徐天龍 王進

摘要 股骨頭壞死是骨科常見疾病，屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“髀樞痹”范疇，不僅給患者帶來巨大痛苦而且大多患者最終難逃置換股骨頭的厄運，所以尋找一種有效的保守治療方法成為醫(yī)學(xué)界一直面臨的難題。王進教授研究絡(luò)病學(xué)數(shù)年，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為股骨頭壞死的基本病理是基于絡(luò)病進而發(fā)展成骨損，依據(jù)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論和現(xiàn)代絡(luò)病學(xué)原理分析，基于“重絡(luò)以通，血氣調(diào)達，以和陽通絡(luò)”“重以調(diào)心，從心治絡(luò)，以養(yǎng)心通絡(luò)”“五臟一體，并調(diào)六腑，以化骨生髓通絡(luò)”“衷中參西，西學(xué)東用，以科學(xué)綜合應(yīng)用”等4個方面，總結(jié)以養(yǎng)絡(luò)、通絡(luò)、兼調(diào)臟腑、配合現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備及研究來治療股骨頭壞死，綜合闡述從絡(luò)病理論論治股骨頭壞死的機制和具體用藥規(guī)律，為臨床股骨頭壞死的治療提供新的思路和理念。

關(guān)鍵詞 股骨頭壞死;絡(luò)病學(xué);中醫(yī);骨科;通絡(luò);五臟;六腑;軟骨再生

Abstract Femoral head necrosis is a common disease in orthopedics.It belongs to the category of “bone erosion” and “arthralgia” in traditional Chinese medicine（TCM）.It not only brings great pain to the patients，but also most of the patients can′t escape the fate of femoral head replacement.Therefore，finding an effective conservative method to treat femoral head necrosis has become a difficult problem in the medical field.Professor WANG Jin studied collateral disease theory for several years and summed up his many years of clinical experience.He believes that the basic pathology of femoral head necrosis is based on collateral disease and then develops into bone damage.Based on the analysis of classical TCM theories and modern collateral disease principles，4 aspects are summarized.That is，“Pay attention to collaterals to promote blood circulation，harmonizing blood and qi，and harmonizing yang to relieve collaterals”，“Regulating the heart，treating collaterals from the heart，nourishing the heart and dredging collaterals”，“Five zang organs are integrated，and six viscera are regulated to transform bone，so as to generate marrow and dredge collaterals”，“Be faithful to TCM，refer to western medicine，learn from western medicine and use it in the clinical practice，so as to apply it scientifically and comprehensively”.The treatment of femoral head necrosis was summarized by nourishing collaterals，clearing collaterals，regulating viscera and combining with current medical examination equipment and research.Based on the mechanism of collateral disease theory in the treatment of femoral head necrosis and specific medication rules，it provides new ideas and concepts for the clinical treatment of femoral head necrosis.

Keywords Femoral head Necrosis; Collaterals disease theory; Traditional Chinese medicine; Osteopathic; Dredging collatera; Five zang organs; Six viscera; Cartilage regeneration

中圖分類號：R274.9文獻標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.021

股骨頭壞死是各種因素引起股骨頭內(nèi)微血管內(nèi)皮細胞損傷從而影響股骨頭內(nèi)血供而致骨壞死的一種疾病，晚期不僅表現(xiàn)骨細胞壞死而且會出現(xiàn)骨塌陷等一系列骨質(zhì)破壞的病理癥狀。按分型可分為兩大類型，即非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性;按分期可分4期，一期主要是軟骨下發(fā)生溶解;二期主要是股骨頭骨質(zhì)自我修復(fù);三期股骨頭內(nèi)部的骨組織發(fā)生塌陷;末期很容易出現(xiàn)股骨頭與髖臼發(fā)生脫位。所以股骨頭壞死發(fā)展到中晚期時，一般認為除了手術(shù)沒有其他更好的方法。很多患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)殘留疼痛感，甚至有些患者需要多次手術(shù)翻新治療，這給患者造成較高的經(jīng)濟負擔(dān)的同時也帶來了精神痛苦[1]。中醫(yī)根據(jù)股骨頭壞死發(fā)病的病因病機把股骨頭壞死分為肝腎虧損型、濕熱內(nèi)盛型、氣滯血阻型、痰瘀阻滯型、脾腎陽衰型、寒凝痹阻型等證型。早期應(yīng)用活血通絡(luò)法可明顯減少股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)，降低影像學(xué)表現(xiàn)的發(fā)展速度[2]。

絡(luò)病學(xué)雖然真正走到成熟的時間非常短，但其發(fā)展源遠流長。絡(luò)病學(xué)說萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，相對地完善于清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》，近代才趨于完善。經(jīng)過幾個朝代的發(fā)展才形成如今比較完整的絡(luò)病學(xué)體系，成為現(xiàn)在中醫(yī)界的一個非常重要的組成部分，給中醫(yī)學(xué)增添了新的能量，拓展了對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理解和認識?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曾有關(guān)于“氣在經(jīng)，血在絡(luò)”之說，后世醫(yī)家通過總結(jié)經(jīng)驗認為，很多疑難雜癥都是久病入絡(luò)，重病多從絡(luò)治。骨病之中外傷、久勞、久虛耗血等都能發(fā)展成絡(luò)瘀、絡(luò)虛、絡(luò)損，從而逐漸發(fā)展成骨損，骨損是股骨頭壞死的基本病理過程[3]。所以僅從中醫(yī)分型方面考慮治療是很受限的，因為現(xiàn)實中股骨頭壞死發(fā)病病機不是單一的，也不是以單一證型出現(xiàn)，常雜合而致。所以王教授運用絡(luò)病學(xué)，總結(jié)以養(yǎng)絡(luò)、通絡(luò)、兼調(diào)臟腑、配合現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備及研究的思想，在治療股骨頭壞死中發(fā)揮了積極作用。

1 王進教授絡(luò)病學(xué)理論在股骨頭壞死中的防治理念

1.1 重絡(luò)以通，氣血調(diào)達，以和陽通絡(luò) 絡(luò)脈結(jié)構(gòu)在人體中占有比較重要的地位，《素問·脈要精微論》載曰：“夫脈，血之府也，小而為絡(luò)，大而為經(jīng)?！苯j(luò)脈又是氣血循行之通道，向人體各組織器官運送氣血營養(yǎng)是其主要功能，其在人體中存在的具體形態(tài)是氣絡(luò)和血絡(luò)，以網(wǎng)狀形態(tài)空間三維分布于人體表里內(nèi)外，是運輸經(jīng)氣的“經(jīng)”逐漸細分，而絡(luò)體又逐漸變細變窄的分支，經(jīng)氣呈現(xiàn)出以“充”“熏”“散”“煦”“澤”的狀態(tài)在絡(luò)脈中彌散性運行。陽絡(luò)晝行于六經(jīng)之皮部，陰絡(luò)夜行于臟腑之膜原，與乾坤四季相感應(yīng)，氣疾而血緩、氣血相偕而行，其通暢程度決定了經(jīng)氣在“經(jīng)脈”中呈循環(huán)流動運行的狀態(tài)，首尾相連、多方向傳導(dǎo)，以此發(fā)揮絡(luò)氣的溫煦、充養(yǎng)、防護、傳導(dǎo)之信息，以達到調(diào)節(jié)其他臟腑或自我調(diào)節(jié)等功效?！鹅`樞》記載：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！闭Ｑ涸诿}絡(luò)中輸布滲灌于周身，發(fā)揮濡養(yǎng)作用，如果絡(luò)脈出現(xiàn)病變，可以直接影響人體各組織器官的血液供應(yīng)，若凝滯不行則形成病理產(chǎn)物，產(chǎn)物輕則為痰為飲，重則為瘀，總之其病理本質(zhì)為“不通”。即所謂祛得一分邪瘀，便多一分生機，所以瘀者萬病之源，不可不通[4]?！熬貌∪虢j(luò)”一詞最早出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通”，從而造成經(jīng)脈的不通，久病入絡(luò)為瘀的癥狀多表現(xiàn)為晝輕夜重。早期仲景于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曾記載“五臟真元通暢，人即和安”，被稱為用通絡(luò)方法治療絡(luò)病的創(chuàng)始人。傅山曾云“久疾不用化瘀而活血，何祛久深堅固之頑疾，通年久閉塞之痰瘀”。清朝葉天士又明確提到“初病在氣，久病則入絡(luò)”。后來王清任總結(jié)歸納為“久病入絡(luò)則為瘀血”，進而發(fā)展形成通絡(luò)調(diào)氣而治絡(luò)這一學(xué)說，補充并完善此學(xué)說內(nèi)容。絡(luò)脈是全身氣血運行的重要路徑，所以治療絡(luò)病的主要任務(wù)就是確保絡(luò)脈中氣血的通暢，從而使臟器和氣血正常運行。

紅細胞變形性是指紅細胞在血管尤其是毛細血管運行中，受到各種不規(guī)則的外力、剪切力的擠壓從而使紅細胞自身形態(tài)發(fā)生改變的能力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，形狀改變的紅細胞與“久病入絡(luò)和久痛入絡(luò)”產(chǎn)生瘀血的病理過程存在某種關(guān)系;在血管內(nèi)紅細胞具有較強的變形性，“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“痰瘀入絡(luò)”等瘀阻癥狀可以減弱紅細胞在微血管內(nèi)的變形能力，因此紅細胞在通過比較狹窄的管腔時很容易受堵，從而發(fā)生微循環(huán)障礙，血液流動不暢而造成血細胞在血管內(nèi)凝聚，從而發(fā)生疼痛甚至骨壞死;這也是“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“痰瘀入絡(luò)”等的主要病理過程[5]。變形的紅細胞是直接影響紅細胞的聚集及毛細血管內(nèi)空間容積大小和保持微循環(huán)處于良好狀態(tài)的主要原因。因此紅細胞變形能力減弱可導(dǎo)致血液流動性減小，微循環(huán)流動作用也減小，因此容易形成瘀血，從而能導(dǎo)致血黏度也隨之增大。

1.2 重以調(diào)心，從心治絡(luò)，以養(yǎng)心通絡(luò) 心為五臟之大主，屬火，且為陽中之陽臟，《素問·痿論》載“心主血脈，血府者為脈也，血氣之通道也”;《靈樞·決氣》亦云“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”，也就是心脈相連。心氣充，則血脈充盈，脈道通利，血液才能在脈中通暢運行。血運暢通的重要條件是心、血、脈三者的功能處于正常狀態(tài)，血的產(chǎn)生和運動要靠心臟的調(diào)控和推動，從而將營養(yǎng)物質(zhì)輸送于全身各個形體官竅和臟腑組織?！吨貜V補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》載“肝藏血，心行之”，《血證論》道“火者，心之所主”，就是表示心臟的生理功能特點，可以把精微物質(zhì)化生為血液以濡養(yǎng)周身[6]，即中醫(yī)學(xué)認為的水谷精微是脾胃運化為血的主要物質(zhì)，最后再經(jīng)過心的赤化而成血液;而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認為造血干細胞為血液生成的主要細胞組織，造血干細胞來源于紅骨髓，能自我代謝生成而且具有高強度的分化生長和再生潛能，也是生成其他各種類型血細胞的原始細胞，可以依靠血流移動到外周的血液循環(huán)之中，以便生成紅細胞向全身輸送營養(yǎng)物質(zhì)。心臟類似一個天然血液泵，通過血管把血液和營養(yǎng)輸往全身各個組織器官與細胞單元。《靈樞》記載：“津液和調(diào)，變化而赤為血。血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈?！敝赋鲋薪咕?，經(jīng)由心-經(jīng)脈-絡(luò)脈-孫脈-絡(luò)脈-經(jīng)脈-心的運動循環(huán)模式，形成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血液循環(huán)相對完整的血液循環(huán)途徑。所以中醫(yī)所說的“奉心而化赤”，也可能是心對血液在全身運行推動方面系統(tǒng)的描述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所載“諸血者，皆屬于心”“諸脈者，皆屬于心”，即心氣足，脈絡(luò)通，血液暢達于髀樞之筋則筋柔，暢達于骨則骨生，以此來促進股骨頭的軟骨再生和周圍血液的微循環(huán)。

1.3 五臟一體，并調(diào)六腑，以化骨生髓通絡(luò)

1.3.1 腎為生髓之源（髓不養(yǎng)則骨不生） 腎能藏精，精能化髓，髓能養(yǎng)骨，但腎精的生成必須得到脾運化的水谷精微的充養(yǎng)，才能源源不斷地充盛不衰。腎藏精，為“先天之本”，肝腎精血同源，腎精肝血互化;肝藏血，為血海;此外，心與腎，肺與腎，以及心肝脾肺之間也會相互影響?！澳I中陽氣衰減則心陽不振，絡(luò)脈失去溫養(yǎng)，驅(qū)動無力因而痹阻不通，導(dǎo)致髀樞脈絡(luò)痹阻[7]。腎中精氣減少，因而使其他臟腑供養(yǎng)功能減弱，經(jīng)絡(luò)氣虛、絡(luò)脈失養(yǎng)，因此生髓的源泉出于腎[8]。所以中年女子腎精開始逐漸衰退時就會出現(xiàn)絕經(jīng)，此時激素水平降低，容易形成骨質(zhì)疏松造成骨折，因此股骨頭壞死大多發(fā)生于中老年，而年輕患者比較少見。

1.3.2 脾為生痰之源（脾堵則濕滯） 酒食不節(jié)，脾胃內(nèi)傷，脾運化精華的功能減弱，因而精濁不化，內(nèi)生痰疾，濁痰阻內(nèi)，氣血不下行。所以“飲食進胃、痰濁聚于髖”。濁痰由陽氣虛損而化生，所以化痰治療不能僅從脾論治，腎陽的溫化、肝氣的疏泄、肺的升降等也發(fā)揮了很重要的作用。因此很多聚集于體內(nèi)的濁痰，在血脈中均可形成瘀血。濁痰有黏滯、澀稠、沉積的特性，并隨著肺氣之宣降循行于血脈之中，環(huán)流周身，痹阻股骨頭周圍的絡(luò)脈，發(fā)為股骨頭缺血性壞死，這或許是對長期飲酒導(dǎo)致股骨頭壞死的中醫(yī)理論解釋。

1.3.3 肝為宗筋之源（肝臟失養(yǎng)則筋枯） 肝氣郁結(jié)影響的主要是臟腑的氣機，氣機不暢，疏泄失控，氣郁則血阻，可導(dǎo)股骨頭血脈瘀滯;又因為肝腎同源，腎陰虛易導(dǎo)致肝陰虛而陽亢，陰營耗損，筋骨不容，絡(luò)脈失養(yǎng)，也可致股骨頭缺血性壞死。所以脈絡(luò)的不通和不榮均能導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。

1.3.4 肺為生氣之源（氣不行則血滯） 氣之根肺也，宣上為呼，降下為吸，連于心臟，注于百脈，輔心行血，保證血液的正常流動而不瘀積于絡(luò)脈。然而脾虛化氣不足，易導(dǎo)致肺氣虛損，升降失宣，若肺氣虛則無力升降。肝的氣機舒暢失職亦可導(dǎo)致氣血流動的不暢，氣損則血阻，血阻則致瘀，瘀而痹阻隨發(fā)髀樞痹即股骨頭壞死。

1.3.5 心為統(tǒng)絡(luò)之源（脈阻則絡(luò)亦不通） 心主血主脈，血氣的正常運行靠心氣的動力推動亦依靠心氣的充足、血液的充盛和脈道的完整與通暢;肺主氣而朝百脈以行心之脈絡(luò);肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機而藏血，以營養(yǎng)心臟的脈絡(luò);脾運化的水谷精華靠心臟的赤化而化為血液以營養(yǎng)全身。腎主水而上輸于心，心火下炎而交于腎水，心腎相交則骨堅[9]，反之《素問·痿論》曰“腎為水之臟也”，水反不勝火，則骨萎髓虧，故髖不勝重而發(fā)為髖痹，即股骨頭壞死。氣血的生成與運動，其實是在心、肝、脾、肺、腎五臟共同作用下完成的。其中心是血液在絡(luò)脈中運行的最初動力，所以君主之官者，心也，故股骨頭壞死的治療要從心治絡(luò)脈兼以調(diào)理五臟來完成。

因為人體是一個統(tǒng)一的有機體，整體觀與辨證論治又是中醫(yī)學(xué)治病的兩大基本特點，所以各臟腑器官組織通過經(jīng)絡(luò)相互溝通、相互連接，不僅表現(xiàn)在生理上，而且在病理上也互相關(guān)聯(lián)。因此雖腎主骨、藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨;精足則髓充，以此來促進骨骼的生成、發(fā)育、恢復(fù)的過程，然而股骨頭壞死的治療僅單純從補腎一方面入手定不可取。因為中醫(yī)學(xué)的“證”是一個動態(tài)演變的過程，臨床表現(xiàn)往往錯綜復(fù)雜且多變化，所以治療時絕非單用一方一藥可收效，在辨證時當(dāng)運用“五臟一體觀”的思維[10]，著眼全局，三因制宜，謹守病機，各司其屬，隨證治之，方可取得滿意的療效，充分體現(xiàn)出中醫(yī)藥治病求本的特點及全方位、多靶點、多臟腑的治療優(yōu)勢。

1.4 衷中參西，西學(xué)東用，以科學(xué)綜合應(yīng)用

所謂“衷中”也就是守住中醫(yī)的底線，以中醫(yī)為本，堅持中醫(yī)特色。所謂“參西”就是中西醫(yī)匯通學(xué)習(xí)，一要參考西醫(yī)的病名以便掌握骨骼壞死的生理病理發(fā)展規(guī)律。二要參考西方科技發(fā)展形成的各種檢查器材如DR、MRI、CT等以便更準確地判斷股骨頭壞死的分期分型和壞死程度，這樣可以更好地指導(dǎo)臨床用藥和治療。例如臨床診斷股骨頭壞死時常依據(jù)CT檢查對股骨頭壞死進行臨床分型[11]，MRI在確診股骨頭壞死上更加靈敏，而且MRI可以確診很多早期沒有臨床癥狀的股骨頭壞死，股骨頭壞死僅從中醫(yī)上診斷，很難做到早發(fā)現(xiàn)、早診療。股骨頭壞死早期，很多患者沒有任何癥狀，借助MRI不僅可以確診股骨頭壞死，而且還可以鑒別軟骨母細胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等嚴重病癥，以防誤診。三是參考西醫(yī)病名以掌握股骨頭壞死的發(fā)展規(guī)律。股骨頭壞死分為4期，從軟骨、骨皮質(zhì)、骨髓、壞死程度和影像學(xué)特征等方面是逐漸加重的過程，每一期都有各自的特點。四是參考股骨頭壞死發(fā)展的生理病理，認為“入絡(luò)”是入血分，屬“毛細血管”發(fā)生病變，發(fā)現(xiàn)絡(luò)脈得到疏導(dǎo)后，就能夠產(chǎn)生顯著的活血化瘀、舒筋通絡(luò)的效果，從而起到保護血管內(nèi)皮細胞、調(diào)節(jié)脂質(zhì)、抗凝、擴張血管等作用。

“絡(luò)以通為用”的作用機制體現(xiàn)在系統(tǒng)激活和作為氣體自由基分子的一氧化氮（NO）上。一氧化氮合成酶（eNOS）在體內(nèi)血管內(nèi)皮細胞中不斷生成NO，是NO的產(chǎn)生的重要來源之一[12]。此外底物L(fēng)-精氨酸經(jīng)eNOS催化形成，體內(nèi)通過內(nèi)皮eNOS實現(xiàn)合成，釋放出的NO在維持血管和血液生理功能和相互作用上較為明顯。血流變與股骨頭壞死的發(fā)生也有著密切的關(guān)系，可能是通過改變血液流變學(xué)，提高骨密度，進而發(fā)揮促進股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用[13]，從而實現(xiàn)血管通暢，緩解股骨頭壞死的癥狀。此外還發(fā)現(xiàn)eNOS基因外顯子7的G894T變異可能通過NO/cGMP途徑影響核因子κB信號通路的功能，使人體內(nèi)的eNOS酶活性下降、產(chǎn)生NO的水平減少，減低了骨組織小血管的生長和供血;同時使成骨細胞再生和成骨的功能下降，有可能是產(chǎn)生缺血性股骨頭壞死的原因之一[14]。所以參考西醫(yī)病名，可以更好地認識股骨頭壞死的發(fā)展規(guī)律和特點。參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的MRI、CT、DR等不僅可以幫助我們提前發(fā)現(xiàn)、診斷股骨頭壞死，而且還可以幫助我們鑒別股骨頭壞死，防止誤診。參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展以及生理病理，使我們深入了解股骨頭壞死發(fā)病的規(guī)律和過程，以此來綜合指導(dǎo)、全面考慮，為股骨頭壞死提供安全且有效的治療思路。

2 典型案例

患者，鄧某，女，24歲，于2005年在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院，診斷為雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，并于1年后做了股骨頭壞死支架手術(shù)。術(shù)后X線片見圖1。術(shù)后雙下肢脹痛不能久站、久坐，癥狀并沒有完全改善。初診時患者以術(shù)后雙髖關(guān)節(jié)疼痛伴下肢脹痛近1年余為主訴，求診于王進教授。當(dāng)時患者在家中只能臥床，出門時必須借助輪椅，而且每逢陰天下雨時病情加重且伴心煩失眠，每逢生理期，月經(jīng)推遲。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃薄且不潤滑，舌下顯示一派瘀像，脈象細數(shù)伴無力，心率110次/min，心律較規(guī)律。由于患者患病時間長，病邪侵入血絡(luò)，痹阻于股骨頭周圍，已致不榮則痛，久則骨損的地步，目前也稍微影響到心脾肺腎的功能，所以治療中不僅要通絡(luò)，而且要通心陽，補腎壯骨，健脾益氣。所以予以中醫(yī)診斷：骨蝕，西醫(yī)診斷：股骨頭壞死2期。辨證：痰凝絡(luò)阻，治法：養(yǎng)陰益氣，通絡(luò)和陽。隨后予以黃芪60 g、川牛膝15 g、地黃15 g、當(dāng)歸30 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花3 g、忍冬藤20 g、陳皮15 g、枳殼15 g、土茯苓10 g、木香10 g、木瓜10 g、桂枝5 g、三棱10 g、知母20 g、金毛狗脊15 g、黃柏5 g、赤芍10 g、威靈仙10 g、墨旱蓮20 g、女貞子10 g、川草烏各3 g、焦山楂30 g、焦麥芽30 g、焦神曲30 g等服用，初診時，連續(xù)服藥9貼，服藥期間病情逐漸好轉(zhuǎn)，半個月后可以較長時間站立，并且可以久坐打牌，患者甚是歡喜。半個月后二診：心率已經(jīng)穩(wěn)定到100次/min，手掌心有汗出，此為肝腎陰虛，內(nèi)熱逼迫津液外出，所以在原方基礎(chǔ)上僅加鱉甲15 g、龜甲15 g、鹿角膠18 g、補骨脂20 g，共9劑，以滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)陰清熱。半月后三診時，癥狀進一步緩解，能夠扔去拐杖自行行走20 m左右;由于患者對目前癥狀治療比較滿意，所以保持原方再服10劑，濃縮藥汁熬成膏方每天服用。一年后四診時，患者已經(jīng)能步行甚至小跑，能做仰臥起坐運動，僅感無力、容易疲勞，但已經(jīng)無疼痛感，月經(jīng)周期正常但顏色暗且量少，微惡風(fēng)寒，心率94次/min，舌質(zhì)微紅、舌苔薄白、脈細數(shù)。此為絡(luò)脈不夠通順，血虛不足化陽，陰虛不能制熱，所以在原方基礎(chǔ)又加蟲類藥物僵蠶10 g以化痰散結(jié)通絡(luò)，水牛角10 g養(yǎng)陰清熱，以助陰血再生，每3～5天服用1劑，又堅持服藥6個月。第五診，患者獨自一人乘長途汽車來武漢市復(fù)診，此時癥狀身體發(fā)熱，心胸稍熱伴口干燥，月經(jīng)周期正常，近3個月內(nèi)心率保持在86～90次/min，舌尖紅、舌苔薄黃乏潤、脈細數(shù)。此時患者主要以陰虛內(nèi)熱、營陰不足為主，所以主要治療原則為養(yǎng)陰通絡(luò)，和陽益氣，處方地黃20 g、水牛角10 g、赤芍藥15 g、當(dāng)歸30 g、生黃芪30 g、桂枝5 g、知母15 g、川牛膝15 g、枸杞子15 g、墨旱蓮15 g、女貞子12 g、鹿角膠10 g、丹參15 g、連翹10 g、川芎15 g、生曬參12 g。每5～7天1劑以善后。此后患者癥狀一直良好。

患者堅持服藥治療一年半左右，期間癥狀逐漸減輕，最后能一個人坐長途汽車來武漢就診，后期又以犀角地黃湯配合生曬參以涼血補氣善后，病情一直保持良好。

3 討論

3.1 案例討論 從患者術(shù)后X線片顯示，當(dāng)時采用的是同種異體骨支撐架，此手術(shù)當(dāng)時并沒有改變骨間隙狹窄和關(guān)節(jié)面欠光滑的情況，也是導(dǎo)致行動不便、依然臥床的直接原因，屬于典型的股骨頭壞死。同種異體骨支撐架治療俗稱姑息手術(shù)，如核心減壓、血管植入術(shù)、骨支架游離腓骨移植及各種皮質(zhì)骨植入等微創(chuàng)治療[15]，這種僅靠植骨相互擠壓穩(wěn)定，具有防止股骨頭壞死塌陷程度的效果，但效果有限，并不能令患者滿意，因為移植骨范圍的接觸區(qū)仍然是有微小縫隙的，所以僅能減緩疾病的發(fā)展進程，延長股骨頭使用壽命[16]。而股骨頭壞死區(qū)承受力學(xué)性能逐漸減弱和股骨頭壞死區(qū)力學(xué)集中才是骨壞死加重和發(fā)生塌陷的主要因素[17]。所以該支架手術(shù)并不一定能改善患者的股骨頭壞死程度，因為這種治療并不是徹底根治股骨頭壞死的方法，只是理論上能緩解患者癥狀，減輕患者痛苦和提高者生命質(zhì)量，三、四期很多患者難以擺脫置換人工關(guān)節(jié)的厄運[18-19]。而且通常這種手術(shù)治療因其疼痛大、花費大、恢復(fù)時間長、受限性大、長期效果較差等原因而不被患者接受[20-21]。因此采用有效保髖的方法防止股骨頭壞死的發(fā)生和發(fā)展，促進股骨頭壞死區(qū)新骨的再生，在中醫(yī)治療股骨頭壞死方面能發(fā)揮積極的作用。

首診時王教授重用黃芪60 g為君以補脾肺氣;用桂枝為臣補心陽通心絡(luò);共用川草烏溫通下焦腎絡(luò);用知母、黃柏、鱉甲、龜甲防止心腎之火過亢，以達到補而不滯、疏而不損的效果;川牛膝、木瓜共用以通絡(luò)舒筋;土茯苓、忍冬藤通絡(luò)兼清余熱;佐陳皮、枳殼、木香以調(diào)脾、降肺、疏肝，使其正常升降以通全身之氣機，行全身之氣血;再以桃紅四物配三棱、莪術(shù)，調(diào)肝補血、活血化瘀、通絡(luò)和陽，焦三仙以護后天之脾胃，以此方為主，藥味較少，劑量較輕，逐漸適度增加藥味數(shù)和藥量，以達到補通互用的效果;后期又以犀角地黃湯加生曬參等益氣善后[22-23]。

3.2 展望討論 骨頭壞死是骨科臨床常見的一種疾病，也是骨科面臨的一個難題，其主要由股骨頭血供中斷或受損，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙。由于軟骨內(nèi)缺少血管供血、神經(jīng)調(diào)控，所以一般都認為軟骨是不可再生的[24]。其治療方法雖多，但療效均不甚滿意，往往進一步發(fā)展至塌陷或已存在的塌陷進一步加重，最終不得不行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。不過近來也有證明軟骨還是存在再生的潛能[25]，認為軟骨組織在各種作用力損傷的情況下，軟骨組織細胞會增殖且轉(zhuǎn)移到受損地方，損傷部位會被刺激生成IL-1α、IL-6等誘導(dǎo)趨化因子，這些誘導(dǎo)趨化因子會促進軟骨細胞組織的激活，已經(jīng)活化的軟骨細胞，能誘導(dǎo)生成血管通透因子、軟骨蛋白聚糖抗體（ADAMTS5）、MMP-13等因子，促進軟骨及軟骨下各種組織的生成，以實現(xiàn)軟骨的各種功能。實驗室中，還證明HIF-1α（缺氧誘導(dǎo)因子）可以通過直接調(diào)控多種骨細胞組織、軟骨下血管、糖酵解等多種途徑，對骨組織的生長和重塑過程進行誘導(dǎo)，最終對骨股骨頭壞死的病理過程給予干預(yù)，只是臨床應(yīng)用效果還要進一步研究提高[26-27]。在成骨分化的過程中miRNA發(fā)揮了重要的作用，miR-27a具有正調(diào)節(jié)MSCs的成骨分化潛能，可以明顯增強血清堿性磷酸酶活性和鈣沉積量，它在生物體內(nèi)、體外都能表現(xiàn)出強大的成骨分化能力，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子及轉(zhuǎn)錄激活子1（STAT1）——含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶3（Caspase3）信號通路在創(chuàng)傷性股骨頭壞死中的作用機制，能為后期臨床治療創(chuàng)傷性股骨頭壞死提供指導(dǎo);創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)生與STAT1-Caspase3信號通路有關(guān)，該通路可通過促進骨細胞凋亡誘導(dǎo)創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)生和發(fā)展，不過它需要通過更多的研究數(shù)據(jù)來確定STAT1-Caspase3信號通路中的重要靶點[28]。這一結(jié)論和實驗數(shù)據(jù)推翻了以往軟骨不能再生的觀點，值得思考。王教授治療該股骨頭壞死的成功案例提示我們，中藥在正確理論指導(dǎo)下能夠激發(fā)人體內(nèi)的miR-27a成骨分化生成機制和阻斷STAT1-Caspase3信號通路來提高股骨頭壞死區(qū)域的骨質(zhì)生成以減小患者骨壞死的程度和范圍。

MRI對早期股骨頭壞死診斷非常靈敏，臨床上很多早期無癥狀的股骨頭無菌性壞死都可以通過MRI確診，再通過CT進行股骨頭壞死分期[29]。應(yīng)用中藥不僅可以在萌芽狀態(tài)下把疾病消滅，而且在股骨頭壞死三、四期，也就是軟骨和骨質(zhì)明顯破壞期，給予有效的中藥治療，能最終實現(xiàn)股骨頭壞死早期保髖，而避免更換髖關(guān)節(jié)的厄運，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)、精神創(chuàng)傷，也能減少國家醫(yī)保資源的浪費。所以從絡(luò)病學(xué)論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查和研究結(jié)合的思路，或許能收到非常有效的臨床效果。

參考文獻

[1]李謙.股骨頭壞死90例治療效果回顧性分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（8）：410-411.

[2]陳星.中醫(yī)辨證分型治療股骨頭壞死[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2013，19（13）：340-342.

[3]劉光輝，張會永，張哲，等.脈病的內(nèi)涵與外延[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（5）：1018-1020.

[4]王宗殿，武剛.不通病機探析[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，19（2）：5-7.

[5]毛秉豫.紅細胞變形性與久病入絡(luò)為瘀關(guān)系探要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20（5）：688-690.

[6]徐楊，王全年.“心主血脈”理論淺析和臨床意義研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管?。ㄟB續(xù)型電子期刊），2017，5（32）：171-172.

[7]武占成，趙晶，朱秀惠，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的骨病變從絡(luò)病論治[J].中國組織工程研究，2020，24（5）：760-765.

[8]王世偉，高旸，劉文波，等.腎主骨與骨質(zhì)疏松癥[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（8）：76-78.

[9]楊介忠.心腎相交理論防治股骨頭缺血性壞死的實驗研究[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[10]王麗萍，王春林.從五臟一體觀探討雙心疾病的中醫(yī)辨證思路[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，41（3）：198-200.

[11]鄒先超，張洪.股骨頭缺血性壞死的CT診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（5）：735-736.

[12]Forstermann U，Sessa WC.Nitric oxide synthases：regulation and function[J].Eur Heart J，2012，33（7）：829-837，837a-837d.DOI：10.1093/eurheartj/ehr304.

[13]王星，陳伯亮.聯(lián)合應(yīng)用補骨脂湯劑與股骨頭壞死治療儀對股骨頭壞死患者血液流變學(xué)、髖關(guān)節(jié)功能和骨密度的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2018，3（22）：128-129，140.

[14]鄭力文，王萬春，毛新展，等.eNOS基因G894T變異對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一氧化氮能力的影響及其意義[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（5）：677-681，687.

[15]Keizer SB，Kock NB，Dijkstra PD，et al.Treatment of avascular necrosis of the hip by a non-vascularised cortical graft[J].J Bone Joint Surg Br，2006，88（4）：460-466.

[16]Gonzalez Della Valle A，Bates J，Di Carlo E，et al.Failure of free vascularized fibular graft for osteonecrosis of the femoral head：a histopathologic study of 6 cases[J].J Arthroplasty，2005，20（3）：331-336.

[17]Brown TD，Pedersen DR，Baker KJ，et al.Mechanical consequences of core drilling and bone-grafting on osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am1993，75（9）：1358-1367.

[18]王銳英，李乾，傅德皓，等.人股骨頭大孔徑髓芯減壓后支撐架植入生物力學(xué)分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17（22）：1718-1721.

[19]梅榮成，楊述華，楊操，等.鈦合金支撐架結(jié)合自體骨和DBM治療股骨頭壞死[J].中國矯形外科雜志，2006，16（7）：509-511.

[20]魏景梅，孫永強，張淑霞.髓芯減壓加支撐術(shù)治療成人股骨頭缺血性壞死[J].中醫(yī)正骨，2007，22（10）：36.

[21]梅榮成，楊述華，楊操，等.同種異體骨支撐架微創(chuàng)治療股骨頭壞死的臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，10（2）：168-170.

[22]王進，張翀，邱少波.從藏象理論論股骨頭缺血性壞死之防治[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，9（11）：35-37.

[23]王進，邱少波，張翀.從心論治股骨頭缺血性壞死（附案例分析）[J].中醫(yī)藥信息，2008，（5）：34-36.

[24]Huey DJ，Hu JC，Athanasiou KA.Unlike bone，cartilage regeneration remains elusive[J].Science.2012，338（6109）：917-921.

[25]WONG VW，GURTNER GC，LONGAKER MT.Wound healing：a paradigm for regeneration[J].Mayo Clin Proc.2013，88（9）：1022-1031.

[26]AGARWAL S，LODER S，BROWNLEY C，et al.Inhibition of Hif1alpha prevents both trauma-induced and genetic heterotopic ossification[J].Proc Natl Acad Sci USA，2016，113（3）：E338-347.

[27]LIN L，SHEN Q，XUE T，et al.Heterotopic ossification induced by Achilles tenotomy via endochondral bone formation：expression of bone and cartilage related genes[J].Bone，2010，46（2）：425-431.

[28]張根生，劉瑞宇，黨曉謙，等.miR-27a過表達的血管內(nèi)皮細胞來源外泌體改善股骨頭壞死實驗研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2021，35（3）：356-365.

[29]劉廣輝.磁共振在股骨頭缺血壞死中醫(yī)藥治療前后對比觀察研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2019，33（9）：19-21.

（2021-03-11收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）