石超，常鑫，劉承義，田鋒，梁曉軍

(1.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710068；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，西安 710054)

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵韌帶結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷中約85%為內(nèi)翻損傷，即外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷，其中62%合并距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)損傷[1-2]。大多數(shù)踝關(guān)節(jié)扭傷可以通過(guò)非手術(shù)治療完全恢復(fù)，但是20%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需要手術(shù)干預(yù)[3]。

目前對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)治療主要為解剖性韌帶修復(fù)和外側(cè)韌帶強(qiáng)化。開(kāi)放性手術(shù)中，直接修復(fù)ATFL的Brostr?m術(shù)和配合伸肌支持帶縫合加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的Brostr?m-Gould術(shù)被認(rèn)為是治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。2014年，Wang等[6]一項(xiàng)178例患者的系統(tǒng)回顧研究表明，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶穩(wěn)定性的可行方法，缺點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率較高。關(guān)于開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL的比較研究仍然有限。本研究回顧分析我科2016年1月至2017年8月分別采用全關(guān)節(jié)鏡下和改良開(kāi)放式Brostr?m修復(fù)ATFL的30例單側(cè)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

d 從前外側(cè)操作入路下入尼龍環(huán) e 針頭穿透ATFL f 縫線另一端穿透ATFL于腓骨上打結(jié)固定

a 全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)入路位置 b ATFL損傷且殘留足夠肌腱 c 在ATFL腓骨附著點(diǎn)置入帶線錨釘

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)踝扭傷且保守治療6個(gè)月以上無(wú)明顯改善；(2)存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)征象，踝關(guān)節(jié)正位應(yīng)力位X線片提示距骨傾斜角大于8°，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性(前移大于6 mm)；(3)MRI提示ATFL結(jié)構(gòu)紊亂或斷裂；(4)對(duì)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平要求較高的中青年患者；(5)隨訪時(shí)間超過(guò)1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)踝關(guān)節(jié)或足部明顯的骨畸形；(2)患側(cè)有過(guò)手術(shù)史；(3)神經(jīng)肌肉疾??；(4)ATFL殘端不足以行殘端修復(fù)。

本研究共納入30例患者。其中關(guān)節(jié)鏡組15例，男8例，女7例；年齡20～50歲，平均(35.1±10.8)歲；病程8～12個(gè)月，平均(9.4±2.1)個(gè)月；左踝10例，右踝5例。開(kāi)放組15例，男9例，女6例；年齡18～52歲，平均(30.5±11.7)歲；病程9～12個(gè)月，平均(9.3±3.6)年；左踝6例，右踝9例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 兩組手術(shù)均由同一組足踝外科醫(yī)生完成。患者取仰臥位，采用全麻聯(lián)合下肢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)大腿近端上氣壓止血帶。兩組均先行踝關(guān)節(jié)鏡檢查，關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變(包括骨贅引起的距骨軟骨缺損和前撞擊綜合征)并進(jìn)行評(píng)估和記錄，必要時(shí)進(jìn)行清理。

關(guān)節(jié)鏡組：踝關(guān)節(jié)固定于跖屈中立位，以內(nèi)側(cè)中線入路為視覺(jué)入路，輔助前外側(cè)入路為操作入路。其中，內(nèi)側(cè)中線入路處于脛前肌肌腱外側(cè)緣，輔助前外側(cè)入路在腓骨尖上前方處。鏡下進(jìn)一步檢查明確為腓骨端ATFL損傷且殘留足量組織可用于修復(fù)。將1枚針頭從輔助前外側(cè)入路前下方穿入，依次穿過(guò)皮膚、皮下組織進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔，從下往上穿過(guò)ATFL，該針頭攜帶1根尼龍環(huán)，可在后續(xù)操作中引導(dǎo)帶線錨釘順利穿過(guò)ATFL。然后用抓握鉗通過(guò)輔助前外側(cè)入路進(jìn)入，夾住尼龍環(huán)拔出，尼龍環(huán)引導(dǎo)帶線錨釘?shù)?根縫線穿過(guò)ATFL，從輔助前外側(cè)入路拔出。重復(fù)上述步驟，將錨釘另1根縫線穿過(guò)ATFL并加固伸肌下支持帶，最后縫線打結(jié)固定于ATFL腓骨附著點(diǎn)(見(jiàn)圖1)。

開(kāi)放組：于腓骨遠(yuǎn)端前作一長(zhǎng)3～5 cm切口，逐層切開(kāi)，注意分離ATFL和伸肌下支持帶。在與關(guān)節(jié)鏡組相同的腓骨遠(yuǎn)端位置植入1枚雙縫線可吸收帶線錨釘，直視下縫線并固定ATFL于腓骨，加強(qiáng)固定伸肌下支持帶。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后踝關(guān)節(jié)通過(guò)石膏固定在中立位置。患者臥床并抬高患肢、冷療處理以利于消腫，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2天，開(kāi)始進(jìn)行包括踝關(guān)節(jié)周圍肌肉群的康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后2周，石膏換成腳踝支具并鼓勵(lì)部分負(fù)重，行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后4周，開(kāi)始平衡訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練至完全負(fù)重。

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及末次隨訪時(shí)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評(píng)分、卡爾森踝關(guān)節(jié)功能(Karlsson ankle functional，KAF)評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，末次隨訪時(shí)按各評(píng)級(jí)系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均(16.4±5.8)個(gè)月。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間均明顯低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。關(guān)節(jié)鏡組關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)1例骨軟骨缺損，1例骨贅；開(kāi)放組發(fā)現(xiàn)1例骨軟骨缺損。軟骨缺損患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)，對(duì)于骨贅患者予以磨除。關(guān)節(jié)鏡組1例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性腳踝及足背麻木，自行緩解后麻木消失。所有患者術(shù)后傷口及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)良好，切口甲級(jí)愈合。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

術(shù)后1個(gè)月關(guān)節(jié)鏡組的AOFAS評(píng)分、KAF評(píng)分高于開(kāi)放組，VAS低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)兩組AOFAS評(píng)分、KAF評(píng)分及VAS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。末次隨訪時(shí)兩組KAF評(píng)分、AOFAS評(píng)分及VAS評(píng)分等級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組手術(shù)前后功能評(píng)分比較分)

表3 兩組末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)比較(例)

3 討 論

開(kāi)放式Brostr?m修復(fù)ATFL治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定有良好的治療效果。Maffulli等[7]一項(xiàng)隨訪9年的研究表明，開(kāi)放式Brostr?m術(shù)后9年患者AOFAS評(píng)分從51提高到90分。本研究開(kāi)放組患者末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分、KAP評(píng)分和VAS均較術(shù)前顯著改善。

最近有研究報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡下和開(kāi)放式Brostr?m手術(shù)修復(fù)ATFL有相似的臨床結(jié)果，并且在并發(fā)癥方面沒(méi)有顯著差異。Matsui等[8]報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后3 d的VAS明顯低于開(kāi)放手術(shù)組，但術(shù)后2周兩組VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年兩組臨床結(jié)果相似。Li等[9]在至少2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡組和開(kāi)放組在AOFAS評(píng)分、KAP評(píng)分和Tegner活動(dòng)度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rigby等[10]報(bào)道兩種術(shù)式在AOFAS評(píng)分、KAP評(píng)分、VAS和患者滿意度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究?jī)山M患者末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分、KAP評(píng)分和VAS及其等級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以前的研究一致[11]。

較開(kāi)放式Brostr?m手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)更快。本研究關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間均明顯低于開(kāi)放組，術(shù)后1個(gè)月關(guān)節(jié)鏡組AOFAS及KAF評(píng)分高于開(kāi)放組，VAS低于開(kāi)放組。此外，關(guān)節(jié)鏡下可以觀察到在解剖學(xué)上修復(fù)ATFL從腓骨到距骨的過(guò)程。有文獻(xiàn)表明，解剖修復(fù)可以提供適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)穩(wěn)定性，允許踝關(guān)節(jié)進(jìn)行全方位的運(yùn)動(dòng)，并使踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)有足夠的負(fù)荷分布，從而降低未來(lái)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[12]。關(guān)節(jié)鏡下還可以直接觀察、識(shí)別和治療伴隨的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如軟組織撞擊、外踝小骨、聯(lián)合增寬或骨軟骨損傷等[13]；同時(shí)，術(shù)前關(guān)節(jié)鏡檢查可以判斷ATFL殘端是否足量進(jìn)行修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)僅有兩個(gè)入路，可減少滑膜損傷，降低了術(shù)后踝關(guān)節(jié)組織水腫的風(fēng)險(xiǎn)，避免了廣泛的黏連形成。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL的優(yōu)勢(shì)：(1)可以避免負(fù)荷過(guò)重的踝關(guān)節(jié)和防止早期關(guān)節(jié)炎的發(fā)展；(2)侵襲性低，減少術(shù)后疼痛，恢復(fù)更快；(3)減少滑膜損傷，避免黏連形成；(4)可以診斷和治療伴隨的關(guān)節(jié)內(nèi)病變。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)存在損傷腓淺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，腓上神經(jīng)損傷是踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥[14]。本研究1例患者出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀，主要表現(xiàn)為腳踝及足部暫時(shí)性麻木，后自行緩解。Brown等[15]在一項(xiàng)綜述研究中分析類似的神經(jīng)并發(fā)癥的原因，可能是輔助前外側(cè)入路與腓淺神經(jīng)走行較近，手術(shù)過(guò)程中對(duì)該神經(jīng)造成了壓迫或刺激。Vega等[16]在關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡技術(shù)中沒(méi)有觀察到神經(jīng)紊亂，這可能是由于他們?cè)谑褂闷餍?、縫合和打錨釘時(shí)使用了通過(guò)前外側(cè)門靜脈的套管來(lái)保護(hù)腓膜上神經(jīng)。Vega等[17]近期的一項(xiàng)研究中描述了一種使用縫合線的非生物增強(qiáng)術(shù)，使用了通過(guò)前外側(cè)門靜脈引入的套管，同樣沒(méi)有觀察到神經(jīng)并發(fā)癥，考慮引入的套管在兩側(cè)入路可能會(huì)減少神經(jīng)損傷。另外，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)若縫合錨釘放置不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致軟組織被撞擊、縫合錨釘移位或松動(dòng)、外踝皮質(zhì)骨折。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL的缺點(diǎn)：(1)該技術(shù)只有在ATFL殘基質(zhì)量良好的情況下才能實(shí)現(xiàn)；(2)需要較高的手術(shù)技能；(3)這項(xiàng)技術(shù)有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如腓骨淺表神經(jīng)損傷、外踝皮質(zhì)骨折和植入物遷移或松動(dòng)。隨著足踝外科醫(yī)生使用關(guān)節(jié)鏡的技術(shù)提升和經(jīng)驗(yàn)積累，這些并發(fā)癥是可以避免的。

綜上所述，在患者ATFL殘端充足的前提下，全關(guān)節(jié)鏡下和開(kāi)放式Brostr?m術(shù)修復(fù)ATFL對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定有相似的療效；關(guān)節(jié)鏡組較開(kāi)放組減少了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量且術(shù)后恢復(fù)快。本研究隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步隨訪來(lái)評(píng)估遠(yuǎn)期療效。