微創(chuàng)手術(shù)。低溫等離子射頻消融術(shù)(Coblation)在2000年首先應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，該技術(shù)的優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，操作方便，視野清楚，對患者的損傷小并且臨床效果滿意，得到廣泛的臨床應(yīng)用[1]。雖然低溫等離子技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)普遍，但是在使用過程中出現(xiàn)的皮膚低溫燙傷等相關(guān)并發(fā)癥也應(yīng)得到足夠關(guān)注。回顧性分析2016年8月至2020年8月我院行手術(shù)治療的3 032例患者為研究對象資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)鏡或肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；(2)術(shù)中使用低溫等離子射頻消融，(3)術(shù)中使用低溫等離子射頻消融時間共計≥10 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前皮膚出現(xiàn)紅腫，淤青，硬結(jié)，破潰等皮膚質(zhì)量較差的患者不納入本研究，(2)雖然術(shù)中使用低溫等離子射頻消融，但是時間過短<10 min。

3 032例患者中，前交叉韌帶重建術(shù)1 273例，肩袖損傷修補(bǔ)重建術(shù)1 759例。術(shù)中均使用低溫等離子射頻消融(美國Arthrocare公司，Super MULTIVAC 50 Wand)進(jìn)行軟組織分離、切除、消融與凝固及關(guān)節(jié)內(nèi)止血操作。

2 結(jié) 果

所有患者治療效果滿意。術(shù)后5例患者發(fā)生皮膚燙傷，并發(fā)癥發(fā)生率為0.16%，所有燙傷均為術(shù)后2 d出現(xiàn)。5例患者的具體情況見表1。

表1 5例患者的具體情況

4例患者Ⅰ度燙傷，臨床表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛，無水皰，局部溫度微高。1例膝前交叉韌帶重建手術(shù)患者(病例5)術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)脛前內(nèi)側(cè)皮膚淺Ⅱ度燙傷，臨床表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛，出現(xiàn)大小不等、內(nèi)含黃色澄清液體的水皰，去皰后出現(xiàn)淡粉色的濕潤創(chuàng)面，術(shù)后2 d創(chuàng)面干燥，局部可見表皮剝脫；術(shù)后5 d創(chuàng)面愈合，但觸痛明顯；術(shù)后62 d復(fù)診可見局部結(jié)痂脫落，皮膚可見瘢痕，未影響膝關(guān)節(jié)功能，無其它相關(guān)并發(fā)癥(見圖1～3)。此患者燙傷面積為0.5 cm2×10 cm2，身高1.75 m，體重75 kg，體表面積約2.02 m2，燙傷面積約占體表面積的0.025%。

圖1 術(shù)后2 d創(chuàng)面干燥，局部表皮剝脫 圖2 術(shù)后5 d創(chuàng)面愈合 圖3 術(shù)后62 d局部結(jié)痂脫落，可見瘢痕

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用低溫等離子射頻造成患者皮膚燙傷的發(fā)生相對少見，僅為0.16%，對患者造成的損傷較小(Ⅰ度或淺Ⅱ度燙傷)，經(jīng)過對應(yīng)治療后可痊愈，治療時間較短，但仍需要醫(yī)務(wù)人員重視。

低溫等離子射頻消融術(shù)的工作原理是在100 kHz等離子射頻電場的作用下，在40～ 70℃的低溫下將目標(biāo)組織的分子鍵分解為碳水化合物和氧化物，從而對組織進(jìn)行切割或消融，且效應(yīng)多集中于目標(biāo)組織表層，故對周邊組織的熱損傷較低，是一種集切割、消融、止血、鹽水沖洗與吸引為一體的系統(tǒng)[2-3]。低溫等離子射頻消融術(shù)的適應(yīng)證包括膝、肩、髖、踝、肘等各種關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)中止血和軟組織切除，具有精準(zhǔn)切除、切除同時止血、視野清楚等優(yōu)勢，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中普遍應(yīng)用。由于低溫等離子射頻在工作過程中的熱效應(yīng)，可能造成關(guān)節(jié)軟骨損傷和周圍神經(jīng)損傷，因此在使用中需要避免距離關(guān)節(jié)軟骨和神經(jīng)過近。Talati等[4]報道1例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，在進(jìn)行肩峰成形時，等離子刀頭不慎接觸到金屬穿刺針而造成皮膚燒傷。Kouk等[5]報道1例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者出現(xiàn)胳膊側(cè)面皮膚和前外側(cè)胸壁皮膚燙傷。本研究5例皮膚燙傷患者，均為術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)局部淡粉色的皮膚損傷，經(jīng)過生理鹽水沖洗、表面涂抹復(fù)方多粘菌素B軟膏預(yù)防感染等治療后痊愈。

分析低溫等離子系統(tǒng)造成皮膚燙傷的原因，可能由于Wand滾夾處連接的吸引器導(dǎo)管脫落，導(dǎo)致經(jīng)過加熱的液體不慎流到術(shù)野皮膚導(dǎo)致燙傷，主要有以下幾個因素：(1)術(shù)中灌注壓力不足，沒有保證足夠流速的生理鹽水降溫；而長時間連續(xù)使用低溫等離子射頻消融，可能會射頻刀頭溫度升高，冷卻鹽水被加熱而導(dǎo)致皮膚熱損傷；(2)低溫等離子射頻的吸引管路連接的吸引器脫落，導(dǎo)致吸引壓力不足，不能及時冷卻低溫等離子刀頭，過熱液體經(jīng)管路流出后造成皮膚燙傷。Zoric等[6]研究證實，等離子系統(tǒng)在沒有水循環(huán)冷卻的情況下，如果在關(guān)節(jié)內(nèi)連續(xù)使用2 min，關(guān)節(jié)內(nèi)液體溫度會高達(dá)80℃，連續(xù)使用5 s，也會使水溫上升至50℃。因此，使用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)時，保證持續(xù)的循環(huán)水流至關(guān)重要，目前尚無研究顯示連續(xù)使用低溫等離子射頻消融的安全時間，筆者推薦間斷使用，每次連續(xù)使用時間不超過5 s。

醫(yī)務(wù)人員在使用前需要經(jīng)過相關(guān)操作培訓(xùn)，包括操作流程與注意事項，熟知相關(guān)風(fēng)險與并發(fā)癥，具體措施如下：(1)保證充足的生理鹽水量與良好的循環(huán)流動性，同時巡回護(hù)士要多觀察液體量與流暢性。(2)避免使用預(yù)先加熱的生理鹽水。(3)嚴(yán)格按照產(chǎn)品手冊設(shè)置控制器消融的數(shù)值?？刂破飨诘哪J(rèn)數(shù)值為7，如果低于默認(rèn)值可能會造成熱損傷，高于默認(rèn)值會相應(yīng)縮短低溫等離子射頻的使用壽命。在默認(rèn)設(shè)定值下，建議有效消融時間累計不超過5 min。(4)檢查低溫等離子射頻的完整性。使用前洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同檢查產(chǎn)品的完整性，包括等離子射頻的金屬頭端與絕緣層是否完好，如有損壞禁止使用。(5)將低溫等離子射頻的吸引管路夾閉或與吸引器連接，以防術(shù)中交換管路時從射頻流出的液體不慎碰到患者皮膚。(6)防止低溫等離子射頻與患者直接接觸。洗手護(hù)士要加強(qiáng)臺上器械的整理與保管，有序定位擺放，在術(shù)中不使用射頻時，放置在不與患者接觸、干燥、容易看到的區(qū)域，建議使用托盤等專門放置鏡頭、射頻等器械的工具，在管路與患者之間加蓋中單。

綜上所述，低溫等離子射頻的使用有諸多優(yōu)勢，同時也會出現(xiàn)皮膚燙傷等并發(fā)癥，雖然發(fā)生概率低，但也應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，將對患者的損傷降到最低，提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。