王平，王培培，郭長(zhǎng)春，趙志斌，欒恒飛

(連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222000)

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率較高，致病因素復(fù)雜，可能與飲食、環(huán)境等有關(guān)[1]。目前，治療乳腺癌的方法較多，其中外科手術(shù)是治療的重要措施。乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的常用術(shù)式，能徹底清除病灶，并對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，但手術(shù)創(chuàng)傷大，切口疼痛程度較為劇烈，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。以往改良乳房根治術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛主要采用患者控制的靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，能有效緩解疼痛，但大量阿片類(lèi)藥物容易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)[3]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下麻醉被廣泛用于臨床中，與傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)痛相比，具有定位準(zhǔn)確、起效快等優(yōu)點(diǎn)[4]。超聲引導(dǎo)下鋸肌前平面阻滯(anterior plane block of serratus muscle，SAPB)和豎脊平面阻滯(vertical spinal plane block，ESPB)是兩種新的區(qū)域阻滯技術(shù)，其中SAPB屬于肌筋膜間阻滯，具有操作簡(jiǎn)單靈活等優(yōu)點(diǎn)；ESPB是一種新型軀干區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，主要是通過(guò)局麻藥可直接進(jìn)入胸副間隙[5-6]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下SAPB、ESPB聯(lián)合PCIA在乳腺癌改良根治術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月到2020年12月連云港市第一人民醫(yī)院150例行乳腺癌改良根治術(shù)的患者為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方法不同分為SAPB組、ESPB組和對(duì)照組，每組各50例。SAPB組中，年齡33～67歲，平均(52.53±5.23)歲；TNM分期：I期15例、II期35例。ESPB組中，年齡34～68歲，平均(52.56±5.28)歲；TNM分期：I期16例，II期34例。對(duì)照組中，34～70歲，平均(52.61±5.32)歲；TNM分期：I期19例，II期31例。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合早期乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)有手術(shù)指征；(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重臟器疾病患者；(2)凝血機(jī)制異?；颊?；(3)溝通障礙者；(4)深度昏迷，意識(shí)模糊者；(5)復(fù)發(fā)性乳腺癌；(6)外院行放化療、分子生物治療等特殊治療；(7)不配合治療、放棄治療、轉(zhuǎn)院或隨訪期間失訪者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食監(jiān)測(cè)生命體征，在靜脈全身麻醉下，SAPB組患者超聲引導(dǎo)下行SAPB阻滯麻醉：將針插入第五肋骨與腋中線(xiàn)交點(diǎn)，超聲確定針位后注射0.375%羅哌卡因20 mL；ESPB組行ESPB阻滯麻醉：患者置于正常側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下穿刺T5胸椎棘突旁3 cm，確認(rèn)針頭位置后注入20 mL 0.375%羅哌卡因；對(duì)照組患者不進(jìn)行阻滯麻醉。術(shù)后患者均給予PCIA：舒芬太尼100 μg，鹽酸帕洛諾司瓊0.5 mg ，生理鹽 88 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后2、4、8、12、24及48 h時(shí)靜息與咳嗽時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS評(píng)分)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；(2)丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)及PCIA舒芬太尼用量；(3)術(shù)后康復(fù)情況：包括進(jìn)食時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)后2、4及8 h，三組患者VAS評(píng)分均隨著時(shí)間的推移而升高，且SAPB組及ESPB組低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后12、24及48 h，三組患者VAS評(píng)分均隨著時(shí)間的推移而降低，且SAPB組及ESPB組均低于對(duì)照組(P<0.05)。SAPB組與ESPB組之間比較，除術(shù)后2 h靜息VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P<0.05)，其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者VAS評(píng)分比較分)

續(xù)表1

2.2 三組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

SAPB組、ESPB組及對(duì)照組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分比較分)

2.3 三組患者圍術(shù)期麻醉藥、鎮(zhèn)痛用量及PCIA按壓次數(shù)比較

SAPB組及ESPB組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)及PCIA舒芬太尼用量低于對(duì)照組(P<0.05)；SAPB組與ESPB組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者圍術(shù)期麻醉藥及鎮(zhèn)痛用量比較

2.4 三組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

SAPB組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)于ESPB組(P<0.05)；SAPB組、ESPB組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2.5 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SAPB組、ESPB組皮膚瘙癢、惡心發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌常見(jiàn)術(shù)式之一，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)區(qū)域涉及的神經(jīng)廣泛，易引發(fā)圍術(shù)期強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，疼痛劇烈，其中約24%的患者疼痛接近中度至重度，近一半的患者術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[8]。手術(shù)后的疼痛會(huì)削弱機(jī)體的免疫功能，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，所以有效快速的術(shù)后鎮(zhèn)痛是關(guān)鍵。PCIA是乳腺癌術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式，具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但近年來(lái)有報(bào)道[9]稱(chēng)，PCIA主要是采取阿片類(lèi)藥物實(shí)施鎮(zhèn)痛，會(huì)增加頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

超聲引導(dǎo)下行區(qū)域神經(jīng)阻滯在操作時(shí)能準(zhǔn)確定位，觀察藥物擴(kuò)散情況，避免穿刺造成神經(jīng)損傷[10]。SAPB是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型的神經(jīng)阻滯方法，主要是在前鋸與背闊肌之間的間隙內(nèi)注射局麻藥，可通過(guò)前鋸肌阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，從解剖學(xué)角度來(lái)看，阻滯前鋸肌平面阻滯屬于肌筋膜間阻滯，擴(kuò)散范圍較廣[11-12]。ESPB是將局麻藥借助超聲引導(dǎo)注射到T5橫突上阻滯背側(cè)支和腹側(cè)支神經(jīng)，依靠局部麻醉劑的被動(dòng)擴(kuò)散靶向于平面內(nèi)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、4及術(shù)后8 h時(shí)患者疼痛評(píng)分升高(P<0.05)，且SAPB組、ESPB組低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后12、24及48 h患者VAS評(píng)分降低(P<0.05)，且SAPB組、ESPB組低于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均無(wú)明顯差異，表明SAPB及ESPB聯(lián)合PCIA均有良好的鎮(zhèn)痛作用，與紀(jì)久雨等[15]研究結(jié)論一致，原因可能是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下SAPB的定位精確。阻斷肋間神經(jīng)外側(cè)支，即胸神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)，有效阻斷切口部位疼痛傳導(dǎo)，達(dá)到有效地鎮(zhèn)痛效果；而ESPB是麻藥擴(kuò)散入胸椎旁間隙阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支及交通支，也能迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，SAPB、ESPB組術(shù)中麻醉藥用量、PCIA按壓次數(shù)及PCIA舒芬太尼用量均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示SAPB、ESPB能減少術(shù)中和術(shù)后麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的用量，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。SAPB組、ESPB組胃腸恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示SAPB、ESPB這兩種鎮(zhèn)痛手段都能通過(guò)減輕疼痛，減少?lài)g(shù)期藥物用量，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，原因可能是SAPB是對(duì)前鋸肌周?chē)睦唛g神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，從而產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的作用，減少了術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量；ESPB能清晰觀察穿刺針在肌肉各層的動(dòng)態(tài)進(jìn)針圖像，而豎脊肌平面遠(yuǎn)離脊神經(jīng)軸和胸膜，使損傷最小化，疼痛減輕。同時(shí)，三組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，但SAPB組、ESPB組皮膚瘙癢、惡心發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明SAPB及ESPB聯(lián)合術(shù)后PCIA在乳腺癌改良根治術(shù)中均具有較好的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SAPB、ESPB聯(lián)合術(shù)后PCIA在乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用效果均較好，可有效預(yù)防術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。