吉日木圖雅，韓東梅

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610000；2.浙江省中醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310018)

婦科腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、切口美觀、康復(fù)期短等優(yōu)點，已逐漸取代開腹手術(shù)，并用于卵巢良性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等婦科疾病的治療[1-2]。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后患者疼痛較輕，更有利于術(shù)后疼痛管理，促進(jìn)患者快速康復(fù)[3]。目前，臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要為靜脈鎮(zhèn)痛，尤其地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛顯示了良好效果，臨床應(yīng)用廣泛[4-5]。此外，近年有研究[6-7]顯示，腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹壁傳入神經(jīng)周圍注入局麻藥可實現(xiàn)良好的腹部鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后麻醉用藥量，降低不良反應(yīng)。本研究旨在探討婦科腹腔鏡手術(shù)中腹橫肌平面阻滯(TAPB)聯(lián)合地佐辛對患者蘇醒質(zhì)量和應(yīng)激指標(biāo)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年6月于電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院80例接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者為研究對象，依據(jù)鎮(zhèn)痛治療方式不同分為對照組和觀察組，每組各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者擬于我院行子宮切除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)等婦科腹腔鏡手術(shù)，疾病診斷均參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]；(2)年齡≥18歲；(3)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級；(4)術(shù)前血常規(guī)等檢查正常；(5)對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病或存在呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等系統(tǒng)性疾病；(2)有腹部手術(shù)史；(3)存在嚴(yán)重全身性感染、傳染性疾??；(4)有藥物濫用史；(5)存在全麻禁忌癥；(6)術(shù)前2周應(yīng)用止痛藥物；(7)有精神疾病史或認(rèn)知異常。

1.2 方法

對照組給予術(shù)后單純地佐辛鎮(zhèn)痛治療，觀察組給予麻醉誘導(dǎo)前TAPB+術(shù)后地佐辛鎮(zhèn)痛治療。對照組患者在全麻下行手術(shù)，全身麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.4 μg/kg、順-阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.2 mg/kg；麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，靜注丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.05～0.20 μg·kg-1·h-1及間斷靜注順-阿曲庫銨，維持麻醉深度，常規(guī)手術(shù)，手術(shù)縫皮結(jié)束即停止應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼；術(shù)后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)用1.00 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg雷莫司瓊(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司)+10.00 mg地佐辛(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)配置至100 mL，2 mL/h，自控15 min。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)前于超聲引導(dǎo)下行TAPB再手術(shù)，TAPB：患者仰臥，消毒其腹壁，將耦合劑均勻涂在便攜式超聲儀高頻探頭上，套無菌手套，移動探頭，顯示屏中辨別出腹內(nèi)、外斜肌及腹橫肌結(jié)構(gòu)最清楚部位，超聲引導(dǎo)下局麻針進(jìn)針至腹橫肌平面，回抽無血、無氣體后于雙側(cè)分別注入0.25%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司)20 mL。TAPB后行麻醉誘導(dǎo)常規(guī)手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、手術(shù)操作及術(shù)后鎮(zhèn)痛均同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中麻醉藥物用藥量和蘇醒指標(biāo)：包括術(shù)中麻醉藥用量及術(shù)后蘇醒、拔管、恢復(fù)室滯留的時間；(2)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后4、6、12、24 h Ramesy鎮(zhèn)靜評分[9]及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。Ramesy鎮(zhèn)靜評分：不安靜、煩躁計1分；安靜、合作計2分；嗜睡，能聽從指揮計3分；睡眠狀態(tài)、可喚醒計4分；呼喚反應(yīng)遲鈍計5分；深睡狀態(tài)、呼喚不醒計6分；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度；(3)應(yīng)激指標(biāo)：入室后5 min及術(shù)后12 h均采集患者血液5 mL，免疫比濁法(試劑盒購自北京利德曼生物技術(shù)公司)檢測患者C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)，操作按試劑盒說明書進(jìn)行； CHEMALIN 600全自動化學(xué)發(fā)光分析儀(北京科美生物技術(shù)有限公司)檢測皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平，操作按儀器說明書進(jìn)行；ELISA法(試劑盒購自上海生工公司)檢測去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平，操作按試劑盒說明書進(jìn)行；(4)不良反應(yīng)發(fā)生率：術(shù)后24 h出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用藥量和蘇醒指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量小于對照組(P<0.05)，術(shù)后蘇醒、拔管、恢復(fù)室滯留的時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用藥量和蘇醒指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者術(shù)后各時間點鎮(zhèn)靜評分和術(shù)后4 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后6、12、24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及總次數(shù)少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后12 h，患者CRP、Cor、NE水平較入室后5 min升高(P<0.05)，但觀察組術(shù)后12 h低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后，對照組患者出現(xiàn)惡心5例，嘔吐3例，頭暈3例，嗜睡2例，不良反應(yīng)率為32.50%；觀察組出現(xiàn)惡心，皮膚瘙癢各2例，嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.588，P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、康復(fù)期短的優(yōu)勢明顯，但患者術(shù)后仍存在疼痛，由此引起的血流動力學(xué)大幅波動、免疫力降低及其他不良反應(yīng)仍是影響患者快速康復(fù)的重要因素[10]。研究[11]顯示，腹腔鏡手術(shù)患者中約79.2%會出現(xiàn)術(shù)后切口疼痛，約47.5%出現(xiàn)肩部疼痛，約18.1%出現(xiàn)季肋部疼痛，且相較于男性，女性對疼痛更敏感，反應(yīng)更強，疼痛刺激影響更大。因此，針對婦科腹腔鏡患者進(jìn)行理想的術(shù)后疼痛管理尤為重要[12-13]。婦科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目標(biāo)是在安全的前提下給予患者持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，并減少不良反應(yīng)，使鎮(zhèn)痛獲得患者滿意[14]。

地佐辛是部分激動和部分拮抗μ受體而完全激動κ受體的阿片類鎮(zhèn)痛藥，對δ受體無活性，其鎮(zhèn)痛作用較強，不產(chǎn)生藥物依賴，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，且在鎮(zhèn)痛、呼吸抑制方面的作用存在封頂效應(yīng)，安全性較高[15]。地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛形式，鎮(zhèn)痛效果可靠，易被患者接受，但僅采用地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)較多，且單一鎮(zhèn)痛方法存在明顯不良反應(yīng)，故臨床提出多模式鎮(zhèn)痛概念。通過應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛途徑在保證鎮(zhèn)痛效果的同時盡可能減少鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，尤其是隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)的區(qū)域阻滯技術(shù)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到推廣應(yīng)用，新型的腹壁鎮(zhèn)痛技術(shù)TAPB能有效緩解下腹部手術(shù)的疼痛，在腹部手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中的效果引起臨床重視。管俊輝等[16]針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用TAPB聯(lián)合地佐辛的多模式鎮(zhèn)痛方案獲得良好鎮(zhèn)痛效果。T7～L1的神經(jīng)前支經(jīng)過腹壁外側(cè)，經(jīng)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面走行至腹壁前側(cè)，TAPB技術(shù)基于這一生理基礎(chǔ)，于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的神經(jīng)筋膜層平面注入局麻藥，可阻斷腹壁痛覺傳導(dǎo)，減輕腹部疼痛，且操作簡單，并發(fā)癥少[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用藥量小于對照組(P<0.05)，蘇醒質(zhì)量的時間短于對照組(P<0.05)，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組(P<0.05)，而鎮(zhèn)靜評分則無明顯差異(P>0.05)，表明針對婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用TAPB聯(lián)合地佐辛的鎮(zhèn)痛方案有利于減少患者術(shù)中用藥，提高患者蘇醒質(zhì)量與鎮(zhèn)痛效果，與李向南等[18]研究結(jié)果相似，可能與該鎮(zhèn)痛模式能夠從不同鎮(zhèn)痛路徑發(fā)揮協(xié)同增效作用提高鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。此外，手術(shù)作為一種強刺激，其造成的創(chuàng)傷、疼痛、感染等均會在術(shù)后使患者機體產(chǎn)生相應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)，使CRP、Cor、NE等應(yīng)激因子異常升高[19]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后CRP、Cor、NE水平均異常升高(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)，表明TAPB聯(lián)合地佐辛用于婦科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛有利于減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，原因可能是TAPBTAPB聯(lián)合地佐辛對機體免疫系統(tǒng)損傷較小，并可抑制手術(shù)操作刺激神經(jīng)沖動經(jīng)脊髓上傳的過程以及交感神經(jīng)活動，從而可在一定程度上能夠控制機體CRP、Cor、NE等應(yīng)激激素水平，減少氧化應(yīng)激損傷。本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示婦科腹腔鏡手術(shù)中，TAPB聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛可減少不良反應(yīng)，原因可能是該鎮(zhèn)痛方案屬于多模式聯(lián)合平衡鎮(zhèn)痛，減少了單一鎮(zhèn)痛藥用量，使不良反應(yīng)減少。

綜上所述，TAPB聯(lián)合地佐辛在婦科腹腔鏡手術(shù)中具有良好鎮(zhèn)痛效果，有利于縮短術(shù)后蘇醒時間，且應(yīng)激反應(yīng)輕，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。