王 麗，劉 暢，申 新，關(guān) 正，宋大為，王春姝，王 瑞

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710061

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)瓣膜置換術(shù)是目前臨床中廣泛應(yīng)用的重要手術(shù)方式，但其可能會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成心肌缺血再灌注損傷；尤其對(duì)老年人等高?；颊叨?，采用CPB下瓣膜置換術(shù)治療，可能導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭、心律失?；蛐呐K復(fù)跳困難等情況[1]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是臨床中廣泛應(yīng)用的高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗氧化的作用，可有效減輕患者心肌缺血再灌注損傷，降低其術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率[2]。丙泊酚(propofol，PRO)是臨床中廣泛應(yīng)用的強(qiáng)效、快速的全身麻醉劑，具有持續(xù)時(shí)間短、起效快、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，并可有效降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[3-4]。但關(guān)于DEX與PRO對(duì)CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者影響的研究鮮有報(bào)道。本研究旨在探討DEX聯(lián)合PRO對(duì)CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦缺血再灌注損傷及炎癥反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年9月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80例行CPB下心臟瓣膜置換術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《現(xiàn)代麻醉學(xué)》[5]中關(guān)于CPB心血管手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)；(2)紐約心功能分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)；(3)肝腎功能正常；(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全；(2)過往有心腦梗死或腦血管病史；(3)術(shù)前使用免疫抑制劑及糖尿病激素藥物治療；(4)非首次手術(shù)治療；(5)臨床資料或治療隨訪資料缺失。按照隨機(jī)信封法將患者分為DEX聯(lián)合PRO組與PRO組，每組各40例。DEX聯(lián)合PRO組中，男性23例，女性17例；年齡36～54歲，平均年齡(43.84±5.49)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20.22～26.59 kg/m2，平均BMI(23.12±0.84)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American statistical association，ASA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)14例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)16例。PRO組中，男性24例，女性16例；年齡33～55歲，平均年齡(44.38±4.95)歲；BMI 20.11～26.64 kg/m2，平均BMI(23.09±0.92)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)16例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)15例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均在進(jìn)入手術(shù)室后采用常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，然后，靜脈注射2.00 mg咪達(dá)唑侖、0.20 mg/kg依托咪酯、0.60 μg/kg舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，再靜脈注射1.00 mg/kg羅庫(kù)溴銨。氣管插管后，DEX聯(lián)合PRO組在恒速泵注5.00 mg/(kg·h)PRO的基礎(chǔ)上加用0.40 μg/(kg·h)的DEX干預(yù)；PRO組以恒速泵注5.00 mg/(kg·h)PRO干預(yù)，達(dá)深度麻醉后，以4.00～6.00 mg/(kg·h)PRO、0.50～0.15 mg/(kg·h)維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉維持。維持患者腦電雙頻指數(shù)40～60。采用淺低溫30℃對(duì)患者進(jìn)行CPB，維持灌注量在2.0～2.4 L/(m2·min)，保持活化凝血時(shí)間>480 s，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、紅細(xì)胞比容25%～30%，心臟復(fù)跳后輔助循環(huán)約為主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的30%，維持患者肛溫>35℃且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在患者電解質(zhì)及酸堿平衡等指標(biāo)穩(wěn)定后平穩(wěn)停機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、開放主動(dòng)脈后15 min(T1)、CPB結(jié)束時(shí)(T2)、術(shù)后4 h(T3)、術(shù)后16 h(T4)、術(shù)后36 h(T5)、術(shù)后72 h(T6)的心率(heart rate，HR)、MAP變化情況。比較兩組患者心臟復(fù)跳時(shí)間、心房顫動(dòng)發(fā)生率及心臟自動(dòng)復(fù)跳情況。在T1及T6時(shí)采集患者靜脈血，離心收集血清，然后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)并比較患者的腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、MAP水平比較 T0及T6時(shí)，兩組患者的HR及MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3、T4、T5時(shí)，DEX聯(lián)合PRO組患者的HR及MAP均明顯高于PRO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者HR水平比較次/min)

2.2 兩組患者心臟復(fù)跳時(shí)間、心房顫動(dòng)發(fā)生率及心臟自動(dòng)復(fù)跳情況比較 DEX聯(lián)合PRO組患者的心臟復(fù)跳時(shí)間以及心房顫動(dòng)發(fā)生率均明顯低于PRO組，心臟自動(dòng)復(fù)跳率明顯高于PRO組患者，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者M(jìn)AP水平比較

表3 兩組患者心臟復(fù)跳時(shí)間、心房顫動(dòng)發(fā)生率及心臟自動(dòng)復(fù)跳情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者血中炎性因子水平比較 T1時(shí)兩組患者血中TNF-α及IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T6時(shí)兩組患者血中TNF-α、IL-6水平均顯著低于T1時(shí)，且DEX聯(lián)合PRO組的TNF-α、IL-6水平明顯低于PRO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血中炎性因子水平比較

3 討論

缺血性心臟病是一種臨床上常見的心腦血管疾病，近年來，其發(fā)病率逐年升高。目前，臨床上主要采用支架植入、藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)等再灌注手段進(jìn)行干預(yù)治療，這些再灌注方式能夠有效地恢復(fù)缺血心肌組織血供，是臨床上治療心肌缺血和心肌梗死的主要策略之一[6]。有研究報(bào)道，采用再灌注療法能夠讓受損心肌細(xì)胞恢復(fù)，然而，再灌注治療方案干預(yù)的同時(shí)可能伴隨出現(xiàn)再灌注損傷等并發(fā)癥[7]。心肌缺血再灌注損傷是目前臨床中最為常見的心臟缺血性疾病之一。大量研究報(bào)道，再灌注損傷導(dǎo)致的心肌受損面積可能達(dá)最終心肌梗死面積的50%左右[8-9]。

CPB心臟手術(shù)在應(yīng)用過程中可能擾亂患者體內(nèi)正常的生理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體心肌再灌注或炎癥反應(yīng)等一系列反應(yīng)的出現(xiàn)[10]。有研究報(bào)道，CPB屬于非生理過程，手術(shù)過程中可能由于血液動(dòng)力學(xué)的改變，造成炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)出現(xiàn)[11-12]。此外，隨著患者血液中炎性因子水平的上升，導(dǎo)致體內(nèi)多種集落刺激因子、黏附分子、白細(xì)胞激素、脂多糖、TNF-α等發(fā)生異常改變，各指標(biāo)間相互影響，引起細(xì)胞及組織器官受損，最終加重患者病情[13]。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4、T5時(shí)，DEX聯(lián)合PRO組患者的HR及MAP均明顯高于PRO組(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，DEX聯(lián)合PRO組患者心臟復(fù)跳時(shí)間及心房顫動(dòng)發(fā)生率均明顯低于PRO組，心臟自動(dòng)復(fù)跳率明顯高于PRO組(P<0.05)；且術(shù)后72 h時(shí)，DEX聯(lián)合PRO組患者血中TNF-α、IL-6水平明顯低于PRO組(P<0.05)。DEX屬于高選擇性α2受體激動(dòng)劑[14-15]，其除了具有麻醉鎮(zhèn)痛的作用外，還具有一定的心臟保護(hù)作用，其機(jī)制可能是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中去甲腎上腺素神經(jīng)元活性和交感神經(jīng)的活動(dòng)，降低HR和腦部氧耗，延長(zhǎng)患者腦再灌注時(shí)間，達(dá)到改善腦區(qū)氧供平衡的目的[16]。此外，采用DEX對(duì)行CPB下瓣膜置換術(shù)治療患者過程中，可以刺激下游信號(hào)通路引起級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)腦缺氧再灌注，降低患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)。

綜上所述，DEX聯(lián)合PRO能更有效地改善CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦缺血再灌注損傷，并降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)。