祝閩，吳鵬*，朱佳壯，薛超，程飚

(1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072；2.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092)

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture，GMC)臨床上又稱彈響髖，是一種兒童或青少年常見的臨床綜合征，其特征在于臀肌和周圍筋膜組織的纖維攣縮[1-2]。該病在國內(nèi)有很高的發(fā)病率，多由臀部肌肉反復注射藥物(常為青霉素)引起[1-3]。隨著對病因?qū)W預防的重視，目前新發(fā)病例已大大減少，現(xiàn)有病例多為既往遺留患者。GMC的典型癥狀包括髖關(guān)節(jié)彈響、步態(tài)異常以及髖關(guān)節(jié)內(nèi)收障礙或并膝下蹲困難等。髖關(guān)節(jié)彈響的特征是當髖關(guān)節(jié)運動時聽到或感覺到的咔噠聲，并可能伴有疼痛。根據(jù)病因，彈響髖綜合征(snapping hip syndrome，SHS)可分為關(guān)節(jié)內(nèi)型和關(guān)節(jié)外型[4-5]。關(guān)節(jié)內(nèi)型主要是指關(guān)節(jié)本身的病變，包括骨折碎片、關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。關(guān)節(jié)外型又進一步分為內(nèi)側(cè)型彈響髖和外側(cè)型彈響髖(external snapping hip，ESH)，內(nèi)側(cè)型彈響髖多由髂腰肌腱滑過髂恥隆突或股骨頭引起[5]，而ESH在臨床上最多見。它通常是由髖關(guān)節(jié)屈曲和伸展時增厚的髂脛束或攣縮的臀大肌前緣滑過股骨大轉(zhuǎn)子隆起處引起的[6-7]。

大多數(shù)輕型的ESH無癥狀，但是，在跑步、跳舞等體育運動人群中可能會引起疼痛和不適[8]。ESH通常先進行保守治療，比如通過拉伸訓練、物理療法、非甾體類抗炎藥物療法等得到改善，僅在保守治療失敗后才進行手術(shù)干預。但由于非手術(shù)治療ESH療效并不十分明確[4，9-10]，目前針對ESH多主張早期行手術(shù)治療[11-12]，而關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為外科醫(yī)生的首選術(shù)式[13-15]。關(guān)節(jié)鏡下松解ESH與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，不僅術(shù)后療效明確，更具有美觀、瘢痕小、疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[14-16]。然而，目前對于關(guān)節(jié)鏡下松解ESH的切口入路選擇和鏡下松解方式尚沒有規(guī)范化的統(tǒng)一標準，從文獻報道來看，只要充分松解髂脛束及其攣縮的組織，不同的松解方式也都有非常好的臨床效果[7，13-17]。

盡管許多文獻報道了ESH的臨床特征和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，但對于不同攣縮程度的ESH患者，尚沒有標準化的治療方式選擇。本研究旨在通過回顧過去在我科治療的ESH患者資料，評估不同的治療方法(包括非手術(shù)治療及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療)對不同攣縮程度的ESH患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)所有患者經(jīng)過病史詢問和體格檢查確診為ESH；(2)既往未經(jīng)過規(guī)范化的保守治療或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；(3)連續(xù)接受非手術(shù)治療6個月；(4)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后至少隨訪12個月。排除標準：(1)關(guān)節(jié)內(nèi)彈響或內(nèi)側(cè)型彈響髖患者；(2)術(shù)前骨盆X線片排除骨關(guān)節(jié)畸形患者；(3)既往行開放手術(shù)治療ESH的患者。

自2016年2月至2017年11月期間，回顧性分析了在我院接受治療的94例ESH患者，男44例，女50例；年齡19～40歲，平均(29.8±5.25)歲，其中3例為單側(cè)彈響，其余91例均為雙側(cè)。體重指數(shù)(body mass index，BMI)為18.2～27.6 kg/m2，平均(21.8±2.13)kg/m2。病程持續(xù)時間4個月～25年，平均(12.1±6.83)年。主要的臨床癥狀為患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位時從屈髖到伸髖活動可看見或摸到一條緊張的攣縮帶滑過大轉(zhuǎn)子并伴有彈響，并膝下蹲及交腿困難，且體格檢查Ober征陽性等。

1.2 分級標準 按照我們的臨床經(jīng)驗，此前我們已經(jīng)提出ESH患者的攣縮嚴重程度分型，根據(jù)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲90°時髖內(nèi)收角度分為四種類型[11]。雙下肢平行于軀干時髖關(guān)節(jié)內(nèi)收角度定義為0度，該角度往內(nèi)收定義為正值，往外展定義為負值。即髖內(nèi)收角度-5°～-20°為Ⅰ型(輕度)、髖內(nèi)收角度-20°～-40°為Ⅱ型(中度)、髖內(nèi)收角度-40°～-60°為Ⅲ型(重度)、髖內(nèi)收角度>-60°為Ⅳ型(極重度)。本組Ⅰ型27例，Ⅱ型35例，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療包括教會患者手法按摩、并膝下蹲和雙下肢交腿鍛煉等方法，讓患者在家堅持鍛煉，并鼓勵到醫(yī)院康復科進行理療等。選擇非手術(shù)治療的患者應采取主動和被動相結(jié)合的鍛煉方法，并持續(xù)至少6個月。

1.3.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療 手術(shù)方法：在全身麻醉成功后，患者取側(cè)臥位并后傾10°。雙側(cè)ESH患者應分兩次消毒、鋪巾、手術(shù)。術(shù)前標記股骨大轉(zhuǎn)子和切口位置，屈膝90°時反復將髖關(guān)節(jié)從屈曲到伸直活動，觸發(fā)彈響并使大轉(zhuǎn)子周圍攣縮帶易觸及。一般于大轉(zhuǎn)子頂點后方2 cm處做第一個皮膚切口，沿此皮膚切口平行股骨干方向向遠端4 cm做第2個皮膚切口，兩切口長度約為5 mm。用關(guān)節(jié)鏡內(nèi)芯鈍性分離兩切口附近、攣縮帶表面的皮下筋膜，人為制造關(guān)節(jié)外腔隙，從一皮膚切口內(nèi)插入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，從另一切口內(nèi)用刨削器清除視野內(nèi)脂肪和纖維組織，充分暴露髂脛束及攣縮組織，鏡下可見一增厚白色發(fā)亮的攣縮帶。抽出刨削器，同一切口內(nèi)插入射頻汽化刀頭充分止血。首先從髂脛束最前緣的攣縮帶開始從前往后松解髂脛束至臀大肌前緣，而闊筋膜張肌和臀大肌的攣縮帶也應該被完全松解，同時助手需活動髖關(guān)節(jié)以徹底松解所有攣縮組織。切斷所有攣縮帶后，應檢查松解的程度，并探查深面肌肉內(nèi)是否殘留有攣縮組織，在松解后方攣縮帶時要非常小心避免損傷坐骨神經(jīng)。攣縮組織徹底松解后，將髖關(guān)節(jié)從屈曲到伸直反復活動，若彈響消失、Ober征陰性、髖內(nèi)收角度正常則提示攣縮臀肌徹底松解完成(見圖1～4)。鏡下應仔細止血，縫合皮膚，關(guān)閉切口。

圖1 患者側(cè)臥位并后傾10°，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，確定攣縮帶位置 圖2 兩切口內(nèi)分別插入關(guān)節(jié)鏡頭和刨削刀/射頻汽化刀等設備 圖3 用射頻汽化刀從攣縮帶前方到后方完全切斷松解 圖4 徹底松解后髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋正常，Ober征陰性

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)后通常不需放置引流管，常規(guī)止痛消腫藥物用1 d，手術(shù)區(qū)域附近冰敷，術(shù)后第2天出院。鼓勵患者早期鍛煉，術(shù)后可盡早進行并膝下蹲、屈髖屈膝、坐位交腿等功能鍛煉，逐漸增加鍛煉幅度和強度。對術(shù)后的患者至少連續(xù)隨訪12個月。

1.5 療效評價標準 為了評估臨床癥狀的改善和髖關(guān)節(jié)功能的程度，我們分別以Ⅰ型患者髖內(nèi)收角度提高>15°，Ⅱ型提高>30°，Ⅲ型提高>45°和Ⅳ型提高>60°視為治療有效。患者的優(yōu)良率以經(jīng)過非手術(shù)治療6個月或關(guān)節(jié)鏡術(shù)后測得的髖內(nèi)收角度>25°評為優(yōu)，15°～25°為良，0°～15°為一般，<0°為差。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，治療后的有效率和優(yōu)良率采用χ2檢驗和Fisher確切概率法進行分析，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標 94例患者均獲隨訪，隨訪時間18～33個月，平均(18.1±3.79)個月。Ⅰ型27例，Ⅱ型35例，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例?；颊呔诜鞘中g(shù)治療6個月后接受評估，其中非手術(shù)治療有效患者繼續(xù)隨訪13～21個月，平均(16.2±2.4)個月，非手術(shù)治療無效隨后接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者術(shù)后隨訪12～27個月，平均(18.3±3.9)個月。

2.2 不同治療方法對四種類型ESH患者有效率比較 所有94例ESH患者首先進行非手術(shù)治療6個月，我們發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療總體有效率為13.8%，其中Ⅰ型患者的有效率明顯高于其他三種類型(P<0.05，見表1)，Ⅱ型患者只有2例有效，而Ⅲ、Ⅳ型有效率為0，甚至有1例患者髖內(nèi)收情況變得更嚴重。

在本組研究中，經(jīng)過非手術(shù)治療后無效的Ⅰ型中的16例、Ⅰ型中對改善程度不滿意的1例以及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型中無效的65例，總共82例患者隨后全部選擇行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(見表1)。結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對所有類型均取得了較好的效果，總有效率為100%，且四種類型有效率之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 四種類型ESH患者不同治療方法的效果比較

2.3 不同治療方法對四種類型ESH患者優(yōu)良率比較 在非手術(shù)治療6個月后，總體優(yōu)良率為2.1%。除了I型中有2例患者評為良，Ⅰ型和Ⅱ型中11例評為一般，其余均評為差，且四組之間的差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。但是在I型中評為良的患者的臨床癥狀和髖關(guān)節(jié)功能并未完全恢復，隨訪顯示交腿試驗和Ober征呈弱陽性、并膝下蹲輕度受限等，其余患者也都殘留不同的臨床癥狀。

在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后隨訪中，總體優(yōu)良率為90.2%，且沒有患者評為差。Ⅰ型患者的優(yōu)良率優(yōu)于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。術(shù)后所有患者都恢復了正常的臨床癥狀和髖關(guān)節(jié)功能，交腿試驗和Ober征陰性、彈響消失等。末次隨訪沒有患者出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、傷口感染、血腫和臀部肌肉無力等術(shù)后并發(fā)癥。

表2 各型患者不同治療方式優(yōu)良率比較

對非手術(shù)治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后患者之間的優(yōu)良率進行比較，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組為90.2%(74/82)，非手術(shù)治療組為2.1%(2/94)，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。關(guān)節(jié)鏡治療相對于非手術(shù)治療不僅有效率高，而且有著更好的優(yōu)良率，患者的髖關(guān)節(jié)功能得到更佳的恢復而不僅僅是改善。

2.4 典型病例 34歲男性患者，分型為Ⅳ型，雙側(cè)彈響，其癥狀持續(xù)時間20年，幼年時期臀部有青霉素藥物注射史。患者坐位交腿困難，不能并膝下蹲，主動屈伸髖關(guān)節(jié)時能摸到攣縮帶在大轉(zhuǎn)子上滑動，Ober征陽性。入院前首先進行了6個月的非手術(shù)治療，效果不明顯，癥狀無緩解，隨后接受關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)，術(shù)后彈響癥狀完全緩解(見圖5～6)。

圖5 術(shù)前照片示坐位交叉腿困難 圖6 術(shù)后2周照片示患者坐位可以輕松交叉腿

3 討 論

ESH病因尚不明確[2]，多認為與反復的臀部肌肉注射導致該區(qū)域的肌肉變性和纖維攣縮有關(guān)[17]，特別是使用青霉素作為注射藥物時[1，2-3]。ESH的診斷常根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)，如髖關(guān)節(jié)活動受限、異常步態(tài)、并腿下蹲及蹺二郎腿困難等。然而影像學檢查在ESH的診斷中也逐漸得到重視[6]，術(shù)前通過X線、CT、MRI或超聲等影像學檢查可以確定臀部肌肉攣縮的部位、程度和大致范圍，這對指導關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療有重要的意義[9，18-19]。近年來報道的骨盆X線片上的髂骨致密線可協(xié)助診斷ESH[18]。根據(jù)我們的分型，此致密線多見于Ⅲ、Ⅳ型ESH患者，而Ⅰ、Ⅱ型則較少出現(xiàn)。

國內(nèi)外學者多主張對輕型的ESH患者先行保守治療，而保守治療無效或臨床癥狀較重患者多推薦手術(shù)治療[20-21]。臨床上ESH松解術(shù)包括開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，許多研究證實關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比開放手術(shù)有更好的療效，且手術(shù)時間更短，切口更小，患者康復更快[14，15-16]。因此本研究中先采取非手術(shù)治療評估患者的臨床癥狀和髖關(guān)節(jié)功能，對于非手術(shù)治療無效的患者我們再選擇關(guān)節(jié)鏡下松解ESH。

目前關(guān)于ESH的分型和診療尚沒有統(tǒng)一標準，國內(nèi)外一些文獻曾報道相關(guān)分型[16，20-21]，但并沒有評估保守治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療對某一分型患者的具體療效。ESH的分型標準對該疾病的治療有著重要意義，合理的分型將有助于我們對這種疾病的病理特征有更好的了解，并提出更合適的治療方法，還可以評估臨床癥狀在治療前后改善程度以及不同術(shù)者和手術(shù)方式之間的差別。本研究回顧性分析了94例ESH患者，并評估不同治療方法對不同攣縮程度ESH的臨床效果，以探究不同治療方法對于ESH的療效。

在本項研究中，對94例ESH患者首先進行6個月的非手術(shù)治療，其中I型中11例有效，另外三種類型中只有2例有效，而其他患者都失敗。雖然所有非手術(shù)治療有效的患者臨床癥狀和髖關(guān)節(jié)功能都得到了改善，但并未完全康復，這提示非手術(shù)治療在完全治愈ESH患者中的局限性。那些癥狀未改善或?qū)で蟾研Ч幕颊唠S后全部接受了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，所有行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者術(shù)后隨訪，其臨床癥狀和髖關(guān)節(jié)功能均完全恢復正常。這些結(jié)果表明，非手術(shù)治療對Ⅰ型ESH患者有不錯的療效，而對Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型作用效果有限，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在四種類型ESH患者中均取得了非常好的療效，而且根據(jù)我們的術(shù)后隨訪顯示Ⅰ型和Ⅱ型患者的優(yōu)良率比Ⅲ型和Ⅳ型高，但這四種類型的優(yōu)良率差異沒有統(tǒng)計學意義，這說明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對于任何類型的ESH患者都是一個理想的選擇。另外，我們應該注意關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效取決于術(shù)中對攣縮組織的完全松解，松解不完全會導致殘留部分癥狀和體征，而松解過度會損害髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

綜上所述，此項研究我們評估了不同治療方法對不同攣縮程度ESH患者的治療效果。非手術(shù)治療在I型患者中比在Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者更有效。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對所有類型患者均有非常好的療效，且獲得的優(yōu)良率更高。我們建議早期I型患者首先選擇非手術(shù)治療，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為Ⅰ型患者保守治療失敗后和Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者的主要治療手段，推薦關(guān)節(jié)鏡松解ESH術(shù)后的患者及時進行康復功能鍛煉以促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復。