江 濤，汪平娟，王義橋，劉 玉，俞學(xué)鋒，梁向南

安徽省第二人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230001

老年腹腔鏡手術(shù)患者由于腦代謝力下降、神經(jīng)系統(tǒng)退化、高腹壓等原因，術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生率較高[1]。右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑，有鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)等作用，輔助麻醉可使患者獲益。有研究表明，右美托咪定可有效地抑制交感活性及抗炎，減輕手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，但其對(duì)降低POCD的影響研究較少[2]。NOD樣受體蛋白3(NOD-like receptor protein 3，NLRP3)/胱冬肽酶-1(Caspase-1)信號(hào)通路的過(guò)度激活會(huì)使嗜中性粒細(xì)胞大量聚集，廣泛參與機(jī)體免疫、應(yīng)激及炎癥反應(yīng)[3-4]。NLRP3/Caspase-1通路對(duì)腦神經(jīng)有調(diào)控作用，這可能是右美托咪定影響POCD的途徑之一[5]。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)POCD及NLRP3、Caspase-1表達(dá)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省第二人民醫(yī)院自2018年6月至2021年4月收治的124例擬行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(3)意識(shí)清醒，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)分>26分；(4)無(wú)酗酒史、神經(jīng)系統(tǒng)病史；(5)無(wú)精神病史或精神類藥物服用史；(6)對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴心、腦、肺等臟器功能障礙者；(2)伴肝腎功能異常者；(3)伴竇性心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯及暈動(dòng)癥者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組各62例。A組中，男性23例，女性39例；年齡65～82歲，平均年齡(69.98±2.20)歲；體質(zhì)量指數(shù)22～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.63±1.85)kg/m2。B組中，男性26例，女性36例；年齡65～82歲，平均年齡(69.67±2.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)22～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.51±1.74)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度等。B組于誘導(dǎo)前用生理鹽水稀釋右美托咪定0.5 μg/kg至20 ml后，10 min內(nèi)靜脈泵注，然后以0.2 μg/(kg·h)靜脈滴注至術(shù)畢。A組給予等容量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，穩(wěn)定后插管，連麻醉機(jī)。麻醉維持：丙泊酚4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，間斷靜脈滴注阿曲庫(kù)銨。

1.3 觀察指標(biāo) 采用MoCA評(píng)分評(píng)估認(rèn)知功能，總分30分，評(píng)分≥26分為正常。以術(shù)后有2項(xiàng)或以上分值下降≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差判定為POCD。采集患者空腹外周靜脈血5 ml，分2管。1管離心(2 500 r/min，15 min)后留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-18水平。另1管分離外周血單個(gè)核細(xì)胞，加Trizol試劑、提取總RNA。取1 μg進(jìn)行cDNA合成?；驍U(kuò)增引物序列：(1)NLRP3，上游引物序列：5′-CTCTGCTCAGCACCACGAG-3′，下游引物序列：5′-CTCCACATGCCGAGGATGG-3′。(2)Caspase-1，上游引物序列：5′-CCTGCCGTGGTGATAATGTT-3′，下游引物序列：5′-TCCACATCACAGGAACAGGC-3′。內(nèi)參照基因GAPDH：上游引物序列：5′-GCACTGCCAAGGCTGAGAAT-3′，下游引物序列：5′-GACACCGGTGGATTCCATGATA-3′。實(shí)時(shí)熒光定量PCR反應(yīng)檢測(cè)光密度值反映NLRP3 mRNA、Caspase-1 mRNA表達(dá)，以GAPDH為內(nèi)參，結(jié)果用2-△△Ct表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者POCD發(fā)生率比較 B組術(shù)后1、3、7 d的POCD發(fā)生率均低于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者POCD發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者血清IL-1β、IL-18水平比較 兩組患者術(shù)后1、3、7 d的IL-1β、IL-18水平均高于術(shù)前1 d，但B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清IL-1β、IL-18水平比較

2.3 兩組患者NLRP3 mRNA、Caspase-1 mRNA表達(dá)水平比較 兩組患者術(shù)后1、3、7 d的NLRP3 mRNA、Caspase-1 mRNA表達(dá)均高于術(shù)前1 d，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NLRP3 mRNA、Caspase-1 mRNA表達(dá)水平比較

3 討論

老年人身體各項(xiàng)機(jī)能退化，加之手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物等的影響，腹腔鏡手術(shù)對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)功能及神經(jīng)系統(tǒng)代謝的損傷更高，因此，術(shù)后認(rèn)知功能受損更嚴(yán)重[6]。有研究報(bào)道，老年手術(shù)患者POCD發(fā)生率是年輕手術(shù)患者的2倍[7]。吸入麻醉藥會(huì)促使細(xì)胞毒性和β淀粉樣蛋白聚集，而β淀粉樣蛋白在阿爾茨海默病發(fā)病中發(fā)揮重要作用[8]。

右美托咪定是常用的麻醉輔助藥物，具有鎮(zhèn)靜、抗氧化等作用。本研究中，B組術(shù)后1、3、7 d的POCD發(fā)生率低于A組，考慮與右美托咪定對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制有關(guān)；兩組患者術(shù)后1、3、7 d的IL-1β、IL-18水平均低于術(shù)前，且B組低于A組。IL-1β、IL-18是單核-吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的促炎因子，會(huì)刺激中性粒細(xì)胞分泌趨化因子及黏附因子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)放大[9]。右美托咪定可降低交感神經(jīng)興奮性，抑制腎上腺素能釋放，減少神經(jīng)系統(tǒng)小膠質(zhì)細(xì)胞炎癥介質(zhì)的分泌，使活性氧、神經(jīng)毒素?fù)p傷神經(jīng)元的趨化作用受到抑制，且可通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)谷氨酸的攝取發(fā)揮神經(jīng)元保護(hù)作用，從而降低術(shù)后POCD[10-11]。

NLRP3是由多種蛋白質(zhì)組成的復(fù)合體，含有凋亡相關(guān)微粒蛋白、Caspase-1等，參與機(jī)體免疫。Caspase-1被證實(shí)參與調(diào)控蛋白酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及細(xì)胞凋亡等生理過(guò)程[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，NLRP3在小膠質(zhì)細(xì)胞的神經(jīng)炎癥中發(fā)揮重要作用，以NLRP3/Caspase-1為主要調(diào)控通路[13-14]。NLRP3受刺激后可活化Caspase-1并經(jīng)NLRP3/ Caspase-1通路誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞分泌IL-1β、IL-18等，形成神經(jīng)毒性損害神經(jīng)元。B組術(shù)后1、3、7 d的PBMCs中NLRP3 mRNA及Caspase-1 mRNA表達(dá)低于A組，提示右美托咪定可下調(diào)NLRP3 mRNA及Caspase-1 mRNA表達(dá)，對(duì)NLRP3/Caspase-1通路有抑制作用，考慮與右美托咪定對(duì)小膠質(zhì)細(xì)胞炎癥反應(yīng)的抑制作用有關(guān)[15]。

綜上所述，右美托咪定可通過(guò)下調(diào)PBMCs的NLRP3 mRNA、Caspase-1 mRNA表達(dá)來(lái)抑制NLRP3/Caspase-1通路，降低血清IL-1β、IL-18水平，降低老年腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。