趙俊，陳一心，陳昌勝，張子韜，邱旭升*

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院分院，南京市高淳人民醫(yī)院骨科，江蘇 南京 211300)

髖臼骨折多由高能量損傷所致。髖臼位于髖骨中央外側(cè)面，由于髖骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有重要的神經(jīng)血管經(jīng)過，同時髖臼骨折類型繁多，故其一直是創(chuàng)傷骨科診治的難點(diǎn)[1]。對于移位明顯的髖臼骨折，通過手術(shù)恢復(fù)髖臼關(guān)節(jié)面，減少或避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生已經(jīng)是學(xué)者的共識。為了更好地指導(dǎo)手術(shù)治療及骨科醫(yī)生間的交流，臨床上需要一套公認(rèn)的分型系統(tǒng)。Letournel-Judet分型系統(tǒng)是目前應(yīng)用最為廣泛的分型系統(tǒng)[2]。但近年來大量研究表明，Letournel-Judet分型系統(tǒng)存在內(nèi)在不足，當(dāng)不同的骨科醫(yī)生利用Letournel-Judet分型系統(tǒng)進(jìn)行分型時，評估和分型結(jié)果往往出現(xiàn)差異，而且約有20%的髖臼骨折不能被納入，從而對治療方案的選擇和治療效果產(chǎn)生影響[3]。近年來，張英澤、候志勇等學(xué)者提出了基于髖臼三柱構(gòu)成理論[4-5]的改良髖臼骨折分型[6]，該分型將髖臼骨折按骨折涉及的柱的數(shù)量分為A型(一柱或壁)、B型(兩柱或壁)以及C型(三柱或壁)，并將各種類型進(jìn)一步細(xì)化為各種亞型，其分型方法淺顯易懂，可使骨科醫(yī)生快速評估髖臼骨折的損傷類型，并且只有0.59%的髖臼骨折不能被納入，從而達(dá)到快速診斷、快速治療的目的[7-8]，但目前關(guān)于改良髖臼骨折分型系統(tǒng)的可信度與可重復(fù)性報道較少。鑒于此，本研究對南京市鼓樓醫(yī)院高淳分院收治的108例髖臼骨折患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，檢驗改良髖臼骨折分型系統(tǒng)和Letournel-Judet分型系統(tǒng)的可信度與可重復(fù)性，為臨床醫(yī)生診治髖臼骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析南京市鼓樓醫(yī)院高淳分院2016年8月至2020年8月收治的108例髖臼骨折患者的臨床病例資料和影像學(xué)資料，其中男58例，女50例；年齡18～60歲，平均(39.45±10.24)歲。其中有34例患者合并胸部外傷，28例患者合并顱腦損傷，15例患者合并軟組織挫傷，31例患者合并脊柱四肢骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均行骨盆CT平掃和三維重建及骨盆正位X線等檢查確診為髖臼骨折；(2)年齡在18～60歲之間；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)陳舊性骨折；(3)髖臼骨折移位<2 mm。

1.2 兩種髖臼骨折分型方法 髖臼三柱理論，即在骨骼的生長發(fā)育過程中，半盆骨由恥骨、髂骨和坐骨組成，它們的軟骨在相交處形成髖臼。隨著年齡的增長，軟骨骨化，中心被硬骨代替，形成一個半球形髖臼，隨著髖臼的生長發(fā)育，組成半骨盆的恥骨、髂骨和坐骨也逐漸變厚，形成三個有力的柱[4-5]：前柱、頂柱和后柱，髖臼通過頂柱與支撐柱相連，恥骨與髂骨、坐骨與髂骨、恥骨與坐骨移行區(qū)被定義為前壁、后壁和內(nèi)壁，寬大髂骨所形成的關(guān)節(jié)面是髖臼的負(fù)重頂區(qū)，被定義為頂壁[6-9]?；隗y臼三柱理論的改良髖臼骨折分型將髖臼骨折分為三型(見圖1)：單柱(A型)、兩柱(B型)和三柱(C型)。A型骨折只涉及到一柱骨塊與主骨分離，按照骨折的部位分為A1型(前柱/壁骨折)，A2型(后柱/壁骨折)，A3型(頂柱/壁骨折)。每個部位骨折根據(jù)骨折嚴(yán)重程度分為不同

圖1 改良髖臼骨折分型

亞型，如A1型分3個亞型：A1.1前壁骨折、A1.2前柱骨折、A1.3合并前壁或內(nèi)壁的復(fù)雜前柱骨折。A2型分3個亞型：A2.1后壁骨折、A2.2后柱骨折、A2.3合并后壁或者內(nèi)壁的復(fù)雜后柱骨折[7-8]；A3型分3個亞型：A3.1頂壁骨折、A3.2簡單頂柱骨折、A3.3合并頂壁或者內(nèi)壁的復(fù)雜頂柱骨折。B型是三柱中的兩柱與主骨分離，根據(jù)各柱與主骨之間的位置關(guān)系，分為后柱與主骨相連的頂前柱骨折(B1型)和頂柱與主骨相連的前后柱骨折(B2型)[7-8]。B1型進(jìn)一步分為B1.1頂前柱一體骨折、B1.2頂前柱分離骨折和B1.3骨折線涉及內(nèi)壁的復(fù)雜頂前柱骨折；B2型分為B2.1前后柱一體骨折、B2.2前后柱分離骨折及B2.3合并前、后壁或內(nèi)壁骨折的復(fù)雜前后柱骨折[7-8]。前柱、頂柱、后柱均與主骨支撐柱不相連的骨折稱為C型，此時的骨折中心轉(zhuǎn)移至髖臼上的坐骨大切跡處，骨折線相交于髖臼上方。C型進(jìn)一步分為C1型簡單的三柱骨折、C2型合并后壁的三柱骨折和C3型前后柱/壁粉碎的三柱骨折[7-8]。

Letournel-Judet分型方法以骨折解剖部位和骨折形態(tài)進(jìn)行分類(見圖2)[2]，將其分為簡單骨折、復(fù)雜骨折兩大類。簡單骨折有：(1)后壁骨折；(2)后柱骨折；(3)前壁骨折；(4)前柱骨折；(5)橫行骨折；復(fù)雜骨折有：(1)T形骨折；(2)前柱伴后半橫形骨折；(3)橫形伴后壁骨折；(4)后壁伴后柱骨折；(5)雙柱骨折[10]。

圖2 Letournel-Judet分型

1.3 研究方法 由4名從事臨床工作在5年以上的骨科醫(yī)生進(jìn)行髖臼骨折的分型工作。在進(jìn)行分型工作前，對4名閱片醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，包括髖臼分型原理、機(jī)制以及相關(guān)文獻(xiàn)等，并采用圖解的方法詳細(xì)講解每種分型。待培訓(xùn)完畢后，讓4名閱片醫(yī)生對納入研究的108例患者影像學(xué)資料進(jìn)行改良髖臼骨折分型和Letournel-Judet分型。3個月后，打亂納入研究的108例影像學(xué)資料順序，讓4名閱片醫(yī)生進(jìn)行第二階段的診斷分型。最后由2名與本研究無關(guān)統(tǒng)計人員比較分析4名閱片醫(yī)生前后兩階段髖臼骨折分型的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 通過軟件SPSS 20.0進(jìn)行分型一致性的Kappa檢驗，分析兩種分型方法的可信度和可重復(fù)性。Kappa值取值范圍在0～1之間，按照Landis評定標(biāo)準(zhǔn)：Kappa檢驗值在0.81～1.00為優(yōu)，0.61～0.80為良，0.41～0.60為中度可信，0.21～0.40為尚可信，0.00～0.20為輕度可信[11]。

2 結(jié) 果

2.1 不同醫(yī)生在同一時間點(diǎn)運(yùn)用改良髖臼骨折分型的可信度 4名醫(yī)師第一階段的組間Kappa值分別為0.865、0.897、0.913、0.856、0.942、0.887，Kappa值平均為0.893；在第二階段的組間Kappa值分別為0.861、0.895、0.897、0.864、0.937、0.879，Kappa平均值為0.889；因此，可信度即二個階段總的Kappa平均值為0.891。根據(jù)Landis評價標(biāo)準(zhǔn)，Kappa分型系統(tǒng)的可信度可達(dá)到優(yōu)的水平，見表1。

表1 運(yùn)用改良髖臼骨折分型不同階段分型結(jié)果的組間可信度對比

2.2 相同醫(yī)生在不同時間點(diǎn)運(yùn)用改良髖臼骨折分型的可重復(fù)性 其Kappa值分別為0.988、0.897、0.933、0.935，平均值為0.938，根據(jù)Landis評價標(biāo)準(zhǔn)，Kappa分型系統(tǒng)的可重復(fù)性可達(dá)到優(yōu)的水平。

2.3 不同醫(yī)生在同一時間點(diǎn)運(yùn)用Letournel-Judet分型的可信度 4名醫(yī)師第一階段組間Kappa值分別為0.861、0.846、0.874、0.816、0.908、0.819，Kappa值平均為0.854；第二階段組間Kappa值分別為0.841、0.848、0.877、0.824、0.903、0.861，Kappa平均值為0.859；因此，可信度即兩個階段總的Kappa平均值為0.857。根據(jù)Landis評價標(biāo)準(zhǔn)，Kappa分型系統(tǒng)的可信度可達(dá)到優(yōu)的水平，見表2。

表2 運(yùn)用Letournel-Judet分型不同階段分型結(jié)果的可信度對比

2.4 相同醫(yī)生在不同時間點(diǎn)運(yùn)用Letournel-Judet分型的可重復(fù)性 其Kappa值分別為0.879、0.894、0.911、0.905，平均值為0.897，根據(jù)Landis評價標(biāo)準(zhǔn)，Kappa分型系統(tǒng)的可重復(fù)性可達(dá)到優(yōu)的水平。

2.5 比較改良髖臼骨折分型和Letournel-Judet分型方法的可信度與可重復(fù)性 采用髖臼三柱構(gòu)成理念分型的可信度(0.891)與可重復(fù)性(0.938)高于采用Letournel-Judet分型的可信度(0.857)和可重復(fù)性(0.897)，見表3。

表3 兩種分型方法可信度與可重復(fù)性對比

2.6 兩種骨折分型的納入情況 使用改良髖臼骨折分型可以將108例髖臼骨折全部納入，而使用Letournel-Judet分型有平均7.25例(6.7%)無法納入。

3 討 論

髖臼骨折是臨床上遇到的比較嚴(yán)重的骨折，多由高能創(chuàng)傷所致，其治療過程比較復(fù)雜，而且治療效果常常不理想。一個較好的骨折分型系統(tǒng)應(yīng)盡可能包括大多數(shù)骨折類型，減少無法被納入分型的情況發(fā)生，以利于指導(dǎo)臨床治療，不應(yīng)該存在太多特殊類型，以免增加骨科醫(yī)師之間交流的困難[12]。文獻(xiàn)中有多種髖臼骨折分型系統(tǒng)，但我們在臨床的使用過程中發(fā)現(xiàn)目前并沒有一套完善的分型系統(tǒng)能夠把所有的髖臼骨折種類都覆蓋進(jìn)來，而且對于一些特殊的髖臼損傷往往需要醫(yī)生進(jìn)行特殊記憶，不利于醫(yī)生之間的相互溝通[7-8]。因此，目前的分型系統(tǒng)已經(jīng)無法滿足科研及臨床的需求。近年來由張英澤、候志勇等學(xué)者提出的基于三柱理論的改良髖臼骨折分型系統(tǒng)，基本可以納入所有的髖臼骨折，同時便于記憶，在一定程度上可有效指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后[6-8]。本研究采用Landis可信度評價標(biāo)準(zhǔn)[13-14]，探討了改良髖臼骨折分型系統(tǒng)與Letournel-Judet分型系統(tǒng)的可信度和可重復(fù)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者都有較高的可信度和可重復(fù)性，同時改良髖臼骨折分型系統(tǒng)可以覆蓋更多的髖臼骨折患者。

本研究中我們運(yùn)用改良髖臼骨折分型系統(tǒng)，可以將所有的108例病例納入分類，而采用Letournel-Judet分型系統(tǒng)有6.7%的病例不能被納入分型。文獻(xiàn)報道有0.59%[7-8]的髖臼骨折不能被納入改良髖臼骨折分型系統(tǒng)，與我們的結(jié)果類似。而文獻(xiàn)報道有約20%[3]的病例不能被Letournel-Judet分型系統(tǒng)納入，高于我們的研究結(jié)果。這可能是由于本研究屬于區(qū)域性研究，選取的108例病例均來自南京鼓樓醫(yī)院高淳分院，病例中復(fù)雜骨折的比例相對較少，部分復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)入南京鼓樓醫(yī)院本部治療，這導(dǎo)致不能夠被納入Letournel-Judet分型的病例只有平均7.25例，低于文獻(xiàn)報道的20%。但是本研究及文獻(xiàn)報道都證明改良髖臼分型系統(tǒng)能夠更加全面地納入各種類型的髖臼骨折，體現(xiàn)了該分型系統(tǒng)的優(yōu)越性。

隨著三維CT重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用、骨科專家對髖臼骨折既往分型方法的不斷完善與更新以及髖臼三柱構(gòu)成理念的推出，髖臼三柱構(gòu)成理念分型標(biāo)準(zhǔn)已逐漸應(yīng)用于臨床?；谌砟畹男滦透牧俭y臼骨折分型方法，將髖臼骨折根據(jù)柱的數(shù)量進(jìn)行分型，包括A、B、C三種分型，其中A型涉及一柱/壁，B型涉及兩柱/壁，C型涉及三柱/壁，并將其細(xì)化為多種亞型，該分型系統(tǒng)簡單明了，便于理解和記憶。本研究4名醫(yī)師依據(jù)X線、CT影像學(xué)資料按改良髖臼骨折分型系統(tǒng)和Letournel-Judet分型系統(tǒng)進(jìn)行分型，所得數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行一致性檢驗，計算出Kappa值，評價不同醫(yī)師的可信度和相同醫(yī)師自身的可重復(fù)性。本研究Letournel-Judet分型的可信度平均Kappa值為0.857；可重復(fù)性Kappa值為0.897。Perez等報道Letournel-Judet分型的可信度Kappa值0.849；可重復(fù)性Kappa值為0.892[15]，與本研究結(jié)果類似。而侯志勇教授等[16]報道Letournel-Judet分型的可信度Kappa值0.674，可重復(fù)性Kappa值為0.868，可信度低于本研究，可能與其病例復(fù)雜程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示改良髖臼骨折分型的可信度平均Kappa值為0.891，可重復(fù)性的Kappa值為0.938，與文獻(xiàn)報道的可信度Kappa值為0.879、可重復(fù)性Kappa值為0.933類似[7-8]。根據(jù)Landis評定標(biāo)準(zhǔn)比較，本研究中Letournel-Judet分型系統(tǒng)和改良髖臼骨折分型系統(tǒng)的可信度與重復(fù)性均能達(dá)到優(yōu)的水平，而采用改良髖臼骨折分型的可信度與可重復(fù)性均略高于Letournel-Judet分型，表明改良髖臼骨折分型系統(tǒng)具有潛在的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，基于三柱構(gòu)成理念的改良髖臼骨折分型能更好地覆蓋所有的髖臼骨折信息，具有較高的可信度與可重復(fù)性。在臨床中更有利于醫(yī)師對髖臼進(jìn)行分型以及制定治療方案，具有較高的應(yīng)用價值，但本研究樣本容量較少，骨折類型相對簡單，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量進(jìn)行深入研究。