凌健，李徽，王衛(wèi)根，衛(wèi)定祿

(黃山市人民醫(yī)院，安徽 黃山 245000)

股骨髁間骨折為常見的股骨遠端骨折，常累及關(guān)節(jié)面，且多為不穩(wěn)定骨折[1]，常引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)活動受限，所以股骨髁間骨折的合理診療尤為重要。股骨髁骨折大多需行手術(shù)治療，骨折的解剖復(fù)位及骨折部位的堅強內(nèi)固定利于早期功能鍛煉[2]，但合理手術(shù)入路選擇對于臨床療效及手術(shù)安全性至關(guān)重要。目前多采用股骨遠端外側(cè)入路治療股骨髁間骨折[3]，該入路可充分暴露股骨髁上部位，但對于股骨滑車、髁間及內(nèi)后髁等位置則難以充分顯露，導(dǎo)致手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面困難，且外側(cè)入路常損傷部分伸膝裝置，術(shù)后易引起伸膝裝置黏連，部分需要再次行關(guān)節(jié)松解治療[4-5]。2013年Beltran等[6]報道了Mini-swashbuckler入路，并逐漸用于股骨遠端骨折的治療。本研究將Mini-swashbuckler入路作為改良入路治療股骨髁間骨折，并與傳統(tǒng)股骨遠端外側(cè)入路相比較，研究兩種入路對于股骨髁間骨折的臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)患者為單側(cè)股骨髁間骨折；(2)采用手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時間小于2周；(3)術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能正常；(4)年齡>18歲。排除標準：(1)開放性骨折；(2)合并同側(cè)下肢其他骨折；(3)病理性骨折。

2016年1月至2019年9月我院共36例患者納入研究。其中18例采用股骨遠端外側(cè)切口(傳統(tǒng)組)，另外18例采用Mini-swashbuckler入路(改良組)。傳統(tǒng)組18例患者中男9例，女9例，年齡25～65歲，平均(52.44±3.23)歲。受傷原因：車禍傷4例，高處墜落傷3例，摔傷11例。左側(cè)11例，右側(cè)7例。AO骨折分型：C1型10例，C2型6例，C3型2例。合并高血壓3例，糖尿病2例，陳舊性腦梗1例。受傷至手術(shù)時間5～10 d，平均(7.60±1.37)d。改良組18例患者中男7例，女11例，年齡21～74歲，平均(57.67±2.37)歲。受傷原因：車禍傷2例，高處墜落傷4例，摔傷12例。左側(cè)10例，右側(cè)8例。AO骨折分型：C1型11例，C2型6例，C3型1例。合并高血壓2例，糖尿病3例，腦梗1例。受傷至手術(shù)時間4～11 d，平均(7.20±3.37)d。兩組年齡、性別、受傷原因及患側(cè)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術(shù)前處理 所有患者入院后以牽引或石膏托外固定制動，局部采用冰敷儀冰敷對癥治療。完善術(shù)前相關(guān)檢查，相關(guān)科室會診處理合并癥，術(shù)前常規(guī)使用低分子肝素鈣2 500 IU皮下注射抗凝，術(shù)前24 h停用。病情平穩(wěn)及患肢軟組織腫脹情況改善后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同組醫(yī)生完成，麻醉采用椎管內(nèi)麻醉或全麻?；颊呷⊙雠P位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，上電動止血儀。膝關(guān)節(jié)下方墊膝枕。兩組患者內(nèi)固定材料均為股骨遠端Liss鋼板。

傳統(tǒng)組：選擇股骨遠端外側(cè)入路，切開皮膚、皮下、闊筋膜、肌筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌、髕支持帶，切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折斷端，復(fù)位關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定，中空釘或松質(zhì)骨拉力螺釘固定關(guān)節(jié)面，股骨遠端外側(cè)插入Liss鋼板，C臂機透視關(guān)節(jié)面平整及鋼板位置良好后依次擰入鎖定螺釘。對于嚴重粉碎性骨折伴部分骨缺損的病例，需取自體髂骨植骨，術(shù)后常規(guī)置管引流，逐層閉合切口。術(shù)后予以預(yù)防感染、抗凝、止痛等治療。

改良組：選擇Mini-swashbuckler入路，取脛骨結(jié)節(jié)沿髕骨外側(cè)緣至髕骨上角作切口，鈍性分離膝關(guān)節(jié)周圍皮瓣至髕韌帶。于髕腱止點外側(cè)，沿髕骨邊緣髕韌帶延伸至股外側(cè)肌腹作一梯形切口，分離髕腱與髕后脂肪墊，切除髕后脂肪，松解髕韌帶止點，使髕骨向內(nèi)移位，屈曲膝關(guān)節(jié)，暴露股骨髁間關(guān)節(jié)面。直視下處理關(guān)節(jié)面骨折，克氏針臨時固定，置入股骨遠端Liss鋼板，股骨近端鋼板螺釘通過穿皮置入。術(shù)后處理同傳統(tǒng)組。

1.4 臨床療效評價標準 分析并比較兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量及術(shù)后3個月和6個月膝關(guān)節(jié)功能評分，膝關(guān)節(jié)功能評分采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery knee score，HSS)評分[7]。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均(9.60±4.25)個月。改良組手術(shù)時間(77.33±2.40)min，較傳統(tǒng)組的(91.00±6.12)min短(P=0.04)。改良組術(shù)中出血量為(275.30±12.48)mL，低于傳統(tǒng)組的(358.90±11.74)mL(P<0.01)。改良組術(shù)后3個月HSS評分(80.72±1.37)分、術(shù)后6個月(85.39±1.79)分，傳統(tǒng)組術(shù)后3個月HSS評分(72.72±1.39)分，術(shù)后6個月(78.94±0.82)分，改良組優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.01，見表2)。術(shù)后兩組并發(fā)癥比較，傳統(tǒng)組發(fā)生1例切口感染，經(jīng)換藥對癥治療后痊愈，發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，4例膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限。改良組發(fā)生切口血腫1例，1例因骨質(zhì)疏松發(fā)生內(nèi)固定松動，3例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.18，P=0.67)。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及膝關(guān)節(jié)HSS評分比較

典型病例為一57歲男性患者，系“車禍致左膝疼痛，活動受限3h”入院，入院時左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯、主被動活動受限，左足背動脈搏動正常。入院后給予患肢石膏固定制動，甘露醇脫水消腫，非甾體類抗炎藥止痛對癥治療，完善膝關(guān)節(jié)CT+三維重建等檢查。待膝關(guān)節(jié)腫脹好轉(zhuǎn)后在腰麻下行Mini-swashbuckler入路手術(shù)治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左股骨髁間粉碎性骨折

圖2 術(shù)前CT三維重建示左股骨髁間骨折、移位明顯，關(guān)節(jié)面不平整

3 討 論

股骨髁間骨折多見于車禍傷及高處墜落傷，屬于高暴力損傷，一般多為不穩(wěn)定的粉碎性骨折。非手術(shù)治療易引起膝關(guān)節(jié)強直，目前都主張手術(shù)治療[8]。但股骨髁間骨折由于關(guān)節(jié)面不平整，骨折粉碎的嚴重程度、骨折斷端的缺損及術(shù)中對關(guān)節(jié)面的暴露不充分，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意，不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常解剖。直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面并給予堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉可減少膝關(guān)節(jié)強直發(fā)生率，改善關(guān)節(jié)功能。因此術(shù)中充分暴露關(guān)節(jié)面，減少對伸膝裝置的損傷、堅強內(nèi)固定是改善膝關(guān)節(jié)功能的基本需求。

股骨髁間骨折一直都是采用經(jīng)典的股骨遠端外側(cè)入路，該入路能解決大部分股骨髁間、髁上骨折，但該入路對髁間的暴露有限，難以顯露內(nèi)外髁及后髁，不能解剖復(fù)位髁間，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)強直。術(shù)中如何減少軟組織損傷是術(shù)后骨折愈合的關(guān)鍵因素之一，同時也是影響膝關(guān)節(jié)功能及其預(yù)后的重要因素[9]。

Swashbuckler入路由Star等[10]于1999年提出，該入路不僅能很好地顯露股骨遠端及股骨髁間關(guān)節(jié)面，不損傷股四頭肌肌腹及伸膝裝置，且術(shù)后不影響二期膝關(guān)節(jié)置換，但該入路由于廣泛的軟組織剝離，不符合AO生物學(xué)固定原則，臨床使用上受到限制。Mini-swashbuckler入路通過尸體解剖證實暴露股骨髁間面積可以達到80%以上，股骨髁間關(guān)鍵的關(guān)節(jié)面可以充分顯露。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，Mini-swashbuckler入路較股骨遠端外側(cè)入路在顯露股骨髁間關(guān)節(jié)面上很有優(yōu)勢，但在顯露的時候需要注意適當松解髕韌帶止點和切除脂肪墊，不然髕骨移動度小，股骨遠端外側(cè)入路無法充分顯露股骨髁間關(guān)節(jié)面，對于關(guān)節(jié)面骨折只能通過術(shù)中手指觸摸骨折塊結(jié)合術(shù)中透視進行復(fù)位。Mini-swashbuckler入路可以直視下處理關(guān)節(jié)面，節(jié)約復(fù)位關(guān)節(jié)面的時間，減少創(chuàng)傷，對于股骨髁上骨折顯露卻有限，不過可以通過在股骨髁間貫穿1枚斯氏針調(diào)整股骨髁的后傾移位和內(nèi)外翻，再結(jié)合股骨遠端LISS鋼板的橋接固定方式，達到股骨髁上骨折的間接復(fù)位。

圖3 術(shù)前切口設(shè)計 圖4 術(shù)畢切口縫合大體照

圖5 術(shù)后6個月X線片示骨折愈合良好，內(nèi)固定在位，無斷釘

本研究中改良組患者手術(shù)時間較傳統(tǒng)組短，因采用Mini-swashbuckler入路可充分暴露股骨髁間關(guān)節(jié)面，減少復(fù)位時間，從而減少整體手術(shù)時間。Mini-swashbuckler入路不損傷股四頭肌腹，較少地剝離伸膝裝置，因此減少了改良組患者術(shù)中出血量。但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈伸功能受限原因仍需進一步分析研究，手術(shù)入路選擇可能只是影響因素之一。

改良Swashbuckler入路在顯露股骨髁間上具有優(yōu)勢，損傷小，直視下處理關(guān)節(jié)面，節(jié)約手術(shù)時間，但改良入路不能直視下處理股骨髁上骨折，需要醫(yī)生術(shù)中通過斯氏針調(diào)整股骨髁的后傾及膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻，適當增加透視次數(shù)來復(fù)位股骨髁上骨折，對醫(yī)生的技術(shù)有一定的要求。在手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)髕骨的內(nèi)翻也有一點難度，雖然在尸體解剖上很容易，但在活體上由于肌張力及對髕韌帶的松解度把握上經(jīng)驗不足，沒有文獻中報道的那么容易。對于這種骨折建議患者采用全麻，術(shù)中準備hoffman拉鉤。該入路對股骨內(nèi)側(cè)髁上的骨折需要固定，有可能需要聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口放置鋼板固定。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，采用Mini-swashbuckler入路治療股骨髁間骨折可減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量，對伸膝裝置損傷小，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，進一步改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。