王連存，周慶文，孫海艷，劉廣超，王超

(唐山玉田縣醫(yī)院骨二科，河北 唐山 064100)

甲床缺損直徑小于0.5 cm，可采取換藥治療，缺損直徑大于0.5 cm的甲床缺損患者則可采取皮瓣覆蓋、甲床移植或殘端修整治療，但臨床上嚴(yán)重甲床缺損患者往往又想保留指/趾長(zhǎng)度又不想犧牲其余部分健康組織行皮瓣或甲床移植，此時(shí)需考慮其他修復(fù)方法。2018年9月至2020年10月，我科采用負(fù)壓封閉引流結(jié)合指/趾骨鉆孔治療手足部甲床缺損面積直徑大于0.5 cm患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者，其中男35例，女15例；年齡20～56歲，平均(33.0±8.3)歲；手部甲床缺損40例，足趾甲床缺損10例。缺損面積直徑>0.5 cm至全部甲床缺損。

1.2 手術(shù)方法 指根(趾根)神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。徹底清創(chuàng)后，對(duì)于殘留甲床或甲基質(zhì)可給予保留，殘留組織給予修補(bǔ)。于裸露指/趾骨處以直徑0.8 mm克氏針鉆孔，鉆孔深度以達(dá)到髓腔為準(zhǔn)，空間距離為1.0～2.0 mm，以骨孔滲血良好為宜。沿甲床缺損創(chuàng)面將一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料(vacuum sealing drainage，VSD)修剪成可以覆蓋整個(gè)甲床大小，使其覆蓋創(chuàng)面后與創(chuàng)面充分接觸，將引流管置于指/趾一側(cè)，避免負(fù)壓吸引后引流管壓迫正常組織引起皮膚壞死。將其邊緣和正常皮膚縫合固定，貼生物半透膜，接中心負(fù)壓吸引，確保創(chuàng)面密封良好。然后調(diào)整負(fù)壓至0.02～0.03 Mpa，避免壓力過(guò)大引起指/趾端組織循環(huán)障礙，以敷料收縮、手指觸摸變硬時(shí)的負(fù)壓為準(zhǔn)。吸引良好后指/趾腹需飽滿、紅潤(rùn)，給予持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療。術(shù)后7～10 d拆除一次性VSD，如肉芽組織未完全覆蓋指/趾骨，裸露指/趾骨直徑仍大于>0.5 cm可用注射器針頭在裸露指/趾骨骨孔處刮除血凝塊，直至滲血良好，給予更換一次性VSD，持續(xù)負(fù)壓吸引，直至裸露指/趾骨創(chuàng)面直徑<0.5 cm或完全被肉芽組織覆蓋。后期給予換藥治療，治療期間可行指/趾屈伸活動(dòng)練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié) 果

50例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～4個(gè)月，平均(3.0±1.8)個(gè)月。術(shù)后患者均治愈，有甲基質(zhì)患者有指/趾甲生長(zhǎng)，術(shù)后外觀及功能均較其余治療方法滿意，指/趾屈伸功能無(wú)障礙。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，50例全部為優(yōu)，優(yōu)良率100%。

典型病例一為42歲男性患者，電鋸傷導(dǎo)致右示指全甲床缺損，存留部分甲基質(zhì)，術(shù)中給予指骨背側(cè)鉆孔后VSD負(fù)壓吸引，經(jīng)治療創(chuàng)面愈合，瘢痕覆蓋，無(wú)指骨外露，術(shù)后2個(gè)月可見(jiàn)指甲生長(zhǎng)，外觀及功能滿意(見(jiàn)圖1～4)。典型病例二為55歲男性患者，右拇指被電鉆鉆傷導(dǎo)致重度甲床缺損，術(shù)中指骨背側(cè)給予VSD負(fù)壓吸引，經(jīng)治療創(chuàng)面愈合，瘢痕覆蓋，無(wú)指骨外露，外觀及功能滿意(見(jiàn)圖5～7)。

圖1 術(shù)前可見(jiàn)右示指甲床缺損，指骨外露 圖2 背側(cè)指骨鉆孔后予VSD 圖3 術(shù)后3周創(chuàng)面愈合，瘢痕覆蓋，無(wú)指骨外露 圖4 術(shù)后2個(gè)月指甲生長(zhǎng)，外觀及功能滿意

圖5 術(shù)前可見(jiàn)右拇指甲床大面積缺損，部分指骨缺損 圖6 背側(cè)指骨給予VSD 圖7 術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面愈合，瘢痕覆蓋，無(wú)指骨外露，外觀及功能滿意

3 討 論

甲床缺損為手足外科最為常見(jiàn)損傷，傳統(tǒng)治療方法中，若甲床缺損面積直徑不超過(guò)0.5 cm，可給予清潔后包扎換藥，待肉芽生長(zhǎng)，最后達(dá)到瘢痕愈合，指甲生長(zhǎng)后常不遺留畸形或功能障礙[1]；甲床缺損過(guò)多直接換藥治療困難，可考慮采用自體足趾甲床或游離指/趾甲床作移植物來(lái)修復(fù)甲床缺損[2]，但不一定成活；如甲床缺損嚴(yán)重，可考慮行殘端修整術(shù)，如指/趾腹皮膚完整，無(wú)末節(jié)指/趾骨骨折，為保留長(zhǎng)度，也可用皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面[3]，但此方法雖然保留長(zhǎng)度和功能，但缺損指/趾甲的外形和功能都有一定缺陷，且對(duì)皮瓣供區(qū)造成二次損傷，技術(shù)要求難度高，皮瓣有壞死風(fēng)險(xiǎn)，往往患者接受困難。隨著治療經(jīng)驗(yàn)增加，對(duì)于甲床缺損直徑達(dá)到0.5 cm可采取指/趾骨鉆孔，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，但對(duì)于甲床缺損直徑大于0.5 cm嚴(yán)重患者或全甲床缺損者仍然不能治愈?，F(xiàn)采用負(fù)壓封閉引流結(jié)合指/趾骨鉆孔治療手足部直徑大于0.5 cm甲床缺損甚至全甲床缺損，可有效保留手指長(zhǎng)度，最大限度恢復(fù)手指功能，且可避免游離移植甲床及皮瓣手術(shù)造成供區(qū)的二次損傷，如甲基質(zhì)完好，可生長(zhǎng)指甲，療效肯定，操作簡(jiǎn)單易行，成功率高，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后外觀及手指功能較其他治療方法滿意。