蔡青，黨競(jìng)醫(yī)，付軍，劉冬，朱東澤，張昭，劉鑫成，范宏斌

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，陜西 西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032)

大約10%～15%的原發(fā)惡性腫瘤會(huì)累及骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，其中最為常見(jiàn)的瘤種包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤和未分化多形性肉瘤[1-2]。由于這一區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與多個(gè)重要臟器、血管、神經(jīng)相鄰，就診時(shí)往往瘤體巨大，使得腫瘤切除與肢體重建技術(shù)面臨挑戰(zhàn)[3]。20世紀(jì)80年代前，半骨盆截肢術(shù)是處理骨盆原發(fā)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，這一技術(shù)的缺陷在于以犧牲下肢功能來(lái)提高局部疾控率。近30年來(lái)，由于放、化療技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)和外科手術(shù)技術(shù)的迅猛發(fā)展，骨盆腫瘤的保肢手術(shù)得以開(kāi)展并取得了令人欣慰的結(jié)果，患者的生活質(zhì)量得以提升[4-5]。

由于腫瘤所累及的髂骨、恥骨、坐骨和髖臼均被截除，嚴(yán)重破壞了骨盆環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，造成對(duì)側(cè)恥骨和骶骨的空間位置漂移，這些因素極大地影響了患側(cè)重建時(shí)髖臼假體的空間定位。如何確定髖臼的旋轉(zhuǎn)中心、外展角和前傾角成為困擾腫瘤外科醫(yī)生的一大難題[6]。近年來(lái)，我們使用3D打印導(dǎo)板輔助術(shù)中髖臼假體定位取得了不錯(cuò)的臨床效果。但是也發(fā)現(xiàn)包括消毒變形、組織卡壓變形、軟骨組織影響貼合度等諸多因素可造成導(dǎo)板定位的準(zhǔn)確度下降，產(chǎn)生位置偏移[7]。為此，我們?cè)谑褂脤?dǎo)板定位髖臼位置的病例中加入導(dǎo)航技術(shù)以便校正單純導(dǎo)板帶來(lái)的誤差。

本研究回顧性分析了在空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科接受半骨盆切除和釘棒-髖臼支架重建的29例患者，比較了導(dǎo)板組和導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組的腫瘤控制效果、肢體功能和髖臼重建后的影像學(xué)數(shù)據(jù)，探討了導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航技術(shù)在半骨盆切除術(shù)后用于髖臼重建定位的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2013年1月至2015年12月間在我科治療的29例骨盆原發(fā)惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為骨盆原發(fā)惡性腫瘤并接受腫瘤整塊切除、假體植入重建患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨盆轉(zhuǎn)移瘤或是血液系統(tǒng)來(lái)源腫瘤；(2)首診時(shí)已發(fā)現(xiàn)有其他臟器轉(zhuǎn)移；(3)預(yù)期生存期<3個(gè)月。所有患者均經(jīng)術(shù)前穿刺活檢確診。本研究納入病例均實(shí)施了腫瘤整塊切除、釘棒重建骨盆環(huán)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中1例患者因腫瘤累計(jì)骨盆Ⅳ區(qū)，需一期行后路骶骨截骨，二期行超半骨盆切除、釘棒重建骨盆環(huán)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；剩余28例患者均為一期手術(shù)。將29例患者分為兩組。導(dǎo)板組(僅使用導(dǎo)板指導(dǎo)重建)13例，女5例，男8例；平均年齡(40.4±7.6)歲；其中骨肉瘤4例，未分化多形性肉瘤3例，尤文肉瘤1例，軟骨肉瘤5例。導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組(聯(lián)合導(dǎo)板和導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)重建)16例，女8例，男8例；平均年齡(35.6±5.6)歲；其中骨肉瘤4例，軟骨肉瘤11例，未分化多形性肉瘤1例。所有患者(軟骨肉瘤除外)均行術(shù)前新輔助化療、術(shù)后輔助化療。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行骨盆X線(xiàn)、薄層CT、MRI確定腫瘤的侵犯部位及范圍，CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查重要血管腫瘤侵犯情況。將骨盆薄層CT(層厚0.625mm)醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(digital imaging and communications in medicine，DICOM)格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件，對(duì)切除部位的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建。同時(shí)導(dǎo)入MRI影像數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像融合，進(jìn)一步確定軟組織侵犯范圍以便確定安全的切除邊界，在計(jì)算機(jī)上模擬半骨盆切除，并將相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)手術(shù)導(dǎo)航工作站(史塞克)。

根據(jù)健側(cè)髖臼的解剖位置、前期力學(xué)研究?jī)?yōu)化后的釘棒植入點(diǎn)、腫瘤切除后殘余的骨盆形態(tài)設(shè)計(jì)切除導(dǎo)板和髖臼重建定位導(dǎo)板，將導(dǎo)板的STL文件導(dǎo)入3D打印設(shè)備(EZAU 3D打印機(jī))，使用聚乳酸基材3D打印導(dǎo)板，隨后滅菌、封裝，備手術(shù)中使用。

術(shù)前1天行腫瘤滋養(yǎng)血管栓塞以減少術(shù)中出血。取常規(guī)髂腹股溝-髂股聯(lián)合切口，游離并保護(hù)男性精索、髂血管神經(jīng)束和輸尿管。骨盆內(nèi)側(cè)從腹膜外髂肌、外側(cè)從臀肌處進(jìn)行分離，同時(shí)保證腫瘤被正常肌肉袖套包裹。沿髂股切口的闊筋膜張肌和股直肌間隙分離，切斷股直肌反折頭，顯露并切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，脫位股骨頭，行股骨頸截骨，顯露髖臼及坐骨支，切斷附驪在坐骨支上的肌肉止點(diǎn)以及骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶。依據(jù)腫瘤侵犯范圍前側(cè)從恥骨聯(lián)合或經(jīng)恥骨支、坐骨支截骨，后側(cè)經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)完整切除腫瘤。

將3D打印導(dǎo)板兩端分別嵌插于骶骨翼和對(duì)側(cè)恥骨聯(lián)合或殘存的坐骨支、恥骨支上，同時(shí)將特制的鈦合金髖臼重建假體放入導(dǎo)板中以確定解剖重建髖臼位置。從椎體側(cè)方向S1、S2植入2枚椎弓根釘，向殘存的坐骨、恥骨支或者對(duì)側(cè)恥骨上下支各植入2枚椎弓根釘，用鈦棒將螺釘與髖臼支架相連。導(dǎo)板組僅使用術(shù)中透視證實(shí)髖臼假體的安放位置，滿(mǎn)意后去除導(dǎo)板；導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組經(jīng)初步使用導(dǎo)板確髖臼假體安放位置后，使用導(dǎo)航(史塞克)對(duì)安放髖臼的旋轉(zhuǎn)中心，偏心距、前傾角和外展角進(jìn)一步驗(yàn)證并做微調(diào)。最后使用骨水泥對(duì)釘棒和髖臼支架涂覆進(jìn)行加強(qiáng)，在髖臼支架內(nèi)安裝超半徑聚乙烯臼。股骨側(cè)進(jìn)行髓腔處理后安裝生物型股骨假體柄和球頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查穩(wěn)定性和活動(dòng)度滿(mǎn)意后逐層閉合創(chuàng)面。術(shù)后穿抗旋鞋，防止關(guān)節(jié)脫位；給予抗感染、抗凝及相關(guān)對(duì)癥、支持治療。

1.3 隨訪(fǎng)及評(píng)價(jià) 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，2年后每半年隨訪(fǎng)1次。每次隨訪(fǎng)時(shí)拍攝X線(xiàn)片，行肢體功能評(píng)價(jià)，必要時(shí)行增強(qiáng)CT和超聲檢查排查局部復(fù)發(fā)。術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月，2年后每6個(gè)月行胸部CT掃描排查轉(zhuǎn)移。末次隨訪(fǎng)采用國(guó)際肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)評(píng)分(musculoskeletal tumor society，MSTS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)分包括6個(gè)方面內(nèi)容，即疼痛程度、肢體功能喪失情況、患者滿(mǎn)意度、是否需要使用工具輔助、行走受限情況及有無(wú)步態(tài)異常等，每項(xiàng)0～5分，滿(mǎn)分為30分。使用Radiant DICOM Viewer軟件對(duì)X線(xiàn)片和CT的DICOM數(shù)據(jù)進(jìn)行分析測(cè)量，主要包括4項(xiàng)指標(biāo)：(1)旋轉(zhuǎn)中心距離雙側(cè)小轉(zhuǎn)子上緣連線(xiàn)距離評(píng)價(jià)雙側(cè)下肢是否等長(zhǎng)；(2)旋轉(zhuǎn)中心與身體中線(xiàn)距離評(píng)價(jià)重建髖臼的偏心距是否等長(zhǎng)；(3)重建髖臼的外展角和健側(cè)外展角；(4)重建髖臼的前傾角與健側(cè)前傾角。

2 結(jié) 果

2.1 切除和重建 29例患者均成功進(jìn)行了術(shù)前設(shè)計(jì)、導(dǎo)板制作、術(shù)中定位和導(dǎo)航驗(yàn)證。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例導(dǎo)板在消毒后出現(xiàn)輕微變形，通過(guò)C型臂透視調(diào)整位置后放置髖臼假體位置滿(mǎn)意。余27例均成功放置髖臼重建假體。導(dǎo)板組手術(shù)時(shí)間(5.5±0.8)h，術(shù)中出血量(4 800±580)mL；導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組手術(shù)時(shí)間(4.7±0.6)h，術(shù)中出血量(4 600±477)mL，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 腫瘤控制及功能評(píng)價(jià) 29例患者均獲得隨訪(fǎng)。其中導(dǎo)板組13例隨訪(fǎng)時(shí)間24～54個(gè)月，平均(39.2±10.3)個(gè)月，3例復(fù)發(fā)合并轉(zhuǎn)移，其中2例末次隨訪(fǎng)時(shí)死亡，1例帶瘤存活；2例局部復(fù)發(fā)，目前帶瘤存活；其余8例隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。末次隨訪(fǎng)時(shí)MSTS評(píng)分為15～26分，平均(21.3±3.9)分。導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組16例隨訪(fǎng)時(shí)間6～54個(gè)月，平均(38.3±13.1)個(gè)月。隨訪(fǎng)期間3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其中2例末次隨訪(fǎng)時(shí)死亡，1例帶瘤存活；1例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，目前帶瘤存活。其余12例隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。末次隨訪(fǎng)時(shí)MSTS評(píng)分為18～26分，平均(22.5±2.7)分。兩組MSTS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥 4例患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)清創(chuàng)、抗感染等對(duì)癥支持治療后切口愈合；1例患者術(shù)后因協(xié)助翻身不當(dāng)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，行切開(kāi)復(fù)位后給予髖支具臨時(shí)固定4周，未發(fā)生再脫位。

2.4 髖臼重建的影像學(xué)評(píng)價(jià) 兩組髖臼重建術(shù)后數(shù)據(jù)采用X線(xiàn)片及CT測(cè)量。其中，與身體中線(xiàn)距離和外展角度的測(cè)量依據(jù)X線(xiàn)片，前傾角的測(cè)量依據(jù)CT。兩組重建數(shù)據(jù)對(duì)比分析結(jié)果見(jiàn)表1，結(jié)果顯示無(wú)論是旋轉(zhuǎn)中心與身體中線(xiàn)距離還是髖臼安放角度，導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組較單獨(dú)使用導(dǎo)板組更接近于生理性重建，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3D打印髖臼導(dǎo)板的應(yīng)用具有不錯(cuò)的效果。

表1 兩組髖臼安放位置參數(shù)比較

典型病例一為導(dǎo)板組36歲男性患者，右側(cè)超半骨盆未分化多形性肉瘤(I+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ)，術(shù)前CT顯示右側(cè)超半骨盆病變(見(jiàn)圖1)，術(shù)前常規(guī)新輔助化療后，I期俯臥位，行后路經(jīng)骶骨中線(xiàn)縱行截骨；Ⅱ期側(cè)臥位，采用髂腹股溝—髂股聯(lián)合切口，行超半骨盆切除、釘棒重建骨盆環(huán)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中將3D打印的髖臼導(dǎo)板兩端分別嵌插于殘存骶骨和對(duì)側(cè)恥骨上，將特制的髖臼重建支架放入髖臼導(dǎo)板中進(jìn)行定位(見(jiàn)圖2)，將釘棒與髖臼支架重建固定后拆除導(dǎo)板(見(jiàn)圖3)。使用骨水泥在髖臼支架內(nèi)內(nèi)固定聚乙烯髖臼襯墊，行全髖關(guān)節(jié)置換。手術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)、CT評(píng)價(jià)髖臼假體位置?；紓?cè)和健側(cè)股骨頭旋轉(zhuǎn)中心距離小轉(zhuǎn)子上緣水平線(xiàn)垂直距離分別為43.4 mm和50.6 mm，相差7.2 mm；距正中線(xiàn)距離分別為69.8 mm和99.0 mm，相差29.2 mm?；紓?cè)和健側(cè)的外展角分別為29.4°和46.8°，相差17.4°；前傾角分別為21.6°和12.8°，相差8.8°(見(jiàn)圖4～5)。末次隨訪(fǎng)時(shí)局部復(fù)發(fā)，無(wú)肺轉(zhuǎn)移，MSTS評(píng)分18分。

圖1 術(shù)前CT示腫瘤范圍超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)，侵犯骶骨 圖2 術(shù)中使用導(dǎo)板定位髖臼假體

圖3 釘棒替換導(dǎo)板后最終固定髖臼假體 圖4 旋轉(zhuǎn)中心距離和外展角測(cè)量示意圖 圖5 CT上測(cè)量前傾角示意圖

典型病例二為導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組45歲男性患者，右側(cè)半骨盆骨肉瘤(I+Ⅱ+Ⅲ)，術(shù)前X線(xiàn)片和CT顯示右側(cè)半骨盆病變(見(jiàn)圖6)，術(shù)前常規(guī)新輔助化療后，側(cè)臥位，采用髂腹股溝—髂股聯(lián)合切口，行半骨盆切除、釘棒重建骨盆環(huán)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中將3D打印的髖臼導(dǎo)板兩端分別嵌入骶骨耳狀面和對(duì)側(cè)恥骨上，將特制的髖臼重建支架放入導(dǎo)板中進(jìn)行定位(見(jiàn)圖7)，將釘棒與重建網(wǎng)杯連接，使用導(dǎo)航筆針驗(yàn)證，對(duì)位置進(jìn)行微調(diào)后最終連接釘棒固定(見(jiàn)圖8)。在網(wǎng)杯內(nèi)使用骨水泥固定聚乙烯髖臼襯墊，行全髖關(guān)節(jié)置換。手術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)、CT評(píng)價(jià)髖臼假體位置。患側(cè)和健側(cè)股骨頭旋轉(zhuǎn)中心距離小轉(zhuǎn)子上緣水平線(xiàn)垂直距離分別為54.8 mm和54.4 mm，相差0.4 mm；距正中線(xiàn)距離分別為97.0 mm和96.5 mm，相差0.5 mm?；紓?cè)和健側(cè)的外展角分別為39.5°和41.8°，相差2.3°；前傾角分別為16.3°和14.3°，相差2.0°(見(jiàn)圖9～10)。末次隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)局部復(fù)發(fā)，有肺轉(zhuǎn)移，MSTS評(píng)分24分。

圖6 術(shù)前X線(xiàn)片及CT示腫瘤侵犯髖臼，臨近髂骨 圖7 術(shù)中使用導(dǎo)板對(duì)髖臼初步定位

圖8 使用導(dǎo)航微調(diào)髖臼位置 圖9 旋轉(zhuǎn)中心距離和外展角測(cè)量示意圖 圖10 CT上測(cè)量前傾角示意圖

3 討 論

按照腫瘤在骨盆解剖位置分布的不同可分為Ⅰ區(qū)：累及髂骨；Ⅱ區(qū)：累及髖臼周?chē)?；Ⅲ區(qū)：累及坐骨、恥骨；Ⅳ區(qū)：累及骶骨。Ⅰ區(qū)腫瘤切除后若骨盆環(huán)連續(xù)性不受影響則不重建，若連續(xù)性中斷可使用髂骨瓣或腓骨進(jìn)行生物重建；Ⅲ區(qū)腫瘤切除后因未對(duì)髖關(guān)節(jié)造成影響，早期的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為可以不用重建，但對(duì)于恥骨聯(lián)合在腫瘤切除中離斷的病例建議進(jìn)行重建，維持骨盆環(huán)的連續(xù)性，否則易導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)受力增加，造成骶髂關(guān)節(jié)分離和疼痛；Ⅱ區(qū)腫瘤切除后造成骨盆與下肢的連續(xù)性中斷，影響負(fù)重與行走，必須進(jìn)行重建。目前切除后的重建方法主要包括同側(cè)的髂骨-股骨或坐骨-股骨關(guān)節(jié)融合術(shù)，但手術(shù)方式最大缺點(diǎn)是可能造成肢體短縮和跛行；使用大塊異體骨或自體瘤骨滅活后回植行生物重建，該方法的缺點(diǎn)是排異反應(yīng)和局部復(fù)發(fā)率升高，并且經(jīng)處理后的骨質(zhì)力學(xué)強(qiáng)度降低；個(gè)性化定制鈦合金假體與殘余的骨盆做到了最大程度的骨質(zhì)貼合，但因設(shè)計(jì)復(fù)雜、制備時(shí)間長(zhǎng)且假體昂貴，無(wú)法普及；馬鞍狀假體或組配假體近年來(lái)也多有應(yīng)用，但該方法對(duì)骨盆的殘余骨量有一定要求，并且殘余的骨盆缺失了很多解剖標(biāo)志，對(duì)于準(zhǔn)確安放髖臼假體有一定影響[9-11]。

我科在國(guó)內(nèi)較早使用標(biāo)準(zhǔn)椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合定制髖臼假體進(jìn)行Ⅱ區(qū)腫瘤切除后骨盆環(huán)和髖關(guān)節(jié)重建，取得了不錯(cuò)的中短期隨訪(fǎng)結(jié)果[12]。該重建方法是用鈦棒連接椎弓根釘(置于同側(cè)骶骨、同側(cè)殘余恥骨、坐骨或者對(duì)側(cè)恥骨)與定制髖臼假體上的“U”形帽，可以靈活地調(diào)節(jié)髖臼的偏心距、外展角和前傾角，從而確定重建髖臼的位置。但由于腫瘤切除術(shù)后大量的骨性解剖結(jié)構(gòu)喪失，對(duì)于上述髖臼安放參數(shù)的調(diào)整來(lái)源于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中透視，術(shù)中需要反復(fù)多次調(diào)整，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，精度和可重復(fù)性均較差。

近年來(lái)計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床各種復(fù)雜手術(shù)，其精確的術(shù)中定位、靈活多變的應(yīng)用場(chǎng)景和適時(shí)地影像反饋都給了手術(shù)醫(yī)生極大的幫助。然而其先期投資高、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)、術(shù)中裝配復(fù)雜等短板也有待進(jìn)一步改進(jìn)。3D打印導(dǎo)板的出現(xiàn)可在一定程度上從另一途徑解決術(shù)中髖臼定位這一難題。既往有關(guān)3D打印導(dǎo)板用于椎弓根螺釘植入、四肢精確截骨矯形和微創(chuàng)經(jīng)皮處理深部病灶等方面已有諸多報(bào)道[13-14]。我們前期的研究已經(jīng)積累了使用3D打印導(dǎo)板進(jìn)行髖臼定位和骨盆環(huán)重建的經(jīng)驗(yàn)。整個(gè)流程包括：(1)根據(jù)患者的薄層CT掃描數(shù)據(jù)重建患者骨盆結(jié)構(gòu)，模擬切除，并根據(jù)對(duì)側(cè)髖臼的鏡像結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)髖臼定位導(dǎo)板；(2)3D打印導(dǎo)板、消毒、封裝以備手術(shù)中使用。使用該導(dǎo)板的優(yōu)勢(shì)：(1)術(shù)中快速確定髖臼位置、減少透視次數(shù)、出血量和手術(shù)時(shí)間；(2)導(dǎo)板采用鏤空設(shè)計(jì)既能臨時(shí)輔助髖臼定位，又便于拆除。前期我們研究組報(bào)道了髖臼導(dǎo)板輔助8例原發(fā)性惡性骨盆腫瘤患者病變切除后骨盆環(huán)精確重建中的作用，結(jié)果表明導(dǎo)板能輔助正確安放髖臼杯位置、減少手術(shù)時(shí)間、出血量和透視次數(shù)。

在前期研究結(jié)果上進(jìn)一步優(yōu)化方案，設(shè)想能否在導(dǎo)板初步定位的基礎(chǔ)上加入導(dǎo)航進(jìn)一步微調(diào)？為此，本研究目的是比較單純使用導(dǎo)板組和導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組在髖臼重建定位中的準(zhǔn)確性。結(jié)果提示，導(dǎo)板組術(shù)后影像學(xué)測(cè)量健側(cè)和患側(cè)的旋轉(zhuǎn)中心位置，其距離正中線(xiàn)和距離小轉(zhuǎn)子上緣連線(xiàn)的距離差分別為(9.96±7.98)mm和(6.48±3.46)mm，患側(cè)、健側(cè)髖臼外展角度差和前傾角度差分別是(5.59±5.28)°和(3.56±2.33)°；導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組相應(yīng)的數(shù)據(jù)分別是(2.19±0.64)mm、(1.86±1.09)mm，(1.46±0.61)°和(1.57±0.65)°。導(dǎo)航聯(lián)合導(dǎo)板組的準(zhǔn)確性顯著高于單純導(dǎo)板組(P<0.05)。導(dǎo)板組的定位產(chǎn)生偏移，可能原因如下：(1)在消毒、包裝過(guò)程中導(dǎo)板易產(chǎn)生輕微形變；(2)在有限手術(shù)操作空間內(nèi)安放導(dǎo)板時(shí)易造成導(dǎo)板與組織之間的卡壓、變形；(3)導(dǎo)板按照骨組織切除后的結(jié)構(gòu)來(lái)設(shè)計(jì)，但術(shù)中導(dǎo)板的兩端分別與恥骨聯(lián)合或骶骨耳狀面結(jié)合，這些部位有較厚的軟骨層，從而造成導(dǎo)板貼合的誤差。上述因素最終造成髖臼定位的漂移。目前3D打印導(dǎo)板的使用越來(lái)越普遍，對(duì)于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)部位，例如骨盆，即使在設(shè)計(jì)階段注意了手術(shù)方式、手術(shù)部位、術(shù)野軟組織等幾方面問(wèn)題，但是由于軟骨層阻礙了導(dǎo)板與骨質(zhì)貼合，仍然存在定位漂移，而加入導(dǎo)航和后期的微調(diào)校正，確保了髖臼定位的準(zhǔn)確性。末次隨訪(fǎng)時(shí)導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組MSTS功能評(píng)分為(22.5±2.7)分，比導(dǎo)板組的(21.3±3.9)分略高，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是前者更接近于生理性重建，可能會(huì)獲得更好的功能。末次隨訪(fǎng)時(shí)兩者的無(wú)病生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表明，無(wú)論是導(dǎo)板組還是導(dǎo)板聯(lián)合導(dǎo)航組都能獲得較好的無(wú)瘤邊界，保證了腫瘤切除的安全性。

綜上所述，盡管3D打印髖臼導(dǎo)板用于骨盆原發(fā)惡性腫瘤的切除后髖臼重建定位有較好的臨床效果，但由于諸多因素易造成髖臼定位的漂移，聯(lián)合導(dǎo)航進(jìn)行微調(diào)既避免了單純使用導(dǎo)航的費(fèi)時(shí)和繁瑣，又避免了因單獨(dú)使用導(dǎo)板漂移而造成的誤差，術(shù)后評(píng)估顯示髖臼位置良好，患肢功能恢復(fù)好，臨床療效明顯，該方法預(yù)期有良好的應(yīng)用前景。