廖仕川，王一*，蔚浩，戴國(guó)鋼，杜萬(wàn)里，張繼芳，陳君蓉，李旭雪

(1.四川省骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛二科，四川 成都 610041；2.四川省骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 成都 610041)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)為臨床常見(jiàn)疾病，研究顯示其發(fā)病率逐年上升，在中國(guó)的發(fā)病率約為7.62%[1]，且發(fā)病人群日趨年輕化[2]。但是其病因目前尚未明確，相關(guān)研究指出，椎間盤組織穩(wěn)定性減弱并出現(xiàn)椎間隙變窄或椎間隙周圍關(guān)節(jié)松弛等系列性退行性病變，也是機(jī)體出現(xiàn)腰椎間盤突出癥的主要病因[3]。研究發(fā)現(xiàn)，脊柱穩(wěn)定性是影響腰椎間盤突出的重要因素[4]。關(guān)節(jié)松弛可發(fā)生在單個(gè)關(guān)節(jié)或全身各關(guān)節(jié)，多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛癥(general joint laxity，GJL)又名關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)綜合征，于1967年由Kirk等[5]最早報(bào)道，可能會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)性關(guān)節(jié)痛及骨關(guān)節(jié)炎[6]。西方人種約有10%、其他人種有25%存在關(guān)節(jié)松弛[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率與多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛的評(píng)分呈正相關(guān)[8-9]，因此多發(fā)關(guān)節(jié)松弛可能是腰椎間盤突出的潛在病因。

本研究將對(duì)比分析多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛與脊柱穩(wěn)定性及腰椎間盤突出的相關(guān)性，以及合并多發(fā)關(guān)節(jié)松弛與脊柱影像學(xué)參數(shù)的相關(guān)性，為臨床進(jìn)一步精準(zhǔn)診療提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 觀察組：(1)腰痛或臀部痛，并向下肢放射；(2)腰部生理弧度改變，病變部位椎旁有壓痛及下肢竄麻痛，腰部活動(dòng)受限；(3)下肢受累神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)過(guò)敏或減退，肌張力下降，病程長(zhǎng)者肌肉萎縮。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，足母趾背伸肌力減弱，肌腱反射或跟腱反射減弱或消失。病理反射不能引出；(4)影像學(xué)檢查提示椎間盤突出；(5)年齡≤44歲(世界衛(wèi)生組織將44歲劃定為青年與中年的分界)。對(duì)照組：健康志愿者，年齡≤44歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腰椎滑脫、腰椎退行性側(cè)彎、發(fā)育性椎管狹窄、感染、骨折、骨質(zhì)疏松、腰椎手術(shù)史及過(guò)度肥胖者，幽閉恐懼癥者；(2)意識(shí)不清，合并精神障礙等疾患，不能配合檢查及治療的患者；(3)合并有癌癥、心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；(4)妊娠或哺乳期婦女。

1.3 一般資料 本研究納入2019年12月至2020年11月于我院就診的60例腰椎間盤突出癥患者為觀察組，并招募60例健康志愿者為對(duì)照組。觀察組性別、年齡、吸煙史與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查，已獲患者及健康志愿者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.4 評(píng)估方法

1.4.1 Beighton評(píng)分 使用關(guān)節(jié)量角器對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行測(cè)量，按照Beighton評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估(見(jiàn)表2)。將腰椎間盤突出的患者按照Beighton評(píng)分是否≥4分分為多發(fā)關(guān)節(jié)松弛組及非多發(fā)關(guān)節(jié)松弛組。

表2 Beighton評(píng)分內(nèi)容

1.4.2 影像學(xué)評(píng)估 所有納入的患者均拍攝標(biāo)準(zhǔn)站立側(cè)位及前屈后伸側(cè)位X線片，使用Dupuis的測(cè)量技術(shù)[10]，通過(guò)沿著上部和下部椎體的后皮質(zhì)繪制線“U”和“L”來(lái)測(cè)量前移或后移的距離，矢狀面水平位移為兩者之差。沿著上椎椎體的下終板繪制第3條線“I”，并且通過(guò)線“I”和“U”的交叉點(diǎn)平行于“L”繪制第4線“R”，平移被定義為平行線“L”和“R”之間的垂直距離，通過(guò)繪制垂直線到后體線(“U”和“L”)來(lái)測(cè)量矢狀面角位移，若角度的頂點(diǎn)在椎體后面，則角度為正；如果在前面，則角度為負(fù)，矢狀面過(guò)伸和過(guò)屈位角度之差則為角位移(見(jiàn)圖1)。在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位上測(cè)量如下參數(shù)：雙側(cè)股骨頭中心的連線為髖軸，髖軸中點(diǎn)與骶骨上終板中點(diǎn)的連線和骶骨平臺(tái)垂線所成的角即為骨盆入射角(pelvic incidence，PI)；髖軸中點(diǎn)與骶骨平臺(tái)中點(diǎn)的連線和鉛垂線間所成的角即為骨盆傾斜度(pelvic tilt，PT)；骶骨平臺(tái)與水平線所成的角度骶骨傾斜角(sacral slope，SS)；L1椎椎體上緣至S1椎體上緣即為腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)，見(jiàn)圖2。所有測(cè)量均于PictureArchiving and Communication Systems上進(jìn)行，由1位骨科醫(yī)師測(cè)量3次，取3次的平均值。

圖1 Duipuis測(cè)量技術(shù)[10]

圖2 腰椎矢狀面參數(shù)測(cè)量[11]

2 結(jié) 果

由表1可知觀察組身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)較高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組多發(fā)關(guān)節(jié)松弛發(fā)病率35.00%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的15.00%(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，高BMI、多發(fā)關(guān)節(jié)松弛是發(fā)生椎間盤突出癥的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表3)。

表3 椎間盤突出癥多因素分析

60例患者中21例合并GJL，剩下39例為單純椎間盤突出非GJL患者，兩組患者性別、年齡、吸煙史、BMI、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，GJL組水平位移、角位移及SS較非GJL組大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LL、PT、PI兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表4 GJL組與非GJL組比較

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛和高BMI為發(fā)生LDH的危險(xiǎn)因素，這與Lee等[12]的研究結(jié)果相似，脊柱穩(wěn)定性主要依賴于中柱與后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整，椎體和椎間盤承受80%的應(yīng)力，而后柱承受20%的應(yīng)力。腰椎間盤由于需要承受上肢的重量，椎間盤長(zhǎng)期過(guò)度負(fù)重影響酶的合成及細(xì)胞外基質(zhì)的成分，所以會(huì)加速椎間盤的退變[13]，負(fù)重越大其力矩越大，腰椎活動(dòng)時(shí)椎間盤在矢狀面的壓力負(fù)荷更大，椎間盤-終板-椎體間的扭力及剪切力增大，椎間盤更易損傷[14]。

椎間盤及其相鄰椎體和附著其上的軟組織構(gòu)成脊柱的功能單位，椎體的活動(dòng)性增加可引起下腰痛以及加速對(duì)應(yīng)椎間盤的退變[15]，導(dǎo)致椎體活動(dòng)性增加的疾病包括風(fēng)濕性疾病、Ehlers-Danlos綜合征、Marfan綜合征、成骨不全癥和多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛[16]，其中多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛最為常見(jiàn)，患多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛的患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它與基因相關(guān)，對(duì)關(guān)節(jié)囊和韌帶的影響較大[17-18]。目前已知的3個(gè)經(jīng)典的與基因有關(guān)的疾病有馬方綜合征、成骨不全和Ehlers-Danlos綜合征[19]。有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)松弛癥是Ehlers-Danlos綜合征(Ehlers-Danlos syndrome，EDS)分型的一種(即EDS Ⅶ型)。Mckusick[20]歸納其主要臨床表現(xiàn)為皮膚光滑柔軟、延展性增加，瘢痕形成不良以及易留刮痕，關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)及韌帶組織脆性增加。EDS的臨床表現(xiàn)提示膠原纖維異常。先天性多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥的大部分病例為散發(fā)存在，個(gè)別為常染色體隱性遺傳[17]。有證據(jù)表明EDS Ⅶ型是Ⅰ型前膠原蛋白向膠原蛋白轉(zhuǎn)化出現(xiàn)異常所致。1998年英國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家Beighton根據(jù)臨床表現(xiàn)將Ehlers-Danlos綜合征分為6型[21]。其中就有學(xué)者針對(duì)脊柱側(cè)后凸型進(jìn)行手術(shù)矯形，并在3年的隨訪過(guò)程中，患者臨床效果理想，軀干平衡滿意，未出現(xiàn)畸形進(jìn)展及失代償表現(xiàn)[22]。學(xué)界對(duì)其病因至今了解甚少，可能是由于纖維蛋白基因突變而導(dǎo)致膠原蛋白比例降低或異常膠原產(chǎn)生[23]。常有遺傳傾向，女性的患病率是男性的3倍，且年輕人較老年人發(fā)病率高[24]。多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛曾被認(rèn)為是無(wú)癥狀的，但最近的研究發(fā)現(xiàn)其可能與許多疾病有關(guān)[25]，如急性肩關(guān)節(jié)脫位、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷[26]，也可能與腰椎間盤突出有關(guān)。伴多發(fā)關(guān)節(jié)松弛的腰椎間盤突出患者在行保守治療后疼痛評(píng)分較無(wú)多發(fā)關(guān)節(jié)松弛的患者更高，功能評(píng)分更低，關(guān)節(jié)松弛可能會(huì)增加腰椎間盤突出癥的患病率，而腰椎間盤突出癥的患病率明顯高于沒(méi)有普通關(guān)節(jié)松弛癥且經(jīng)保守治療或手術(shù)的患者[27]。同時(shí)，有學(xué)者推測(cè)，患多發(fā)關(guān)節(jié)松弛的患者在靜止或活動(dòng)時(shí)背部肌肉需承受更多的力量以代償關(guān)節(jié)松弛的負(fù)面影響，因此導(dǎo)致疲勞性背痛[28]。

我們的研究表明，多發(fā)關(guān)節(jié)松弛的患者較非多發(fā)關(guān)節(jié)松弛患者SS較大，而兩者LL及PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PI是恒定的解剖學(xué)參數(shù)，所以不會(huì)受多發(fā)關(guān)節(jié)松弛的影響。關(guān)節(jié)松弛的患者也表現(xiàn)出較大的PT以及LL，但是在統(tǒng)計(jì)學(xué)上與非關(guān)節(jié)松弛患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，伴有關(guān)節(jié)松弛的患者SS較大，與沒(méi)有關(guān)節(jié)松弛的患者相比，未來(lái)峽部裂風(fēng)險(xiǎn)較高。多發(fā)關(guān)節(jié)松弛組的角位移及水平位移較非多發(fā)關(guān)節(jié)松弛組均較大，角位移及水平位移均是反映腰椎穩(wěn)定重要的指標(biāo)[29]，這表示多發(fā)關(guān)節(jié)松弛患者的腰椎穩(wěn)定性可能較差，遠(yuǎn)期可能加速腰椎退行性變。

腰椎間盤突出患者常因腰部及下肢的疼痛而恐懼鍛煉，長(zhǎng)期來(lái)看會(huì)導(dǎo)致椎旁肌群失用性萎縮，椎旁肌群是維持脊柱穩(wěn)定的重要肌群，椎旁肌群的萎縮將使椎間盤、韌帶等組織更易損傷，加劇椎間盤突出的癥狀，適合的康復(fù)訓(xùn)練或椎旁肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)于逆轉(zhuǎn)椎旁肌群萎縮，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制能力有一定作用，同時(shí)也可緩解多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛所致的關(guān)節(jié)失穩(wěn)，從而減緩椎間盤的退行性變。

本研究因條件所限，樣本量較少，未來(lái)需更大樣本量的研究提供更確切的證據(jù)。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛與腰椎間盤突出癥密切相關(guān)，可能是其致病因素之一，臨床診療過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者關(guān)節(jié)松弛的狀況給予充分關(guān)注，選擇適合的治療方式，提升治療效果。