南曉娟，張琳剛，任 軍，魯冬青，南曉勇，張俊燕，張 卉

運(yùn)城市中心醫(yī)院1.麻醉科；2.急診科；3.耳鼻咽喉頭頸外科；4.超聲科5.醫(yī)學(xué)影像科，山西 運(yùn)城 044000

乳腺癌是臨床上一種常見(jiàn)的女性惡性腫瘤[1]。目前，臨床上多采用手術(shù)治療為主，具有較好的療效，手術(shù)可盡可能地清除病灶，減輕腫瘤負(fù)荷。但是，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉可引起一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過(guò)度興奮，刺激機(jī)體異常分泌多種細(xì)胞因子，從而影響術(shù)后恢復(fù)及機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)[2]。所以，有效地降低乳腺癌患者術(shù)中疼痛度，保持麻醉效果，并維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤為重要。右美托咪定具有較強(qiáng)的特異性，可降低交感神經(jīng)活性，具有較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[3]。依托咪酯作為咪唑類(lèi)衍生物，具有起效快、作用時(shí)間短、可平穩(wěn)迅速恢復(fù)等特點(diǎn)[4]。本研究旨在探討依托咪酯聯(lián)合右美托咪定用于乳腺癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年12月運(yùn)城市中心醫(yī)院收治的乳腺癌患者90例為研究對(duì)象。所有患者均行乳腺癌根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理性檢查確診為乳腺癌，預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月，卡氏功能狀態(tài)量表(Karnofsky performance status，KPS)評(píng)分>60分；TNM分期為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過(guò)化療、放療；合并其他惡性腫瘤或乳腺癌復(fù)發(fā)；長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療；哺乳或妊娠期女性；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)法將患者隨機(jī)分為右美托咪定組、依托咪酯組及聯(lián)合組，每組各30例。右美托咪定組，年齡37～71歲，平均(54.77±7.53)歲；體質(zhì)量46～80 kg，平均(62.65±5.45)kg；TNM分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期13例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例。依托咪酯組，年齡37～71歲，平均(54.63±7.46)歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均(62.74±5.50)kg；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期11例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)15例。聯(lián)合組，年齡37～71歲，平均(54.65±7.47)歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均(62.75±5.51)kg；TNM分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期13例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)13例。各組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)禁食、禁飲6 h，入室后創(chuàng)建靜脈通道，靜脈滴注林格液8～10 ml/(kg·h)，接通靜脈麻醉泵，在術(shù)前20 min靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液(廠家：山東新華制藥股份有限公司，規(guī)格：1 ml∶5 mg，批號(hào)：20170514)5.00～10.00 mg，肌肉注射硫酸阿托品注射液(廠家：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg，批號(hào)：201670615)0.50 mg。麻醉誘導(dǎo)：常規(guī)給氧去氮5 min，羅庫(kù)溴銨注射液(廠家：華北制藥股份有限公司，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20103495)0.60 mg/kg。右美托咪定組在此基礎(chǔ)上靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶200 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090248)1.0 μg/kg；依托咪酯組靜脈滴注依托咪酯乳狀注射液(廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 ml∶20 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020511)0.15～0.30 mg/kg；聯(lián)合組靜脈滴注依托咪酯聯(lián)合右美托咪定，劑量同前兩組；待肌肉松弛后放置喉罩，控制呼吸。右美托咪定組持續(xù)輸注0.2～0.4μg/(kg·h)；依托咪酯組持續(xù)輸注依托咪酯乳狀注射液10.0～15.0 μg/(kg·min)進(jìn)行維持麻醉；聯(lián)合組給予依托咪酯聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行維持麻醉，劑量同前兩組。在手術(shù)結(jié)束前15 min停止注入麻醉維持藥物，在患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸、睜眼后可拔除氧氣管。

1.3 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛效果：比較各組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，其中，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，評(píng)分越高代表疼痛度越高。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較各組患者麻醉前、插管前及拔管時(shí)的舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)水平變化。血清炎性因子水平：比較各組患者麻醉前、術(shù)后3 d的血清白細(xì)胞介素-2(interleukin 2，IL-2)、白細(xì)胞介素-10(interleukin 10，IL-10)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha ，TNF-α)水平變化。Ramsay評(píng)分[5]：術(shù)后12 h、24 h、48 h，采用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)各組患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，包括清醒、煩躁、淺睡眠、嗜睡等6個(gè)等級(jí)，評(píng)分為1～6分，評(píng)分越高代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)越好。舒適度評(píng)分[6]：術(shù)后12 h、24 h、48 h，采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)評(píng)價(jià)患者的舒適度，該量表包含心理(10項(xiàng))、生理(5項(xiàng))、文化(6項(xiàng))及環(huán)境(7項(xiàng))4方面，總分為100分，評(píng)分越高代表舒適度越高。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較 聯(lián)合組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分明顯低于依托咪酯組及右美托咪定組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 麻醉前，3組患者的DBP、SBP、HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。插管前及拔管時(shí)，聯(lián)合組患者的DBP、SBP、HR水平明顯優(yōu)于依托咪酯組和右美托咪定組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者麻醉前、插管前及拔管時(shí)DBP、SBP、HR水平比較

2.3 血清炎性因子水平比較 麻醉前，3組患者血清IL-2、TNF-α和IL-10水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，聯(lián)合組的血清IL-2、TNF-α水平顯著低于依托咪酯組和右美托咪定組，血清IL-10水平顯著高于依托咪酯組和右美托咪定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者血清IL-2、TNF-α和IL-10水平比較

2.4 術(shù)后Ramsay評(píng)分及GCQ評(píng)分比較 術(shù)后12 h、24 h、48 h，聯(lián)合組的Ramsay評(píng)分和GCQ評(píng)分均顯著高于依托咪酯組和右美托咪定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分和GCQ評(píng)分比較評(píng)分/分)

3 討論

目前，在臨床上主要通過(guò)乳腺癌根治術(shù)治療乳腺癌，以內(nèi)分泌治療、放療及化療等為輔助治療手段，通過(guò)手術(shù)切除乳腺瘤、癌變組織等達(dá)到徹底根除的目的[7-8]。但乳腺癌根治術(shù)對(duì)患者心理和身體的創(chuàng)傷較大，并且在手術(shù)過(guò)程中易出現(xiàn)情志焦慮、身體劇烈疼痛等情況，從而引起患者在術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)較大，使手術(shù)麻醉難度和風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。手術(shù)過(guò)程中，患者需進(jìn)行全身麻醉，要用到麻醉機(jī)和呼吸機(jī)，伴隨著氣管的插管和拔管，易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、嗆咳反應(yīng)、術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等圍術(shù)期不良反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，引起HR過(guò)快、血壓上升等情況。所以，有效降低患者術(shù)中疼痛度、保持麻醉效果，對(duì)于乳腺癌患者在圍術(shù)期保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有重要的臨床意義[10]。右美托咪定屬于α2-受體激動(dòng)劑類(lèi)麻醉藥物，不僅能起到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少麻醉藥用量和抗交感的作用，還能發(fā)揮神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用[11-12]。依托咪酯具有起效快、作用時(shí)間短、可平穩(wěn)迅速恢復(fù)等特點(diǎn)，對(duì)循環(huán)功能影響較小，且具有一定的皮質(zhì)抑制作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分明顯低于依托咪酯組和右美托咪定組(P<0.05)，提示依托咪酯聯(lián)合右美托咪定用于乳腺癌根治術(shù)具有較好的鎮(zhèn)痛效果。插管前及拔管時(shí)，聯(lián)合組患者的DBP、SBP、HR水平明顯優(yōu)于依托咪酯組和右美托咪定組(P<0.05)，提示依托咪酯聯(lián)合右美托咪定用于乳腺癌根治術(shù)可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，可能是依托咪酯聯(lián)合右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜作用，從而減輕患者的心態(tài)焦慮和劇痛，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[14]。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉可引起一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體IL-2、TNF-α和IL-10等細(xì)胞因子異常分泌，通過(guò)監(jiān)測(cè)其水平可判定術(shù)后預(yù)后情況[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，聯(lián)合組血清IL-2、TNF-α水平顯著低于依托咪酯組和右美托咪定組，IL-10水平顯著高于依托咪酯組和右美托咪定組(P<0.05)，提示依托咪酯聯(lián)合右美托咪定可改善乳腺癌根治術(shù)后機(jī)體的炎癥反應(yīng)。術(shù)后12 h、24 h、48 h聯(lián)合組Ramsay評(píng)分和GCQ評(píng)分顯著高于依托咪酯組和右美托咪定組(P<0.05)，提示依托咪酯聯(lián)合右美托咪定用于乳腺癌根治術(shù)可增加患者舒適度，具有較好的鎮(zhèn)靜作用。

綜上所述，采用依托咪酯聯(lián)合右美托咪定用于乳腺癌根治術(shù)具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。